Health-related quality of life among patients with rheumatoid arthritis

Wprowadzenie i cel pracy
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest układową, autoimmunologiczną chorobą o podłożu zapalnym i nieznanej etiologii [1]. Proces chorobowy ma zwykle charakter postępujący, prowadzi do destrukcji stawów, zajęcia narządów wewnętrznych, niepełnosprawności, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci. Wśród innych następstw choroby należy wskazać gorsze funkcjonowanie w społeczeństwie, pogorszenie dobrostanu psychicznego oraz obniżenie jakości życia. Dodatkowym elementem są koszty związane z leczeniem pacjentów z RZS oraz następstwa stosowanego leczenia. Z powodu potrzeby kompleksowego podejścia do oceny progresji choroby, zwrócono uwagę na subiektywne odczucia chorego, co przełożyło się na wzrost liczby badań z użyciem odpowiednich instrumentów oceniających jakość życia pacjentów z RZS. Zgodnie z definicją WHO zdrowie to dobrostan nie tylko w wymiarze fizycznym, ale także w wymiarze społecznym i psychicznym. Na jakość życia pacjentów wpływa wiele czynników w sferze społecznej i ekonomicznej, a w przypadku pacjentów z RZS może to być inwalidztwo, ból, zmęczenie i depresja.
W ocenie HRQoL najczęściej stosuje się kwestionariusze samodzielnie wypełniane przez pacjenta. Stosowane kwestionariusze powinny być oceniane pod kątem wartości psychometrycznej badającej rzetelność, wiarygodność oraz zdolność do wychwycenia zmian zachodzących w zakresie ocenianych parametrów w danym przedziale czasu [2].
Wśród kwestionariuszy oceny HRQoL pacjentów z RZS najczęściej stosowane są: AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales) [3], RAQoL (Rheumatoid Arthritis Quality of Life instrument) [4], HAQ (Health Assessment Questionnaire) [5], a także SF-36 (36-item short-form health survey) [6]. W pracy zastosowano ocenę skal HRQoL za pomocą formularza SF-36, a wyniki analiz wartości poszczególnych skal poddano analizie statystycznej.
Celem pracy jest poszukiwanie związku wymiarów jakości życia zależnej od zdrowia dokonywanej za pomocą instrumentu oceny SF-36 z wybranymi parametrami klinicznymi i biochemicznymi chorych na RZS, a ponadto ocena przydatności stosowanego instrumentu badawczego, czyli formularza SF-36, do oceny jakości życia związanej ze zdrowiem w kontekście jego wartości psychometrycznej. Potrzeba oceny jest wymuszona tym, że HRQoL ma charakter subiektywny, a instrument oceny przypisuje HRQoL wartości liczbowe. Stąd wymóg oceny, czy instrument mierzy to, co ma mierzyć, oraz oceny, czy ten pomiar jest trafny. Stosowana standaryzacja otrzymywanych wyników, czyli przedstawienie ich w ramach przyjętej skali, najczęściej 0–1 lub 0–100%, pozwala porównywać wyniki nie tylko w obrębie badanych grup, ale także między różnymi grupami pacjentów.
W pracy dokonano analizy psychometrycznej stosowanego instrumentu oceny z uwzględnieniem takich parametrów, jak wskaźnik rzetelności  Cronbacha, a także oceniono trafność z uwzględnieniem parametrów trafności zbieżnej (convergent validity) oraz trafności dyskryminacyjnej (dyscriminant validity).

Materiał i metody
Dokonano analizy HRQoL 51 pacjentów, w tym 42 kobiet oraz 9 mężczyzn, średnia wieku 62,5 roku (SD ±12,6), maksymalna wartość 86 lat, minimalna 29 lat, mediana wieku 63 lata, hospitalizowanych na Oddziale Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MSWiA w Warszawie. Analizę przeprowadzono przy użyciu instrumentu oceny SF-36 (zgoda nr CT113991/OP000073). Zebrano podstawowe dane biometryczne, wyniki badań biochemicznych oraz informację na temat chorób współistniejących. Dane obejmowały: wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), stężenie hemoglobiny (Hb), białka całkowitego i albumin w osoczu, wartości OB, stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP), wskaźnik aktywności choroby (DAS28), wizualną skalę bólu (vizual analogue scale – VAS), czas trwania RZS, wskaźnik filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – GFR) wyliczony ze wzoru Cockrofta-Gaulta.
