Hell pressure ulcers in the context of word guidelines (EPUAP/NPIAP) and own experience. Literature review

Wstęp

Pacjenci w trakcie hospitalizacji oraz chorzy objęci opieką długoterminową i paliatywną są szczególnie narażeni na wystąpienie odleżyn. Ograniczona mobilność, potencjalnie zły stan zdrowia związany z wiekiem oraz współistniejącymi chorobami przewlekłymi, zwłaszcza układu krążenia i cukrzycą, oraz niedożywienie są kluczowymi determinantami wskazywanymi przez grupy eksperckie zajmujące się problematyką odleżyn. Problem ten jest obserwowany w większości systemów ochrony zdrowia na całym świecie. Dotyczy blisko 30% chorych w różnych grupach wiekowych, wliczając noworodki i dzieci [1, 2]. Wysokie koszty leczenia ran odleżynowych powinny skłaniać do poszukiwania nowych i bardziej usystematyzowanych działań mających na celu ograniczenie ich występowania [3, 4]. Współwystępowanie odleżyn jest często obserwowanym zjawiskiem w przypadku uszkodzenia powłok i/lub tkanek w kilku miejscach. Wyniki badań różnych autorów wskazują, że okolica krzyżowa i pięty są najbardziej narażone na rozwój ran odleżynowych. Ciśnienie wywierane na tkanki w okolicach wyniosłości kostnych na skutek działania sił mechanicznych (urazy, tarcie, siły ścinające, nacisk powierzchniowy) przyczynia się do ich obumarcia. Z tego powodu odleżyny (pressure ulcers – PU) bardzo często określane są również jako urazy ciśnieniowe (pressure injuries – PI) [5–7]. Odleżyna może się pojawić na każdej powierzchni narażonej na ucisk, jednak obserwuje się, że lokalizacja uszkodzeń jest związana z określoną grupą chorych. Osoby starsze, leżące, niezdolne do samoopieki, w tym chorzy objęci leczeniem na oddziałach intensywnej opieki medycznej, dzieci i noworodki są szczególnie narażone na odleżyny w obrębie pięt (21–46%) (ryc. 1) [8, 9]. W badaniu europejskim (N = 5947) prawie 80% wszystkich ran odleżynowych IV stopnia stwierdzono w okolicy kości krzyżowej i pięt (odpowiednio 39,9% i 38,5%) [1]. Przemyślane działanie ukierunkowane na zmniejszenie nacisku na tę szczególnie wrażliwą okolicę powinno być jednym z wielu elementów postępowania z pacjentem z potwierdzoną dysfunkcją w zakresie samoopieki. Pięta jest pokryta niewielką ilością tkanki podskórnej, dlatego obciążenia mechaniczne (ucisk bezpośredni, tarcie) przenoszone są bezpośrednio z podłoża przez skórę na kość. Z uwagi na małą powierzchnię pięty, warunki anatomiczne i zaburzone krążenie rozłożenie obciążenia tej okolicy nie jest łatwym zadaniem [10]. Analizując piśmiennictwo, autorzy nie doszukali się publikacji krajowych podnoszących problematykę profilaktyki i leczenia odleżyn kończyn dolnych, mimo że dysponujemy ogólnymi wytycznymi grup eksperckich dotyczącymi leczenia ran trudno gojących się o różnej etiologii. Podjęto trud badawczy związany z analizą piś­miennictwa ukierunkowanego na problematykę odleżyn pięt na podstawie klasyfikacji uszkodzeń tkanek EPUAP/NPIAP. W toku badań zastosowano metodę analizy piś­miennictwa. Dokonano przeglądu dostępnego piśmien­nictwa z lat 2005–2020, posługując się słowami kluczowymi: profilaktyka, odleżyna, pięty, uraz ciśnieniowy. Wykorzystano bazy danych: PubMed, PMC, EBSCO oraz Termedia i Borgis. Zebrany materiał podzielono na zagadnienia związane z: profilaktyką i wczesną identyfikacją zmian, zabezpieczeniem skóry, działaniami pielęgniarskimi w ramach profesjonalnej opieki, leczeniem miejscowym, powikłaniami, implikacjami dla praktyki.

