Hiperaminotransaminazemia a choroba trzewna

Hiperaminotransaminazemia – nie tylko patologia komórki wątrobowej

Ocena aktywności klinicznie istotnych aminotransferaz – aminotransferazy alaninowej (AlAT) oraz aminotransferazy asparagininowej (AspAT) – jest brana pod uwagę w różnych schorzeniach i należy do badań laboratoryjnych często wykonywanych w praktyce klinicznej [1, 2].
Aminotransferazy te należą do grupy enzymów transferaz i wykazują różną aktywność w poszczególnym tkankach i komórkach organizmu. Prawidłowa ich aktywność w surowicy w większości pracowni diagnostycznych wynosi 5–40 j.m./l [1]. Stosunek aktywności AspAT do AlAT, zwany wskaźnikiem de Ritisa, prawidłowo wynoszący 1,2–1,8, w niektórych chorobach wątroby zmniejsza się poniżej wartości 1,0. W okresie noworodkowym może wystąpić fizjologiczny wzrost aktywności zarówno AlAT, jak i AspAT w zakresie nawet do 200 j.m./l [za 1, 2].
Aminotransferaza alaninowa jest enzymem katalizującym przeniesienie grupy aminowej z alaniny na -ketokwas i występuje głównie w hepatocytach, natomiast AspAT powoduje przeniesienie grupy aminowej z asparaginianu na -ketokwas i poza komórkami wątroby jej znaczne ilości występują w komórkach mięś­ni szkieletowych. Z tego powodu oznaczenie aktywnoś­ci AspAT jest testem mało swoistym dla chorób wątroby [1, 2].
Najwyższą aktywność AlAT obserwuje się w komórkach wątroby, a niższą w nerkach, mięśniu sercowym, mięśniach szkieletowych, trzustce, tkance płucnej i erytrocytach. Aktywność AspAT jest najwyższa w mięśniu sercowym, a następnie w wątrobie, mięśniach szkieletowych, nerkach, trzustce, płucach i erytrocytach [za 3]. Każdy czynnik uszkadzający w postaci urazu, zapalenia, zabiegów lub leków, niszczący te tkanki i komórki, prowadzi do zwiększenia aktywności enzymów [za 3].
Hiperaminotransaminazemia oznacza zwiększone stężenie aminotransferaz w surowicy. Nieprawidłowe parametry laboratoryjne tych związków obserwuje się w jednostkach o różnej etiologii [1–12]. Do najczęstszych przyczyn należą: ostre i przewlekłe zapalne schorzenia wątroby (infekcje wirusowe, w tym spowodowane wirusami hepatotropowymi i niehepatotropowymi, ropnie wątroby, amebioza, bąblowiec, motylica wątrobowa), autoimmunologiczne zapalenia wątroby, zespoły nakładania, guzy wątroby, choroby dróg żółciowych (niedrożność, torbiele i zwężenia dróg żółciowych, kamica dróg żółciowych, anomalie przewodu żółciowo-trzustkowego) czy wrodzone wady metaboliczne (niedobór 1-antytrypsyny, choroba Wilsona, tyrozynemia, galaktozemia, fruktozemia, glikogenoza, mukowiscydoza, sfingolipidozy, choroby peroksysomalne, hiperamonemie pierwotne, zaburzenia -oksydacji kwasów tłuszczowych, wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych, porfiria, zewnątrzwątrobowe cholestazy uwarunkowane genetycznie) [4–6]. Z innych istotnych przyczyn podwyższonej aktywności aminotransferaz należy wymienić: choroby nerwowo-mięśniowe (zapalenie mięśni, ropowice i urazy mięśni, zabiegi, w tym ortopedyczne, napadową mioglobinurię, dystrofie mięśniowe, włośnicę) oraz schorzenia sercowo-naczyniowe (zawał mięśnia sercowego, ostre zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność krążenia, zabiegi cewnikowania naczyń wieńcowych i jam serca, zaburzenia rytmu serca, wstrząs kardiogenny, zakrzepicę żyły wrotnej i żył wątrobowych, embolizację tętnicy wątrobowej, chorobę zakrzepową) [7, 8]. Hiperaminotransaminazemia występuje często jako jatrogenne działanie niepożądane leczenia farmakologicznego (pochodne kwasu salicylowego, fibrynowego, pochodne sulfonylomocznika, paracetamol, preparaty przeciwgruźlicze – izoniazyd i rifampicyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, preparaty przeciwdepresyjne i tyreostatyczne) oraz jest częstym objawem towarzyszącym zatruciom (zatrucia grzybami – amanityna zawarta w muchomorze sromotnikowym, stany upojenia alkoholowego, związki fosforowe, insektycydy, herbicydy) [za 1]. Wśród rzadkich przyczyn hiperaminotrans­aminazemii wymienia się również: ostre zapalenie trzustki, udar mózgu, obrzęk płuc czy niektóre schorzenia tkanki łącznej, takie jak skrobiawica uogólniona, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena lub twardzina układowa [1].
W latach 80. i 90. ubiegłego stulecia pojawiły się doniesienia dotyczące obserwacji hiperaminotransaminazemii u pacjentów pediatrycznych oraz osób dorosłych z chorobą trzewną [13–15].