Weryfikowano obecność choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, osteoporozy oraz złamań związanych z osteoporozą, choroby zwyrodnieniowej stawów, obecność nowotworów złośliwych w ciągu ostatnich kilku lat. W odniesieniu do wymiarów HRQoL badano wartości wymiarów SF-36 zgodnie z zaleceniami autorów tego instrumentu. Parametry kliniczne wybrano, opierając się na danych z piśmiennictwa wskazujących na te czynniki, które mogą istotnie wpływać na wartości wymiarów SF-36, oraz te czynniki, co do których można podejrzewać, że mogą mieć związek z jakością życia [7, 8]. Dane zebrano przy użyciu formularza w wersji SF-36v2R w polskiej wersji językowej, dostarczonej przez autorów instrumentu badawczego. Zebrane dane poddano analizie statystycznej z użyciem programu Statistica ver. 6. Analizowano podstawowe parametry statystyczne badanych zmiennych, takie jak średnia, maksimum, minimum, odchylenie standardowe. Związek między badanymi zmiennymi a wymiarami HRQoL badano przy użyciu współczynników korelacji, a w przypadku zmiennych dwuwartościowych porównywano dwie grupy pacjentów z wykorzystaniem odpowiednich statystyk. Przyjęto istotność statystyczną na poziomie p < 0,05. Badanie prowadzono od kwietnia do grudnia 2009 r.
Formularz SF-36 składa się z 36 pytań opisujących 8 skal, których charakterystykę przedstawiono w tabeli I [9]. Poszczególne skale charakteryzują następujące obszary HRQoL: PF (physical function) – sprawność fizyczna; RP (role physical) – ograniczenie aktywności z powodu braku zdrowia fizycznego; BP (bodily pain) – odczuwanie bólu; GH (general health) – ogólna percepcja zdrowia; VT (vitality) – witalność; SF (social function) – funkcja socjalna; RE (role emotional) – ograniczenie aktywności z powodu problemów emocjonalnych; MH (mental health) – zdrowie emocjonalne. Formularz SF-36 pacjenci dostali w wersji polskojęzycznej, dostarczonej przez instytucję wydającą licencję na stosowanie SF-36.
Kryteriami zakwalifikowania do badania były obecność RZS trwającego ponad rok, rozpoznanego zgodnie z kryteriami klasyfikacyjnymi American College of Rheumatology (ACR) z 1987 r. oraz zgoda pacjenta na zebranie wywiadów. Kryteria wykluczające to: brak możliwości porozumienia się z pacjentem, ciężki klinicznie stan pacjenta, stałe przybywanie w łóżku, bez możliwości samodzielnego poruszania się lub poruszania się przy użyciu zaopatrzenia ortopedycznego lub przy pomocy innych osób.

Wyniki
Analizie poddano wyniki danych klinicznych, biochemicznych oraz wartości wymiarów SF-36 dotyczących 51 pacjentów. Wyniki poszczególnych wartości wymiarów SF-36 w formie standaryzowanej przedstawiono w tabeli II. Standaryzacja polega na przedstawieniu wartości poszczególnych wymiarów w ramach przyjętego przedziału, np. w formie procentowej lub w przedziale 0–1, gdzie najniższe wartości skal wskazują na najniższe wartości wymiaru HRQoL, gorszy dobrostan pacjenta, analogicznie najwyższe wartości skal wskazują na wyższe wartości wymiaru HRQoL i lepszy dobrostan pacjenta.