Profilaktyka i wczesna identyfikacja potencjalnych uszkodzeń

Wczesna identyfikacja osób zagrożonych rozwojem odleżyn i wdrożenie programu działań profilaktycznych są rekomendowane przez krajowych i światowych ekspertów zajmujących się profilaktyką i leczeniem ran. Takie czynności, jak: odciążanie (materace, poduszki, podkłady, nakładki, zmiana pozycji ciała), utrzymanie integralności skóry (naturalne preparaty odżywcze i natłuszczające), minimalizacja wilgoci (inkontynencja), utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia i minimalizacja infekcji, są popartymi badaniami naukowymi, kluczowymi działaniami mającymi na celu zapobieganie odleżynom [11–13]. Potencjalnie krótki czas rozwoju poważnych, penetrujących destrukcji tkanek oraz względnie długi okres leczenia, obarczony licznymi powikłaniami, obliguje do wdrażania przemyślanych i zaplanowanych działań profilaktycznych. Ich celem jest szybkie rozpoznanie pacjenta zagrożonego raną i wdrożenie procedur profilaktyczno-terapeutycznych mających na celu minimalizację ryzyka wystąpienia rany lub leczenie już powstałych ran powierzchownych [14]. Popularyzowanie oraz wdrażanie profilaktyki przeciwodleżynowej jest tanim i efektywnym działaniem w praktyce pielęgniarskiej, mającym na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia rany przewlekłej wynikającej z unieruchomienia oraz z innych czynników związanych ze stanem pacjenta [15, 16].

