HRT in Patients over 70 years old – own experiences

Przed 20 laty hormonalna terapia zastępcza włączana była u kobiet w pierwszych latach po menopauzie z powodu nasilonego zespołu klimakterycznego. Obecnie coraz więcej schorzeń traktowanych jest jako wskazanie do leczenia hormonalnego. Wśród nich najczęściej wymienia się osteoporozę i choroby serca. Często leczenie hormonalne włączane jest profilaktycznie przed menopauzą, z chwilą wystąpienia pierwszych objawów niedoboru hormonów. W Polsce nadal wiele kontrowersji budzi stosowanie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po 70. roku życia.


Cel pracy


1. Analiza wskazań do prowadzenia hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po 70. roku życia.
2. Ocena sposobu prowadzenia oraz tolerancji terapii hormonalnej u kobiet po 70. roku życia.


Materiał i metody


Retrospektywnie oceniono wskazania i przeciwwskazania do prowadzenia terapii hormonalnej, przebieg leczenia i objawy uboczne występujące u pacjentek po 70. roku życia, które znajdowały się pod opieką Poradni Menopauzy Instytutu Ginekologii i Położnictwa AM w Łodzi w 1999 roku. W zakresie zastosowanej terapii analizowano rodzaj leku, dawkę, drogę podania i sposób prowadzenia leczenia.


Wyniki

W analizowanym okresie pod opieką Poradni Menopauzy znajdowało się 618 pacjentek. Kobiety po 70. roku życia stanowiły 6,8% (42 pacjentki). U 35 pacjentek hormonalna terapia zastępcza kontynuowana była od 2–15 lat. Siedem kobiet rozpoczęło leczenie hormonalne po 70. roku życia (tab. I).
U wszystkich kobiet po 70. roku życia stwierdzano obecność objawów i schorzeń stanowiących wskazania do prowadzenia hormonalnej terapii zastępczej (tab. II).

Wskazaniem do rozpoczęcia terapii po 70. roku życia w 5 przypadkach (71,4%) była osteoporoza, w 1 przypadku (14,3%) nasilone objawy wypadowe, w 1 przypadku (14,3%) objawowe zanikowe zapalenie błony śluzowej pochwy. Wskazaniem do kontynuowania leczenia u kobiet po 70. roku życia u 27 pacjentek (77,1%) była osteoporoza, u 12 (34,3%) choroba niedokrwienna serca, u 4 (11,4%) nietrzymanie moczu, u 3 (8,6%) objawy wypadowe, u 2 (5,7%) zmiany zanikowe pochwy, u 2 (5,7%) bóle kostne.

U kobiet, u których stwierdzano względne przeciwwskazania do terapii doustnej (nadciśnienie tętnicze: n=8, 18,4%, kamica pęcherzyka żółciowego n=3, 7,1%) estrogeny podawano drogą przezskórną. U 1 pacjentki (2,4%) przerwano leczenie z powodu zakrzepowego zapalenia żył głębokich kończyny dolnej.

Estrogeny podawano przezskórnie (n=29, 69,0%), doustnie (n=8, 19,0 %) lub dopochwowo (n=4, 9,5%). U 2 pacjentek stosowano równocześnie leki przezskórne i dopochwowe. Droga podania estrogenów uwarunkowana była stanem zdrowia i preferencjami pacjentki. Niskie dawki estrogenów (25 µg 17β-estradiolu przezskórnie, 1 mg walerianianu estradiolu doustnie) zastosowano u 11 pacjentek (29,7%), wyższe u 26 pacjentek (70,3%). Progestageny podawano doustnie. U wszystkich pacjentek po operacji usunięcia macicy (n=7, 16,7%) stosowano ciągłą terapię estrogenową, u pozostałych (n=35, 83,3%) – ciągłą terapię estrogenowo-progestagenową. U 3 kobiet (7,1%) zastosowano tibolon.

Spośród 7 kobiet rozpoczynających terapię po 70. roku życia, u 6 zastosowano estrogeny w dawce 25 µg przezskórnie oraz medroksyprogesteron (2,5 mg/d.), u 1 kobiety zastosowano wyłącznie estriol dopochwowo. U 2 pacjentek po 6 tyg. leczenia zwiększono dawkę estradiolu do 50 µg (dawka medroksyprogesteronu nie uległa zmianie).

W leczeniu zastosowano następujące leki: Estraderm TTS/MX 25 i 50 (Novartis), Systen 50 (Janssen-Cilag), Estroplast 40 (Adamed), Progynova 21 – 1 mg i 21 – 2 mg (Schering AG), Premarin 0,625 (Wyeth-Lederle), Provera 5 mg (Pharmacia & Upjohn), Gesto Micron 5 mg (Adamed), Primolut-Nor 5 mg (Schering AG), Duphaston 10 mg (Solvay), Livial (Organon), Ovestin (Organon), Ortho Gynest D (Janssen-Cilag).
Stosowane leki i dawki przedstawia tab. III.