W przypadku wszystkich analizowanych wymiarów HRQoL ich wartości kształtowały się na poziomie poniżej połowy maksymalnej wartości, co może wskazywać na znaczenie problemu, jakim jest ocena dobrostanu pacjentów z RZS. Ogólnie oceniając, pacjenci dobrze akceptowali badanie i sprawnie odpowiadali na pytania zawarte w formularzu SF-36. Wartość psychometryczną formularza SF-36 oceniano w odniesieniu do oceny rzetelności oraz trafności kwestionariusza. Rzetelność kwestionariusza oceniano testem zgodności wewnętrznej ( Cronbacha) [10–12]. Wyliczone w programie Statistica wartości  Cronbacha w odniesieniu do poszczególnych skal były wyższe niż 0,7, a w przypadku skali PF powyżej 0,9. W piśmiennictwie postulowano dobrą rzetelność danego instrumentu oceny przy zachowaniu powyższych kryteriów [13]. Otrzymane w niniejszym badaniu wartości  Cronbacha wskazują na rzetelność stosowanego formularza. Trafność kwestionariusza analizowano przy użyciu współczynników spójności i dyskryminacji stosowanego instrumentu oceny HRQoL. Wyniki oceny rzetelności, spójności oraz analizy dyskryminacyjnej otrzymanych wyników oceny HRQoL przedstawiono w tabeli III.
Otrzymane dane wskazują na dobre wyniki testów w poszczególnych skalach, jakkolwiek wyniki 100% nie zostały osiągnięte we wszystkich skalach. Wyniki przeprowadzonych analiz statystycznych korelacji wybranych zmiennych i wymiarów HRQoL zamieszczono w tabeli IV.
Analizując korelację między poszczególnymi bada­nymi zmiennymi, potwierdzono istotną statystycznie ujemną korelację między wiekiem a wybranymi pomiarami HRQoL (PF, BP, SF, RE, MH). W odniesieniu do parametrów klinicznych i biochemicznych wykazano istotną statystycznie dodatnią korelację między wartością stężenia Hb a wymiarami BP, GH, VT; ujemną korelację między wartościami OB a skalą BP, ujemną korelację między stężeniem CRP a skalą BP; ujemną korelację między skalą VAS a wymiarem BP; ujemną korelację między czasem trwania RZS a skalą BP; dodatnią korelację między wartościami GFR a skalami RF, RP, BP, SF, RE, MH; dodatnią korelację między stężeniem albumin we krwi a skalami PF, BP, VT, SF.
W badaniu przeprowadzono też porównanie skal SF-36 dla zmiennych przyjmujących określone wartości (tab. V). W odniesieniu do płci to mężczyźni w porównaniu z kobietami wykazują istotnie statystycznie wyższe wartości następujących wymiarów: PF, BP, GH, VT, SF. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca mieli istotne statystycznie gorsze wartości wymiarów skal BP, VT, SF w porównaniu z osobami bez choroby niedokrwiennej serca; pacjenci z osteoporozą mieli istotnie niższe wartości skal PF, BP, VT, SF, RE w porównaniu z pacjentami bez osteoporozy. Analogicznie do pacjentów z osteoporozą kształtowała się sytuacja pacjentów z wywiadem przebytych złamań osteoporotycznych (skale PF, BP, VT, SF, RE). Pacjenci z wywiadem choroby nowotworowej, obecnie lub w ciągu ostatnich kilku lat, mieli istotnie niższą wartość skali BP w odniesieniu do pacjentów z negatywnym wywiadem choroby nowotworowej. U chorych cierpiących z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) wykazano istotnie gorsze wartości wszystkich skal SF-36 w porównaniu z pacjentami bez ChZS.
W badaniu nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji między wymiarami SF-36 a wartością BMI, wskaźnikiem DAS28, stężeniem białka osocza oraz obecnością cukrzycy i dyskopatii.

Omówienie
Wzrost zainteresowania jakością życia zależną od zdrowia w kontekście istniejących chorób przewlekłych najlepiej obrazuje coraz większa liczba prac dostępnych w literaturze medycznej. Jakość życia zależna od zdrowia w medycynie została zaadaptowana do opisu efektu, jaki może wywołać choroba, oraz wpływu leczenia na dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny pacjenta. Jakość życia zależna od zdrowia stanowi jedną ze składowych jakości życia, która podlega działaniu wielu czynników, nie tylko w wymiarze zdrowotnym, ale także kulturowym, społeczno-ekonomicznym, zawodowym i w innych sferach działalności człowieka. Analizowanie jakości życia w sferze zdrowia może napotykać wiele trudności, gdy badamy HRQoL, jedną ze składowych jakości życia, badamy zmienną, która w istocie ma charakter subiektywny, a staramy się opisać ją obiektywnie, a nawet za pomocą liczb. Te liczne trudności nie stanowią przeszkody w prowadzeniu analiz HRQoL, poszukiwaniu czynników kształtujących HRQoL. Wynika to z faktu, że analiza HRQoL może być pomocna w budowaniu całościowej strategii terapeutycznej, odnoszącej się nie tylko do poprawy fizycznego dobrostanu człowieka, ale także psychicznego i społecznego. W przypadku pacjentów z RZS badanie HRQoL stanowi bardzo ważny element w kształtowaniu strategii terapeutycznej. Wynika to z faktu, że RZS ma najczęściej charakter postępujący, prowadzi do inwalidztwa, a także wpływa na długość życia.