Zabezpieczenie i ochrona skóry

Okolica pięty jest narażona na występowanie odleżyn nie tylko ze względu na swoją budowę anatomiczną (mała ilość tkanki podskórnej). Także starszy wiek i stan naczyń krwionośnych (tętnic) może determinować słabsze ukrwienie kończyn. Kolejnym silnym predyktorem zaburzonej perfuzji tkanek i zwiększonego ryzyka uszkodzeń jest współistniejąca cukrzyca. Przemyślana pielęgnacja i odciążanie tej okolicy u osób z grupy ryzyka są gwarantem zmniejszonego ryzyka urazu ciśnieniowego [9, 17]. W zaleceniach odnoszących się do pielęgnacji skóry najczęściej wymienia się: systematyczną, powtarzaną dwa razy dziennie procedurę oceny stanu skóry całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem miejsc ryzyka; codzienną toaletę skóry z użyciem ciepłej wody i odpowiednich środków myjących (temperatura wody < 37°C, mydło o kwaśnym pH, zbliżonym do pH skóry – ok. 5,5); delikatne osuszanie skóry, zwłaszcza w okolicach zalegania wilgoci (pod piersiami, fałdy skórne i okolice intymne) [9]. Podczas pielęgnacji skóry oraz jej osuszania należy unikać tarcia i energicznego masażu. Ucisk predysponuje bowiem do mikrouszkodzeń, zwłaszcza w sytuacji zaburzeń krążenia w kończynie. Rekomendacje ekspertów zalecają stosowanie środków poprawiających elastyczność i jędrność skóry, o działaniu nawilżającym, zmiękczającym i chroniącym jej integralność [17]. Na rynku dostępnych jest wiele preparatów do pielęgnacji skóry posiadających wymagane certyfikaty. W literaturze pojawia się coraz więcej dyskusji o produktach pochodzenia naturalnego [18–20]. W Polsce obowiązujące przepisy wymagają wskazania, czy i w jaki sposób dany produkt można stosować. Do najbardziej cenionych preparatów wpływających na integralność skóry, głównie ze względu na szeroką dostępność, niskie koszty i właściwości lecznicze, zaliczana jest oliwa z oliwek. Jej skuteczność w ochronie skóry i w przyspieszaniu regeneracji naskórka wynika ze składu, w którym znajdują się niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) i związki fenolowe. Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe wpływają korzystnie na stymulację proliferacji komórek naskórka, a związki fenolowe zawarte w oliwie z oliwek wykazują właściwości przeciwdrobnoustrojowe, przeciwzapalne i przeciwutleniające [18]. Lupiáñez-Pérez i wsp. wyka­zali, że oliwa z oliwek może być tanim i skutecznym produktem wykorzystywanym w profilaktyce odleżyn [19]. Również badanie prowadzone przez Paymard i wsp. potwierdziło korzyści ze stosowania oliwy z oliwek w tym wskazaniu [20].
Podstawowe i specjalistyczne urządzenia służące do redystrybucji nacisku z definicji są przeznaczone do zarządzania odciążaniem tkanek, pełnią funkcje profilaktyczne i terapeutyczne (np. materace zmiennociśnieniowe, system zintegrowanego łóżka, nakładki na pięty, poduszka, siedzisko lub nakładka na siedzisko) [21]. Duże znaczenie w profilaktyce odleżyn pięt przypisuje się odciążeniu oraz regularnej zmianie pozycji ciała. Ze względu na małą powierzchnię pięta jest narażona na niewspółmiernie duży nacisk, dlatego powinna być uniesiona (10–15°) za pomocą zwykłej poduszki piankowej lub buta piankowego [22–24]. Można również stosować specjalnie do tego celu przeznaczone podkładki żelowe. Wykorzystanie owczej skóry i wyrobów naturalnych również jest uzasadnionym działaniem profilaktycznym, zwłaszcza w opiece domowej [25]. Dobierając metodę, należy wziąć pod uwagę stan kliniczny pacjenta, choroby współistniejące, komfort oraz anatomię chorego. Jeżeli stopa pacjenta wpada w rotację boczną lub zewnętrzną, to należy wykorzystać udogodnienie z pozycjonowaniem. Jeśli na podudziu i stopie występują obrzęki, to ocenę skóry należy przeprowadzać częściej niż dwa razy na dobę [26]. W profilaktyce odleżyn, zwłaszcza okolic pięt, niezastąpione są opatrunki aktywne (specjalistyczne), które oprócz pełnienia funkcji leczniczych mogą stanowić zaopatrzenie profilaktyczne. Dotyczy to zwłaszcza grupy opatrunków piankowych, hydrokoloidowych, silikonowych i folii poliuretanowych (opsite) (ryc. 2) [27]. Santamaria i wsp. potwierdzili skuteczność opatrunku poliuretanowego w profilaktyce urazów spowodowanych uciskiem pięty na oddziale intensywnej opieki medycznej [28]. Souza i wsp. w badaniu bez randomizacji oceniali skuteczność opatrunku z folii poliuretanowej (kończyna lewa zaopatrzona folią, kończyna prawa kontrolna) w grupie 100 chorych. Ogólny odsetek urazów spowodowanych uciskiem pięty wyniósł w tym badaniu 32%, przy czym 6% wystąpiło w interwencji eksperymentalnej, 18% w interwencji kontrolnej i 8% dwustronnie, ze znaczną częstością w pierwszych 15 dniach hospitalizacji. Stwierdzono, że przezroczysta folia poliuretanowa jest skuteczna w zapobieganiu odleżynom na pięcie [29]. Należy także zwrócić uwagę na postępowanie podczas długotrwałych zabiegów chirurgicznych, ortopedycznych, neurochirurgicznych i in., aby zastosować wczesną profilaktykę przeciwodleżynową wszystkich wrażliwych okolic ciała, w tym pięt.

