Helicobacter pylori infection in obese patients qualified for bariatric surgery

Wstęp

Na świecie 2,3 mld ludzi ma nadwagę, a 700 mln jest otyła [1]. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), Unii Europejskiej oraz międzynarodowych organizacji medycznych prewencja otyłości to największe wyzwanie XXI wieku. Nadmierna masa ciała pogarsza stan zdrowia ludności i obciąża system opieki zdrowotnej. Wraz z epidemią otyłości rosną liczba zwolnień lekarskich, koszty leczenia powikłań, długość hospitalizacji, jak też koszty produkcji specjalnych urządzeń, np. siedzeń w samolotach, łóżek w szpitalach [1]. Również w Polsce w ostatnich latach znacznie wzrosła liczba osób z nadmierną masą ciała. Według Europejskiego Ankietowego Badania Zdrowia (EHIS) z 2014 r. przeprowadzonego przez Główny Urząd Statystyczny (GUS) osoby z nadwagą i otyłością po 15. roku życia stanowiły ponad połowę społeczeństwa (53,3%) [2].
Najlepsze wyniki w leczeniu otyłości uzyskuje się dzięki połączeniu diety niskokalorycznej z wysiłkiem fizycznym. Zmiana stylu życia oraz utrzymanie nowych nawyków żywieniowych jest jednak trudne i jest to główna przyczyna niepowodzeń w trwałej redukcji masy ciała. Postępowanie zachowawcze zaleca się osobom z otyłością I i II stopnia, natomiast w przypadku pacjentów z otyłością III stopnia czy otyłością II stopnia z towarzyszącymi chorobami, u których dotychczas wymienione metody leczenia były nieskuteczne, należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Bariatria obecnie to najskuteczniejsza metoda leczenia otyłości olbrzymiej [3].
W przypadku pacjentów kwalifikowanych do operacji bariatrycznych zaleca się wykonanie gastroskopii, aby ocenić górny odcinek przewodu pokarmowego pod kątem patologii w zakresie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy, przepukliny rozworu przełykowego, jak również testu na obecność Helicobacter pylori [4]. Częstość występowania Helicobacter pylori jest różna na całym świecie. Badania przeprowadzone wśród otyłych pacjentów ujawniły sprzeczne wyniki: niektóre wykazały większą częstość, podczas gdy inne mniejszą częstość w porównaniu z populacją ogólną [5–8]. Rutynowa gastroskopia i ocena Helicobacter pylori u pacjentów poddawanych operacjom bariatrycznym jest przedmiotem kontrowersji.
Celem pracy było określenie częstości występowania infekcji Helicobacter pylori u pacjentów otyłych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych oraz u pacjentów z prawidłową masą ciała poddanych badaniu endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Materiał i metody

Badania zostały przeprowadzone wśród 124 pacjentów (64 pacjentów z otyłością oraz 60 pacjentów bez otyłości), u których wykonano gastroskopię w Pracowni Endoskopii Diagnostycznej i Zabiegowej Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w latach 2018–2020 r. Pacjentom z otyłością badanie wykonano w ramach kwalifikacji do operacji bariatrycznej. Na potrzeby pracy wykorzystano kwestionariusz ankiety konstrukcji własnej. Pytania dotyczyły danych demograficznych, występowania chorób współistniejących z otyłością, rodzaju przyjmowanych leków. U pacjentów dokonano pomiarów wzrostu i masy ciała w celu oceny wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) oraz obwodu talii i bioder w celu oceny wskaźnika rozmieszczenia tkanki tłuszczowej (waist-hip ratio – WHR).
Analizowano opis gastroskopii i wynik histopatologii w zakresie obecności zakażenia Helicobacter pylori, uwzględniając metodę, jakiej użyto do oceny infekcji oraz obecności zmian patologicznych w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

Analiza statystyczna

Analizę danych opracowano w programie PQStat v.1.6.8. Test 2 wykonano dla zbadania, czy istnieje zależność pomiędzy badanymi cechami. Jednoczynnikową analizą wariancji (ANOVA) zweryfikowano hipotezę o równości średnich badanych zmiennych. Statystyki opisowe (średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, współczynnik zmienności, minimum, maksimum) sporządzono w przypadku zmiennych mierzalnych. Przyjęto poziom istotności  = 0.05.
Wszyscy uczestnicy wyrazili świadomą zgodę na włączenie do udziału w badaniu. Badania prowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską, zostały zatwierdzone przez Komisję Etyki nr KB/104/2017/2018.