Liczne kwestionariusze stosowane do oceny HRQoL przedstawiano jako wiarygodne, rzetelne i sprawdzone w populacji pacjentów w różnych krajach i w różnej sytuacji klinicznej [14, 15]. Istnieją kwestionariusze charakterystyczne dla określonej jednostki chorobowej, procedury medycznej oraz tzw. kwestionariusze ogólne (generatywne). Kwestionariusz SF-36, jako kwestionariusz ogólny, został wybrany do niniejszego badania ze względu na jego zwięzłość, kompleksowość oraz wysoki standard rzetelności i wiarygodności [16, 17]. Wybór kwestionariusza ogólnego do prowadzonego badania był podyktowany tym, że u pacjentów z RZS stwierdza się najczęściej również inne jednostki chorobowe, co może utrudniać badanie HRQoL. Uzyskane wartości współczynników rzetelności ( Cronbacha) dla poszczególnych skal były wyższe niż 0,7, a w przypadku skali PF powyżej 0,9, co spełnia wymogi rzetelnego narzędzia oceny postulowane przez Nunally’a (1978 r.). W wielu badaniach wykazywano, iż HRQoL pacjentów z RZS była istotnie niższa niż w populacji ogólnej [18, 19]. Dotyczyło to pacjentów także populacji polskiej [20]. W odniesieniu do parametrów trafności parametry analizy spójności w większości przypadków uzyskiwały 100% w testach spójności. Testy spójności zakładały, jaka część odpowiedzi na poszczególne pytania była skorelowana z wartością skali na poziomie powyżej 40%. W odniesieniu do analizy dyskryminacyjnej test dyskryminacji w większości przypadków był zbliżony do 100% lub osiągał 100%. Test ten opisuje, jaka część składowych pytań SF-36 w obrębie każdego pytania jest bardziej skorelowana z własną skalą niż z innymi skalami.
W odniesieniu do poszczególnych analizowanych zmiennych ich korelacje z skalami SF-36 kształtowały się różnorodnie. W przypadku wieku czynnik ten negatywnie korelował z wybranymi skalami SF-36. Najbardziej widoczna korelacja dotyczyła funkcjonowania fizycznego, socjalnego oraz skali odnoszącej się do bólu. Na pogorszenie sprawności fizycznej wraz z wiekiem wielokrotnie wskazywano w literaturze [21–23]. Podkreślano też jednak to, że wraz z wiekiem następuje poprawa w jakości funkcjonowania w obszarze dobrostanu emocjonalnego [24]. Opisane obserwacje mogą być pomocne w leczeniu chorych ze szczególnym zwróceniem uwagi na osoby starsze, z RZS trwającym od wielu lat. W odniesieniu do płci wśród pacjentów płci męskiej obserwowano istotnie wyższe wartości pomiarów określonych skal SF-36 dotyczących głównie GH oraz BP. W literaturze podano, że obecność RZS w większym stopniu wpływa negatywnie na jakość życia kobiet niż mężczyzn [25]. Donoszono o związku niedokrwistości [26], stężenia albumin w osoczu [27], obecności przewlekłej choroby nerek [28] z dobrostanem pacjenta. W przeprowadzonym badaniu wykazano istotną statystycznie dodatnią korelację między stężeniem Hb oraz wartościami GFR a wybranymi skalami SF-36. Wykazano istotną statystycznie korelację skal SF-36 ze stężeniem albumin osocza, choć bez istotnej korelacji ze stężeniem białka całkowitego. W przypadku parametrów stanu zapalnego (OB, CRP) wykazano istotną ujemną korelację z wartościami skali BP odnoszącej się do percepcji bólu. Ta korelacja parametrów stanu zapalnego z percepcją bólu może potwierdzać przydatność SF-36 do oceny HRQoL. Podobnie istotna statystycznie korelacja między skalą analogową VAS a skalą percepcji bólu BP wskazuje na przydatność formularza SF-36. Nie wykazano istotnej statystycznie korelacji między skalami SF-36 a skalą opisującą aktywność choroby (DAS28), choć wskazywano na korelację ze zmiennymi charakteryzującymi HRQoL [29].