Działania pielęgniarskie związane z profesjonalną opieką i leczeniem miejscowym

Pielęgniarska praktyka kliniczna wynika z doświadczenia, kompetencji i kwalifikacji nabytych w toku kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego. Może być prowadzona na poziomie podstawowym i zaawansowanym. Odróżnienie fizjologicznej reakcji miejscowej tkanek na ucisk od uszkodzenia wywołanego ciśnieniem prostym nie powinno sprawić praktycznych trudności. Eksperci zwracają jednak uwagę na różnicowanie odleżyny I stopnia i urazów spowodowanych ciśnieniem – urazów głębokiego ciśnienia w tkankach (pressure injuries – deep tissue pressure injury – DTPI), gdyż przy jednorazowej ocenie może być trudno jednoznacznie oszacować uszkodzenia ze względu na duże ryzyko progresji destrukcji tkanek lub tzw. piorunującego rozwoju (szybkie, pogłębiające się uszkodzenie niedokrwienne tkanek) (ryc. 3) [30, 31]. Zakres kompetencji pielęgniarki (pielęgniarza) zależy od stopnia wykształcenia oraz umiejętności nabytych w toku kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego. Zadania personelu specjalizującego się w opiece nad przewlekle chorym w zakresie profilaktyki i leczenia ran trudno gojących się powinny być skoncentrowane głównie na następujących działaniach:
• postawieniu niezbędnej diagnozy pielęgniarskiej ukierunkowanej na profesjonalną opiekę;
• ocenie stanu zdrowia i badaniu fizykalnym, ocenie i kontroli skóry, ukrwienia tkanek, wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial pressure index – ABPI), kontroli mikrobiologicznej rany;
• ordynowaniu wyrobów medycznych i wybranych produktów leczniczych;
• prowadzeniu miejscowej terapii rany (mechaniczne, biologiczne lub autolityczne oczyszczanie łożyska rany, kontrola czystości mikrobiologicznej, stosowanie opatrunków i preparatów bezpośrednio na powierzchnię rany) z wykorzystaniem metod fizykalnych, terapii podciśnieniowej (negative pressure wound therapy – NPWT), rękawa ozonowego;
• prowadzeniu terapii przyczynowej o charakterze zachowawczym (kompresjoterapia warstwowa, zabiegi fizykalne, uniesienie);
• doradzaniu członkom zespołu opieki zdrowotnej w zakresie profilaktyki i opieki nad raną;
• edukowaniu i przygotowaniu chorego oraz jego rodziny (opiekunów) do samoopieki i opieki nieprofesjonalnej w warunkach domowych;
• ocenie wpływu choroby na jakość życia chorego (opieka w ujęciu holistycznym, ponoszenie odpowiedzialności za wykonywanie specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki nad chorym z raną i przetoką) [9, 32–34].