Wyniki

Wskaźnik masy ciała w grupie pacjentów z otyłością wynosił średnio 40,42 (najmniejszy – 30,1, największy – 64). Wskaźnik rozmieszczenia tkanki tłuszczowej dla tej grupy wyniósł 0,99, gdzie średni obwód talii to 126,08 (103–166 cm). W grupie pacjentów z prawidłową masą ciała średni BMI to 22,46 (najmniejszy – 20,1, największy – 24,9), WHR – 0,83, średni obwód talii – 82,93.
W ocenie chorób współistniejących cukrzyca typu 2 częściej dotyczyła pacjentów otyłych 15 (23,43%). Spośród pacjentów z prawidłową masą ciała 2 (3,33%) leczyło się z powodu cukrzycy typu 2, co było istotne statystycznie (p < 0,001). Wśród pacjentów z prawidłową masą ciała nieprawidłowe lipidy (wysoka wartość cholesterolu, trójglicerydów, LDL i niskie wartości HDL) stwierdzono u 5 (8,33%) chorych i u 24 (37,5%) pacjentów otyłych, wartość p < 0,001 wskazuje na wzrost częstości występowania zaburzeń lipidowych wraz ze wzrostem masy ciała. Nadciśnienie tętnicze krwi dotyczyło 27 (42,18%) otyłych, podczas gdy wśród chorych z prawidłowym BMI było 8 (13,33%), co wskazuje na istotną zależność pomiędzy występowaniem nadciśnienia tętniczego a otyłością. Występowanie bezdechów sennych również potwierdzało istotność statystyczną – u pacjentów z otyłością zdecydowanie częściej występował ten problem i dotyczył 17 (26,56%) chorych.
W przypadku występowania chorób współistniejących, takich jak cukrzyca typu 1, choroba wieńcowa serca, nadczynność tarczycy czy kamica pęcherzyka żółciowego nie potwierdzono istotności statystycznych w badanej grupie chorych (tab. 1).
Symptomy choroby przewodu pokarmowego były przyczyną zgłoszenia się pacjentów z prawidłową masą ciała na gastroskopię, natomiast główną przyczyną, dla której chorzy z otyłością zgłosili się na endoskopię była konieczność wykonania jej w ramach kwalifikacji do operacji bariatrycznej. Nie stwierdzono istotności statystycznej pomiędzy badanymi (p > 0.05) (tab. 2).
Nie stwierdzono istotnej różnicy statystycznej w częstości występowania zakażenia bakterią Helicobacter pylori w grupie pacjentów z prawidłową masą ciała i otyłością. Metoda, jaką wykorzystano do oceny infekcji, częstość użycia testu ureazowego i badania histopatologiczne potwierdziły porównywalną częstość występowania infekcji. Nie potwierdzono zależności między infekcją Helicobacter pylori a wiekiem pacjentów, płcią czy miejscem zamieszkania (tab. 3).