W przypadku chorób współistniejących wykazano istotną statystycznie korelację między obecnością choroby niedokrwiennej serca a wybranymi skalami SF-36. W odniesieniu do obecności cukrzycy, czynnika, o którym wielokrotnie donoszono [30–32], że wpływa na jakość życia, nie wykazano jednak korelacji z skalami SF-36.
W odniesieniu do obecności osteoporozy i złamań osteoporotycznych wykazano istotną statystycznie korelację z większością skal SF-36. Obecność nowotworu złośliwego w momencie badania lub na przestrzeni kilku lat wstecz wykazywała istotną statystycznie korelację ze skalą odnoszącą się do bólu (BP).
Obecność ChZS korelowała ze wszystkimi skalami SF-36, co może świadczyć o ważnej roli, jaką odgrywa ta jednostka chorobowa w kształtowaniu dobrostanu pacjenta. W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów polskich, porównującym dobrostan pacjentów z RZS i ChZS, nie wykazano istotnej różnicy pomiędzy funkcjonowaniem i jakością życia badanych grup, chociaż wyniki badań sugerowały lepszą jakość życia dla chorych na RZS [33].

Wnioski
1. Wykazano istotną statystycznie korelację skal HRQoL, mierzoną za pomocą instrumentu oceny SF-36 z wiekiem, stężeniem Hb, albumin osocza, CRP, wartości OB i GFR, VAS, czasem trwania RZS. Wykazano związek skal SF-36 z płcią oraz obecnością: choroby niedokrwiennej serca, choroby zwyrodnieniowej stawów, osteoporozy i złamań patologicznych w przebiegu osteoporozy, nowotworu złośliwego.
2. Nie wykazano istotnej statystycznie korelacji skal SF-36 z innymi badanymi czynnikami, takimi jak wskaźnik masy ciała (BMI), stężenie białka osocza, skala DAS28. Nie wykazano związku skal SF-36 z obecnością cukrzycy.
3. Formularz SF-36 jako Instrument oceny HRQoL charakteryzował się dobrymi parametrami oceny psychometrycznej, co wskazuje na jego użyteczność w ocenie HRQoL wśród pacjentów z RZS. Ponadto formularz SF-36 był dobrze akceptowany przez pacjentów.
4. Wykazanie związku analizowanych skal SF-36 z wybranymi zmiennymi demograficznymi, klinicznymi i biochemicznymi może być pomocne w prowadzeniu dalszych badań odnośnie do HRQoL oraz budowaniu strategii terapeutycznych ukierunkowanych na poprawę jakości życia pacjentów z RZS.

Piśmiennictwo
1. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001; 358: 903-911.
2. Scott DL, Garrood T. Quality of life measures: use and abuse. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000; 14: 663-687.
3. Meenan RF, Gertman PM, Mason JH. Measuring health status in arthritis. The arthritis impact measurement scales. Arthritis Rheum 1980; 23: 146-152.
4. de Jong Z, van der Heijde D, McKenna SP, Whalley D. The reliability and construct validity of the RAQoL: a rheumatoid arthritis-specific quality of life instrument. Br J Rheumatol 1997; 36: 878-883.
5. Fries JF, Spitz P, Kraines RG, Holman HR. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23: 137-145.
6. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473-483.
7. Rupp I, Boshuizen HC, Jacobi CE, et al. Co-morbidity in patients with rheumatoid arthritis: effect on health-related quality of life. J Rheumatol 2004; 31: 58-65.
8. Rupiński R, Lewandowski Z, Zielińska A, Filipowicz-Sosnowska A. Wpływ chorób współistniejących na rozwój niepełno­sprawności w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2007; 45: 338-345.