Strategie miejscowego leczenia rany

Ostatnia dekada zrewolucjonizowała podejście do leczenia ran trudno gojących się, zwłaszcza dzięki lepszemu zrozumieniu naukowych podstaw etiologii i leczenia ran. Głównym działaniem związanym z zainicjowanym procesem leczenia jest przygotowanie łożyska rany. Akronim T(D)IME [35, 36] ewoluował do TIME(RS) w związku z poszerzeniem postrzegania problematyki leczenia i opieki nad chorym z raną. Obecnie obejmuje następujące elementy: tkanka, stan zapalny, wilgoć, brzegi, regeneracja (naprawa), czynniki społeczne [37]. Koncepcja leczenia ran w obrębie pięt jest bardziej skomplikowana w związku z podłożem anatomicznym i częstym zaburzeniem ukrwienia kończyn, które nie sprzyja gojeniu. Działania terapeutyczne należy oprzeć na wnikliwym badaniu i ocenie uszkodzenia struktur tkankowych, posługując się wybraną, najlepiej rekomendowaną skalą (kategoryzacją). Drugim elementem, równie istotnym w procesie projektowania działań leczniczych, jest ocena ryzyka infekcji lub cech infekcji (miejscowej, ogólnoustrojowej). Biorąc pod uwagę uwarunkowania anatomiczne, w sytuacji cukrzycy, niedokrwienia kończyn dolnych ze współistniejącą infekcją miejscową zawsze należy się liczyć z ryzykiem uszkodzenia ścięgna Achillesa i struktur ścięgien w obrębie stopy. W związku z tym strategie działań powinny być indywidualnie rozpatrywane i poparte dokładnie zebranym wywiadem i badaniem fizykalnym, często połączonym z oceną ABPI, która powinna być wykonana w warunkach domowych i ambulatoryjnych, także przez doświadczoną pielęgniarkę (pielęgniarza) [38, 39]. Opracowanie mechaniczne rany z wykorzystaniem różnych metod i narzędzi jest rozmaicie postrzegane i nie ma jednoznacznej definicji. Oczyszczenie (debridement) może być podstawowe, z wykorzystaniem gąbek i innych gotowych produktów poliuretanowych (Wound Pad®, Debrisoft®, Prontosan® Debridement Pad) lub gazy jałowej w postaci tzw. groszków. Skrobanie (scraping) skalpelem lub łyżeczką kostną i wycinanie powierzchowne zdemarkowanych tkanek martwych za pomocą sterylnych narzędzi chirurgicznych (nekrektomia) to metody zaawansowane, zarezerwowane dla personelu medycznego specjalizującego się w danej dziedzinie, w tym również dla specjalistycznej praktyki pielęgniarskiej prowadzonej przez osoby z ukończonymi kursami oraz odpowiednimi kwalifikacjami potwierdzonymi certyfikatami uzyskanymi w toku dokształcania podyplomowego i certyfikatami konferencyjnymi. Skuteczność opracowania mechanicznego zdewitalizowanych, martwych tkanek jest niepodważalna ze względu na eliminację z rany biofilmu, który jest główną przyczyną zaburzenia procesów gojenia [40, 41].
Zaawansowane metody oczyszczania ran są coraz częściej stosowane w warunkach opieki domowej ze względu na łatwość wykonania, bezpieczeństwo i wysoką skuteczność [42]. Jedną z najbardziej efektywnych metod oczyszczania rany z usuwaniem penetrującej i nieregularnej tkanki martwej jest debridement z wykorzystaniem larw Lucilia sericata (maggot debridement therapy – MDT) [43, 44]. Kontrolowane ujemne ciśnienie (NPWT) wskazane jest w sytuacji potwierdzonej infekcji drążącej wzdłuż ścięgien lub jako etap przed zaopatrzeniem chirurgicznym lub po nim, jeśli taka decyzja zostanie podjęta. Nieleczone zakażenie, zwłaszcza u osób starszych z zaburzeniami odporności, prowadzi do sepsy i zgonu [45]. W czasie pandemii znacznie zwiększyło się zapotrzebowanie na specjalistyczne procedury w obszarze funkcjonowania pacjenta poza szpitalem. Koncepcje działań miejscowych związanych z poszczególnymi stopniami uszkodzeń tkanek zobrazowano na rycinie 4. Pierwszy stopień odleżyny (odleżyna naskórkowa) jest najbardziej powierzchownym rodzajem uszkodzeń skóry, rozpoznawanym w trakcie leczenia szpitalnego [46]. W badaniu miejscowym stwierdza się, że skóra staje się zaczerwieniona (sina, podminowana) i nie odzys­kuje naturalnego koloru nawet po usunięciu nacisku, przy czym nie występuje utrata integralności naskórka. Objaw ten sugeruje zaburzenia ukrwienia miejscowego. Wczesne rozpoznanie daje podstawy do wdrożenia procedur leczenia miejscowego mającego na celu zahamowanie procesu uszkodzenia skóry poprzez proste działanie związane z odciążeniem i utrzymaniem dobrej kondycji skóry. Rozpływna tkanka martwicza w ranie jest źródłem potencjalnej infekcji, więc powinna być możliwie szybko ewakuowana [42]. W przypadku odleżyn na pięcie III i IV stopnia, pokrytych suchą tkanką martwiczą bez cech infekcji i bez widocznej demarkacji usuwanie nekrozy powinno być rozpatrzone i odłożone w czasie. Zarówno pęcherz, jak i suchy niezainfekowany strup martwiczy spełnia funkcję naturalnego opatrunku. Badanie przeprowadzone przez Shannon na 154 pensjonariuszach domów opieki (263 odleżyny pięt) wykazało, że 99,3% urazów pięt zagoiło się średnio w ciągu 11 tygodni (zakres 2–50 tygodni), w sytua­cji gdy strup był nienaruszony [47]. Objawy zespołu ogólno­ustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), potwierdzenie w badaniu fizykalnym cech zapalenia kończyny i/lub wypływ rozpływnej tkanki martwej stanowią przesłankę do ewakuacji martwicy wybraną metodą, pobrania materiału do badania biologicznego z granicy żywych tkanek oraz prowadzenia ogólnoustrojowej antybiotykoterapii celowanej i leczenia miejscowego z wykorzystaniem substancji antybakteryjnych na bazie antyseptyków powierzchniowych i penetrujących tkanki [48]. Miejscowe zaopatrzenie rany związane z toaletą i zastosowaniem opatrunków aktywnych przedstawiono w założeniach konsensusu „Higiena rany” dotyczącego wszystkich ran – zarówno ostrych, jak i pooperacyjnych. Cztery kroki: mycie, opracowanie rany, ocena brzegów oraz właściwe zabezpieczenie opatrunkiem dobranym do fazy gojenia, mają na celu minimalizowanie kontaminacji bakteryjnej i wsparcie procesu gojenia i regeneracji tkanek [49].