Wśród pacjentek rozpoczynających leczenie po 70. roku życia 4 skarżyły się na napięcie sutków (dolegliwości ustąpiły po 2 mies.), u 1 po mies. wystąpiło plamienie. W materiale uzyskanym w wyniku próbnego łyżeczkowania nie stwierdzono patologii. Leczenie kontynuowano w niezmienionej dawce. Plamienie z dróg rodnych nie powtórzyło się.

Pacjentki, które kontynuowały leczenie po 70. roku życia nie zgłaszały objawów ubocznych.


Dyskusja


Ciągła terapia estrogenowo-progestagenowa stosowana jest od niedawna. Staje się ona coraz bardziej popularna ze względu na brak miesiączek i dobrą tolerancję. Wśród kobiet w okresie pomenopauzalnym tylko 9,2% akceptuje krwawienia [1]. Wyniki badań wskazują, że występowanie krwawień w trakcie stosowania terapii hormonalnej jest częstą przyczyną przerwania leczenia [2, 4]. Mniejsze znaczenie odgrywa zwiększenie masy ciała, tkliwość sutków, uczucie pełności [4]. Objawy te występują zwykle na początku leczenia.
Hormonalna terapia zastępcza jest skuteczna w zapobieganiu utraty masy kostnej u kobiet w okresie pomenopauzalnym. To zahamowanie trwa tak długo, jak długo stosowane jest leczenie, do 70. roku życia, a i prawdopodobnie dłużej. Gdy leczenie zostaje przerwane, szybkość utraty wapnia z kości wraca do stanu sprzed zastosowania hormonalnej terapii zastępczej [5].
Zwykle zalecany okres stosowania leczenie hormonalnego nie przekracza 10 lat [5]. W Polsce hormonalna terapia zastępcza stała się popularna od kilku lat. Wiele kobiet rozpoczęło leczenie po 60. roku życia i ze względu na pozytywny wpływ na kości i metabolizm lipidów decyduje się na kontynuowanie terapii po 70. roku życia [8, 10]. Nie ma powodu do przerywania HTZ ze względu na wiek, ponieważ nie stanowi on przeciwwskazania do prowadzenia leczenia [11, 12]. Przy istnieniu istotnych wskazań do prowadzenia HTZ i widocznych pozytywnych efektach tego leczenia, kobiety po 70. roku życia w pełni akceptują i dobrze tolerują kurację [3, 7, 9].


Wnioski


1. Najczęstszym wskazaniem do prowadzenia leczenia hormonalnego po 70. roku życia była osteoporoza.
2. Indywidualizacja sposobu prowadzenia hormonalnej terapii zastępczej pozwoliła na uzyskanie dobrej tolerancji leczenia u kobiet po 70. roku życia.


Piśmiennictwo

1. Barentsen R, et al. Women’s opinion on withdrawal bleeding with hormone replacement therapy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993: 203.
2. Christiansen C, Bente JR. 17-beta-estradiol and continuous norethisterone: A unique treatment for established osteoporosis in elderly women. J Cl Endocr Metabol 1990; 71, 4: 836.
3. Davie MWJ, Evans SF, Haddaway MJ. Low dose HRT prevents bone lose at ages up to 75 years. Bone 1994; 15: 730.
4. Doren M, et al. Superior compliance and efficacy of continuous combined oral estrogen-progestogen replacement therapy in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1995; 173, 5: 1446.
5. Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Comm Ltd 1997, 259.
6. Lobo RR. Treatment of the postmenopausal women, Raven Press 1994, 338.
7. Sharp CA, et al. Effects of low- and conventional-dose transcutaneus HRT over 2 years on bone metabolism in younger and older postmenopausal women. Europ J Clin Invest 1996; 26: 763.
8. Stadberg E, Mattsson LA., Uvebrandt M. 17b-Estradiol and norethisterone acetate in low doses as continuous combined hormone replacement therapy. Maturitas 1996; 23: 31-9.
9. Taga M, et al. The efficacy of several doses of oral 17 b-estradiol for the treatment of vasomotor symptoms in Japanese women, Climacteric 1999; vol. 2 Suppl. 1.
10. Yano T, et al. Continuous-combined 17 b-estradiol and norethisterone acetate increase bone mineral density in Japanese women with osteopenia and osteoporosis. Climacteric 1999; vol. 2 Suppl. 1.
11. Whitehead M. The Prescriber’s guide to hormone replacement therapy. The Parthenon Publishing Group, 1998, 8.
12. Whitehead M, Godfree V. Hormone replacement therapy – your questions answered. Churchill Livingstone 1992, 235.


Adres do korespondencji

I Klinika Ginekologii Operacyjnej
i Onkologii Ginekologicznej
Instytut Ginekologii i Położnictwa
Akademii Medycznej w Łodzi
ul. Wileńska 37
94-029 Łódź