Celiakia jako choroba o niejednorodnej symptomatologii

Choroba trzewna (celiakia) jest genetycznie uwarunkowaną enteropatią, spowodowaną trwałą nietolerancją glutenu i może wystąpić w każdym wieku po wprowadzeniu glutenu do diety. Na podstawie badań przesiewowych ocenia się, że w populacji ogólnej u rasy białej dotyczy ona ok. 1% badanych, natomiast w grupach ryzyka częstość jej występowania wynosi od 3% do nawet 20% [16]. Częstość występowania objawowej postaci celiakii szacuje się na ok. od 1 : 1000 do 1 : 3000. Udokumentowano częstsze niż w populacji ogólnej występowanie choroby trzewnej u pacjentów z chorobą Dühringa, niedoborem IgA (2–8%), cukrzycą typu 1 (5–8%), autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, tarczycy (5%), stawów, hipoplazją szkliwa zębowego, zespołem Downa (5–12%), Turnera (4–8%) i Williamsa (8%) oraz u krewnych pierwszego stopnia (5–15%), zwłaszcza w przypadku obecności HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8 (10–30%).
Istotą choroby są nieprawidłowości stwierdzane w obrębie błony śluzowej proksymalnej części jelita cienkiego, obecność serologicznych markerów celiakii jako choroby o podłożu autoimmunologicznym oraz objawy zespołu złego wchłaniania stwierdzane w badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Poprawę kliniczną obserwuje się po zastosowaniu diety bezglutenowej [17].
Obecnie uwzględnia się prawdopodobny udział kilku czynników kształtujących częstość występowania celiakii w populacji, odpowiedzialnych za ujawnienie się choroby u danego pacjenta oraz modyfikujących przebieg kliniczny. Należą do nich: czynniki genetyczne (dziedziczenie wielogenowe), środowiskowe (nawyki żywieniowe, czas wprowadzenia glutenu do diety, udział kar­mienia piersią) oraz procesy autoimmunologiczne prowadzące do przewlekłego stanu zapalnego [17]. Czynnikiem wyzwalającym chorobę u osób predysponowanych są prolaminy zawarte w pszenicy (gliadyna), życie (sekalina) i jęczmieniu (hordeina). Rola aweniny zawartej w owsie pozostaje kontrowersyjna, chociaż obecnie w warunkach polskich, ze względu na trudności techniczne w uzyskaniu czystej postaci tego zboża, za dietę bezglutenową uważa się dietę bez dodatku owsa [17, 18].
„Złotym standardem” w diagnostyce choroby trzewnej pozostaje biopsja jelita cienkiego i ocena co najmniej 3–4 wycinków błony śluzowej części zstępującej dwunastnicy. Markery serologiczne celiakii są pomocne w rozpoznaniu choroby, badaniach przesiewowych oraz w ocenie przestrzegania diety bezglutenowej, ale nie stanowią podstawy rozpoznania. Wśród nich najczęściej oznaczane są wysoce czułe i swoiste przeciwciała przeciwko endomysium mięśni gładkich w dwóch klasach immunoglobulin w ocenie ilościowej (IgAEmA i IgGEmA) [17].
Obraz kliniczny choroby trzewnej bywa różnorodny. Obecnie kryteria diagnostyczne choroby wyróżniają następujące postacie:
1) celiakię klasyczną (typową) – dominują objawy w obrębie przewodu pokarmowego, stwierdza się obecność markerów serologicznych, biopsja jelita cienkiego wykazuje zanik kosmków;
2) celiakię nietypową – dominują objawy pozajelitowe, objawy w obrębie przewodu pokarmowego są słabo wyrażone, stwierdza się obecność markerów serologicznych, biopsja jelita cienkiego wykazuje zanik kosmków;
3) celiakię niemą – charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem, stwierdza się obecność markerów serologicznych, biopsja jelita cienkiego wykazuje zanik kosmków (stwierdzany w czasie badania endoskopowego wykonywanego z innych wskazań lub badań przesiewowych w grupach ryzyka); postać niemą celiakii, mimo braku objawów klinicznych, należy leczyć z uwagi na zwiększoną częstość występowania chorób autoimmunologicznych i chłoniaków przewodu pokarmowego w tej grupie pacjentów;
4) celiakię latentną – charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem, stwierdza się obecność markerów serologicznych, biopsja jelita cienkiego wykazuje prawidłową błonę śluzową w trakcie stosowania diety zawierającej gluten, w przyszłości może wystąpić enteropatia glutenozależna [za 18].
W ostatnich kilkunastu latach zaobserwowano zmniejszający się odsetek klasycznych objawów klinicznych celiakii ujawniającej się w wieku niemowlęcym i poniemowlęcym na rzecz skąpoobjawowych i atypowych postaci choroby, rozpoznawanych w różnym wieku, także u osób dorosłych. Spektrum objawów postaci atypowych celiakii obejmuje m.in.: zapalenie opryszczkowate skóry (chorobę Dühringa), niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedokrwistość megaloblastyczną, postać biegunkową zespołu jelita drażliwego, nawracające bóle brzucha, opóźnienie dojrzewania płciowego, bezpłodność, objawy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (rozdrażnienie, padaczka, migrena, cechy zespołu ADHD oraz depresji), osłabienie mięśniowe, tężyczkę, niskorosłość, osteoporozę, osteomalację, hipoplazję szkliwa zębowego [za 18] oraz inne rzadkie manifestacje narządowe [19–26].