Dyskusja

Według wytycznych Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Metabolicznych i Bariatrycznych do leczenia operacyjnego kwalifikowani są pacjenci w wieku 18–65 lat z BMI 40 kg/m2 lub z BMI 35 kg/m2, u których stwierdzono występowanie chorób towarzyszących otyłości. Przed operacją zaleca się pacjentom wykonanie dodatkowych badań i konsultacje specjalistyczne, między innymi gastroskopię pod kątem możliwych nieprawidłowości w górnym odcinku przewodu pokarmowego wraz z oceną infekcji Helicobacter pylori [9]. Towarzystwo Amerykańskich Chirurgów Gastroenterologów i Endoskopów (SAGES), Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (ASMBS) oraz Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Gastroenterologicznej (ASGE) uznały, że decyzja o wykonaniu przedoperacyjnej panendoskopii powinna być zindywidualizowana i wykonywana tylko u pacjentów z objawami ze strony układu pokarmowego, ponieważ kliniczne konsekwencje przedoperacyjnej endoskopii są niewielkie [10]. W Pracowni Endoskopii Kliniki Gastroenterologii Szpitala Klinicznego gastroskopia jest wykonywana rutynowo wszystkim pacjentom kwalifikowanym do zabiegu bariatrycznego. W naszym badaniu oceniono 124 pacjentów – 60 pacjentów z prawidłową masą ciała i 64 pacjentów otyłych. Podobnie jak w innych badaniach stwierdziliśmy, że dominuje płeć żeńska [11, 12].
Większość otyłych pacjentów ze zmianami w górnym odcinku przewodu pokarmowego w czasie rutynowej endoskopii przedoperacyjnej jest bezobjawowa, a około 20% otyłych pacjentów z objawami patologicznymi ma objawy ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego [13, 14]. Wyniki niniejszych badań potwierdzają, że pacjenci otyli kwalifikowani do operacji bariatrycznej sygnalizowali tylko niektóre dolegliwości. Zdecydowane objawy dyspeptyczne ze strony przewodu pokarmowego zgłaszali kierowani przez specjalistę gastroenterologa pacjenci z prawidłową masą ciała. Najczęściej był to objaw odbijania się, ból lub pieczenie za mostkiem 30 (50%). Zgodnie z Wytycznymi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii zarówno w przypadku dyspepsji niezdiagnozowanej, jak i zdiagnozowanej zaleca się testowanie w kierunku Helicobacter pylori oraz eradykację [15].
Otyłość prowadzi do poważnych powikłań zdrowotnych, między innymi cukrzycy typu 2, chorób układu krążenia i oddechowego, a także niektórych nowotworów hormonozależnych lub raka jelita grubego, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i stawów [16–18]. Przeprowadzone badania również potwierdziły współwystępowanie z otyłością cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń w gospodarce lipidowej czy bezdechów sennych, co było istotne statystycznie (p < 0,001).
Istnieje wiele metod diagnostycznych umożliwiających wykrycie Helicobacter pylori. Podczas gastroskopii najczęściej wykorzystywany jest test ureazowy oraz badanie histopatologiczne. W obu metodach pobiera się bioptaty błony śluzowej żołądka. Podczas testu ureazowego produkty rozpadu mocznika zabarwiają wskaźnik zawarty w teście na fioletowo-czerwony kolor. Podczas oceny histopatologicznej ocenia się obecność bakterii pod mikroskopem [19]. Przeprowadzone badania wskazały na skuteczne użycie obu metod diagnostycznych w ocenie obecności Helicobacter pylori. W badanych grupach testem ureazowym potwierdzano infekcję częściej niż oceną histopatologiczną. W tym badaniu stwierdziliśmy, że odsetek zakażeń Hlicobacter pylori wynosił 23 (35,94%) w grupie pacjentów z otyłością, a 18 (30%) w grupie chorych z prawidłową masa ciała. Badania z różnych ośrodków podają inne wskaźniki – Dogan i wsp. 43,29% [20], Rossetti i wsp. 39% [21]. Zwiększoną częstość (40,93%) występowania Helicobacter pylori stwierdzono u chińskich pacjentów z wyższym poziomem BMI w porównaniu z pacjentami o prawidłowej masie ciała [22]. Region geograficzny i status społeczny mogą odgrywać rolę w patogenezie zakażenia Helicobacter pylori u niektórych pacjentów.
Przedoperacyjne wyeliminowanie Helicobacter pylori w chirurgii bariatrycznej jest przedmiotem dyskusji. Zwolennicy eradykacji zwracają uwagę, że bakteria jest czynnikiem rakotwórczym (zwiększone ryzyko raka w resztkach żołądka) oraz powoduje chorobę wrzodową. Przeciwnicy podkreślają, że nie stwierdzono, aby obecność Helicobacter pylori wpływała na komplikacje lub utratę masy ciała [6].
Przeprowadzone badania nie są jednak pozbawione ograniczeń. Należałoby zwiększyć grupę badanych pacjentów oraz kontynuować badania w okresie pooperacyjnym, co pozwoliłoby na zgłaszanie powikłań, na które mogło wpłynąć zakażenie Helicobacter pylori [23].

Wnioski

Wykonanie gastroskopii daje możliwość diagnozowania nieprawidłowości w ramach kwalifikacji do zabiegu bariatrycznego. Wysoki wskaźnik wykrycia Helicobacter pylori w badanej w grupie pacjentów z otyłością może być istotnym czynnikiem predykcyjnym powikłań pooperacyjnych.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.