9. Adaptacja własna z: Ware JE, Kosinski M, Gandek B. SF-36(R) Health Survey: Manual and Interpretation Guide, Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated 1993, 2000.
10. Brzeziński J. Metodologia badań psychologicznych. PWN, Warszawa 1997.
11. Choynowski M. Podstawy i zastosowanie teorii rzetelności testów psychologicznych. W: Problemy psychologii matematycznej. Kozielecki J (red.). PWN, Warszawa 1971.
12. Jenkinson C, Layte R, Wright L, Coulter A. The U.K. SF-36: An analysis and interpretation manual. Health Services Research Unit. University of Oxford 1996.
13. Nunally JC. Psychometric Theory. MCGraw-Hill New York 1978.
14. Bungay K, Ware J. Measuring and monitoring health-related quality of of life. Current Concepts. Upjohn, Kalmazoo 1993.
15. Ware J, Gandek B. for the IQOLA Project: Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin Epidemiol 1998; 51: 903-912.
16. McHorney CA, Ware JE Jr, Lu JF, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36): III. Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. Med Care 1994; 32: 40-66.
17. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs. Med Care 1993; 31: 247-263.
18. Salafii F, Carotti M, Gasparini S, et al. The health-related quality of life in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and psoriatic arthritis: a comparison with a selected sample of healthy people. Health Qual Life Outcomes 2009; 7: 25-31.
19. Wickman AM, Pinzur MS, Kadanoff R, Juknelis D. Health-related quality of life for patients with rheumatoid arthritis foot involvement. Foot Ankle Int 2004; 25: 19-26.
20. Moskalewicz B, Goryński P, Wojtyniak B. Czy dolegliwości reumatyczne istotnie ograniczają sprawność po 60. roku życia. Wyniki ogólnopolskiego badania epidemiologicznego. Pol Arch Med Wewn 2008; 118 (supl.) 31-35.
21. Bryl W, Wąsiewicz E, Krzyżaniak A, Gałęcki J. Badanie potrzeb rehabilitacyjnych. Zdrowie Publiczne 1991; 102: 5-6.
22. Bączyk G. Ocena jakości życia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Pielęg Pol 1999; 9-10: 7-22.
23. Sierakowska M, Matys A, Kosior A i wsp. Ocena jakości życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Reumatologia 2006; 44: 298-303.
24. Meenan RF, Kazis LE, Anderson JJ. The stability of health status in rheumatoid arthritis: a five-year study of patients with established disease. Am J Public Health 1988; 78: 1484-1487.
25. Hill J, Bird HA, Lawton CW, Wright V. The arthritis impact measurement scales: an anglicized version to assess the outcome of British patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1990; 29: 193-196.
26. Odden MC, Whooley MA, Shlipak MG. Association of Chronic Kidney Disease and Anemia with Physical Capacity: The Heart and Soul Study. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2908-2915.
27. White CA, Pilkey RM, Lam M, Holland DC. Pre-dialysis clinic attendance improves quality of life among hemodialysis patients. BMC Nephrol 2002; 3: 3.
28. Rocco MV, Gassman JJ, Wang SR, Kaplan RM. Cross-sectional study of quality of life and symptoms in chronic renal disease patients The Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 1997; 29: 888-896.
29. Rupiński R, Filipowicz-Sosnowska A. Aktywność choroby a niepełnosprawność u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 2005; 43: 129-137.
30. Sharma S, Oliver-Fernandez A, Liu W, et al. The impact of diabetic retinopathy on health-related quality of life. Curr Opin Ophthal 2005; 16: 155-159.
31. Lloyd A, Sawyer W, Hopkinson P. Impact of long-term complications on quality of life in patients with type 2 diabetes not using insulin. Value Health 2001; 4: 392-400.
32. Goldney RD, Phillips PJ, Fisher LJ, Wilson DH. Diabetes, depression, and quality of life: a population study. Diabetes Care 2004; 27: 1066-1070.
33. Baczyk G, Samborski P, Pieścikowska J, et al. Comparison functioning and quality of life of patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Adv Med Sci 2007; 52 Suppl 1: 55-59.