Patologia wątroby w chorobie trzewnej

Choroba trzewna jest schorzeniem wielonarządowym przebiegającym m.in. z uszkodzeniem komórki wątrobowej. Nieprawidłowe parametry wątrobowe mogą towarzyszyć klasycznej postaci celiakii oraz stanowić jedyną manifestację atypowej postaci choroby trzewnej. Uszkodzenie miąższu wątrobowego może przybierać różne formy – od łagodnych niespecyficznych zmian w badaniach laboratoryjnych i histopatologicznych, do ciężkich postępujących chorób wątroby. W piśmiennictwie udokumentowano związek celiakii z występowaniem takich schorzeń wątroby, jak: autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa wątroby czy pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych [19, 27–30]. Najczęstszą manifestacją wątrobową u pacjentów z chorobą trzewną wydaje się jednak izolowana hiperaminotransaminazemia z niespecyficznymi zmianami histopatologicznymi w bioptatach miąższu wątroby, które najczęściej ustępują po zastosowaniu diety bezglutenowej [19].
Mechanizm prowadzący do uszkodzenia komórki wątrobowej w chorobie trzewnej nie jest do końca poznany, tym niemniej w piśmiennictwie podejmowane są próby wyjaśnienia tego zjawiska [za 19]. Podwyższona aktywność aminotransferaz zazwyczaj normalizuje się po eliminacji glutenu z diety, co sugeruje związek między niszczącym działaniem glutenu na błonę śluzową jelita cienkiego a uszkodzeniem komórki wątrobowej. Wydaje się, że istotne znaczenie w patogenezie dysfunkcji wątroby w celiakii ma niedostateczne wchła- ­nianie jelitowe spowodowane zmniejszoną powierzchnią wchłaniania, a w konsekwencji wtórne niedożywienie, mogące prowadzić do stłuszczenia wątroby [31]. U pacjentów z chorobą trzewną występuje ponadto zwiększona przepuszczalność błony śluzowej jelita cienkiego, spowodowana prawdopodobnie stanem zapalnym oraz uszkodzeniem mechanizmów regulujących połączenia międzykomórkowe w przewodzie pokarmowym [32]. Istotnie większą przepuszczalność jelita cienkiego u pacjentów z celiakią i hiperaminotransaminazemią w stosunku do osób z prawidłową funkcją wątroby wykazano w badaniach Novacek i wsp. [33] na podstawie doustnego testu obciążenia laktulozą i mannitolem w grupie 178 dorosłych z chorobą trzewną. Zwiększona przepuszczalność błony śluzowej jelita cienkiego ułatwia przenikanie toksyn, antygenów i substancji zapalnych do krążenia wrotnego, powodując tym samym uszkodzenie komórki wątrobowej [19, 33].
Współwystępowanie celiakii ze schorzeniami autoimmunologicznymi może także sugerować immunologiczny mechanizm uszkodzenia komórki wątrobowej w chorobie trzewnej. Obecne w celiakii przeciwciała skierowane przeciwko tkankowej transglutaminazie typu 2 występują w różnych tkankach, niszcząc nie tylko nabłonek jelitowy, ale również komórki wątroby [34]. Zwiększa to prawdopodobieństwo patogennej roli humoralnej odpowiedzi zapalnej w powstawaniu dysfunkcji wątroby w celiakii.