Powikłania

Zakażenia skóry i tkanek miękkich w przebiegu odleżyn są wynikiem wniknięcia drobnoustrojów do skóry oraz tkanki podskórnej. Postępowanie w takich przypadkach zależy od ich ciężkości i umiejscowienia, a także obecności chorób współistniejących (cukrzycy i niedokrwienia kończyn). Zakażenia można podzielić na niepowikłane i powikłane (w tym z martwicą tkanek lub bez niej) oraz na ropne i nieropne. Powikłane zakażenia rozprzestrzeniają się na leżące poniżej tkanki głębokie i są przyczyną głębokich ropni, odleżyn, martwiczego zapalenia powięzi, ścięgien, zespołu Fourniera [50]. Zapalenie kości i szpiku jest późnym następstwem zakażonej głębokiej destrukcji pięty i silnym czynnikiem ryzyka amputacji kończyny. Zabiegi chirurgiczne związane z powikłaniami to najczęściej chirurgiczne oczyszczenie tkanek martwych w znieczuleniu, znacznie rzadziej podejmowane są próby kalkanektomii z zamknięciem płata rotacyjnego w penetrujących odleżynach w obrębie pięty powikłanych zapaleniem kości piętowej. Jak podają Boffeli i wsp., jest to rzadka procedura chirurgiczna związana z lokalizacją destrukcji [51]. W przypadku większych ubytków opisywane są zabiegi z wykorzystaniem dystalnych płatów nerwowo-mięśniowo-skórnych w okolicy podeszwy i łydki [52]. W badaniach, które przeprowadzili Han i wsp., w ocenie retrospektywnej 57 chorych leczonych z powodu powikłanych odleżyn w okresie 12 lat zaobserwowano, że częściowa lub całkowita kalkanektomia lub wycięcie całej kości piętowej i kości skokowej dają realną szansę nie tylko na wyleczenie infekcji, lecz także na uniknięcie utraty kończyny. Autorzy zwracają uwagę, że ryzyko amputacji kończyny z powodu zakażenia kości jest wysokie i w badanej próbie wyniosło 42% (18 pacjentów z dodatkowym czynnikiem ryzyka – przykurczami kończyn). Według badaczy celowe jest wprowadzenie agresywnego planu, który obejmie minimalizację przykurczy kończyn dolnych, aby zapobiec nawrotom odleżyn i destrukcji tkanek [53].

Implikacje dla praktyki

Należy dążyć do wdrażania i przestrzegania w praktyce wytycznych i zaleceń krajowych zespołów eksperckich, ponieważ działania profilaktyczne minimalizują ryzyko wystąpienia odleżyn oraz poprawiają jakość opieki nad chorym. Do działań profilaktycznych o kluczowym znaczeniu należą: ocena skóry dwa razy dziennie (w przypadku obrzęków częściej), pielęgnacja zgodnie z rekomendacjami krajowymi, zapobieganie odleżynom pięty poprzez odciążenie za pomocą poduszki piankowej, buta piankowego lub udogodnień żelowych, częstą i regularną zmianę pozycji ciała oraz stosowanie materaca zmiennociśnieniowego. Należy utrzymać suchą martwicę lub pęcherz (bez cech infekcji miejscowej), które odgrywają rolę naturalnego opatrunku. Usunięcie należy rozważyć po stwierdzeniu demarkacji lub odwarstwienia martwego naskórka.

Wnioski

Ocena skóry i ukrwienia kończyny jest kluczowym elementem zapobiegania odleżynom pięty.
Prowadzenie wielokierunkowych działań profilaktycznych oraz optymalnej opieki profesjonalnej minimalizuje ryzyko odleżyn.
Zakażenie tkanek miękkich i kości w przebiegu odleżyny pięty może stwarzać ryzyko amputacji kończyny.

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.