Częstość i znaczenie kliniczne hiperaminotransaminazemii u pacjentów z chorobą trzewną

Na podstawie przeglądu piśmiennictwa wydaje się, że hiperaminotransaminazemia jest częstą nieprawidłowością spotykaną u pacjentów z nowo rozpoznaną bądź nieleczoną chorobą trzewną. Dotyczy to zarówno pacjentów pediatrycznych, jak i osób dorosłych.
W grupie pacjentów w wieku pediatrycznym z rozpoznaną celiakią Bonamico i wsp. [13] w badaniach włas­nych określili częstość występowania hiperaminotrans­aminazemii na 54%. W badaniach Farre i wsp. [15] hiperaminotransaminazemię stwierdzono u mniejszego odsetka chorych, a mianowicie u 32% (37 spośród 114) pacjentów pediatrycznych w momencie rozpoznania choroby trzewnej. U 17 badanych obserwowano podwyższoną aktywność zarówno AlAT, jak i AspAT, a u 20 ba­danych stwierdzono wzrost aktywności jednego z enzymów. Autorzy wyodrębnili dwie grupy pacjentów, w zależności od klinicznej manifestacji celiakii – klasyczną postać choroby stwierdzono u 60% z nich (69 spośród 114 pacjentów), natomiast u 40% dzieci i młodzieży (45 spośród 114) obserwowano jej atypową formę. Badania dotyczyły pacjentów w wieku od 9 mies. do 17 lat. Średnia wieku pacjentów z hiperaminotransamina­zemią była statystycznie istotnie mniejsza (2,9 ±0,4 roku) niż pacjentów z prawidłową aktywnością tych enzymów w surowicy (5,1 ±0,5 roku) (p = 0,007). Wśród osób z hiperaminotransaminazemią znamiennie większy odsetek (73%) stanowili ponadto pacjenci z klasyczną postacią choroby trzewnej (27 spośród 37) niż pacjenci z atypową postacią celiakii (27%, 10 spośród 37). Nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnej zależności między płcią i stanem odżywienia badanych a podwyższoną aktywnością aminotransferaz w surowicy. Podobną częstość występowania podwyższonej aktywności aminotransferaz w momencie rozpoznania choroby trzewnej stwierdza się w populacji osób dorosłych.
W badaniach Hagander i wsp. [35] stwierdzono zmiany histopatologiczne świadczące o niespecyficznym uszkodzeniu miąższu wątroby u 16%, a nieprawidłowe wątrobowe parametry laboratoryjne u 39% dorosłych z chorobą trzewną.
Na podstawie retrospektywnych badań Bardella i wsp. [14] częstość występowania podwyższonej aktywności AlAT i/lub AspAT w grupie 158 dorosłych pacjentów (w wieku 18–68 lat, średnia wieku 32 lata) z nowo rozpoznaną celiakią przed zastosowaniem diety bezglutenowej ustalono na 42% (67 pacjentów spośród 158 badanych). Obie grupy pacjentów – z hiperaminotrans­aminazemią oraz z prawidłową aktywnością aminotransferaz – nie różniły się statystycznie istotnie pod względem takich parametrów, jak wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI – 18,5 kg/m² vs 19,6 kg/m²) oraz nasilenie zmian histopatologicznych. Po 12-miesięcznym stosowaniu diety bezglutenowej obserwowano istotną poprawę w zakresie zmian histopatologicznych w obu grupach badanych. U pacjentów z obserwowaną początkowo hiperaminotransaminazemią uzyskano ponadto znamienną poprawę w zakresie BMI (18,5 kg/m² vs 21 kg/m²) po wprowadzeniu diety bezglutenowej.
Podobną jak w badaniach Bardella i wsp. [14] częstość występowania hiperaminotransaminazemii przed zastosowaniem diety bezglutenowej u osób dorosłych z chorobą trzewną obserwowano w badaniach retrospektywnych Novacek i wsp. [33]. Wśród 178 pacjentów z celiakią w wieku 17–84 lat (średnia wieku 36 lat) podwyższoną aktywność AspAT i/lub AlAT stwierdzano u 72 chorych, co stanowi 40,4%. Średni czas od momentu pojawienia się pierwszych objawów wskazujących na celiakię do czasu rozpoznania w tej grupie wynosił 2 lata.

Hiperaminotransaminazemia jako jedyna manifestacja choroby trzewnej

Różnorodne mechanizmy patogenetyczne w nierozpoznanej lub nieleczonej chorobie trzewnej u znacznej części pacjentów (ok. 30–50%) doprowadzają do wzrostu aktywności aminotransferaz w surowicy [13–15, 33]. Z kolei wg obserwacji różnych autorów ok. 4–9% pacjentów diagnozowanych z powodu izolowanej przewlekłej hiperaminotransaminazemii może wykazywać serologiczne i histopatologiczne cechy atypowej postaci celiakii [15, 36, 37]. W piśmiennictwie notuje się również pojedyncze opisy pacjentów z przewlekłą hiperaminotransaminazemią o nieustalonej przyczynie, którą ostatecznie identyfikowano jako początkową manifestację celiakii zarówno u dzieci [38, 39], jak i u osób dorosłych [40].
W opublikowanym w 1990 r. przez Leonardi i wsp. [38] doniesieniu dotyczącym opisu dwojga niemowląt w wieku 10 mies. i 12 mies., diagnozowanych z powodu wzrostu aminotransferaz o „nieznanej przyczynie”, stwierdzono pod­wyższony poziom przeciwciał antygliadynowych w klasie IgG i IgA oraz zmiany histopatologiczne błony śluzowej jelita cienkiego charakterystyczne dla choroby trzewnej. W bioptatach miąższu wątroby u jednego z niemowląt obserwowano ponadto łagodne zmiany zapalne wątroby. Po 2-miesięcznym stosowaniu diety bezglutenowej uzyskano poprawę w zakresie parametrów biochemicznych, serologicznych oraz histopatologicznych.
Według Vajro i wsp. [39] zmiany sugerujące uszkodzenie miąższu wątroby w postaci długo utrzy­mującej się hiperaminotransaminazemii u pacjentów pediatrycznych, przy braku innych klinicznych cech celiakii, mogą wskazywać na atypową postać choroby trzewnej. Powyższe wnioski autorzy włoscy sformuło­wali na podstawie obserwacji 6 pacjentów pediatrycznych, u których wyłączenie glutenu z diety spowodowało poprawę w zakresie stwierdzanych poprzednio nieprawidłowych serologicznych i histopatologicznych markerów celiakii.
We wspominanych badaniach Farre’a i wsp. [15] hiperaminotransaminazemia jako jedyna manifestacja choroby trzewnej występowała u 5 spośród 114 pacjentów pediatrycznych, co stanowiło 4,3% całej badanej grupy. W badaniach dotyczących osób dorosłych z utrzymującą się podwyższoną aktywnością aminotransferaz notowano nieco większą niż we wspomnianej grupie pediatrycznej częstość wykrywania choroby trzewnej.
W badaniach Volta i wsp. [36] przeprowadzonych w grupie 55 osób dorosłych z izolowaną hiperaminotransaminazemią (po wykluczeniu innych chorób wątroby) immunologiczne i histopatologiczne cechy celiakii stwierdzono u 9% badanych (u 5 z 55). Podobne wyniki uzyskali Bardella i wsp. [37], prowadząc badania w liczniejszej grupie dorosłych. Chorobę trzewną rozpoznano u 9,3% spośród 140 pacjentów z podwyższoną aktywnością aminotransferaz w surowicy o nieustalonej etiologii.
Na podstawie przeglądu piśmiennictwa wydaje się, że pacjenci obserwowani z powodu utrzymującej się podwyższonej aktywności aminotransferaz o nieustalonej dotychczas przyczynie stanowią grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby trzewnej w porównaniu z populacją ogólną [16]. Chociaż celiakię wykrywa się zaledwie u kilku procent osób z hiperaminotransaminazemią, to jednak warto w tej grupie rozważyć diagnostykę w kierunku choroby trzewnej w celu zapobiegania opóźnionemu rozpoznaniu i leczeniu [41].

Hiperaminotransaminazemia jako marker przestrzegania diety bezglutenowej?

Podwyższona aktywność aminotransferaz u pacjentów z chorobą trzewną zazwyczaj osiąga prawidłowe wartości po zastosowaniu diety bezglutenowej.
Farre i wsp. [15] na podstawie badań własnych obejmujących 114 pacjentów pediatrycznych z chorobą trzewną stwierdzili, że w grupie pacjentów z hiperaminotransaminazemią (35 pacjentów w obserwacji długofalowej) poziom aminotransferaz normalizował się u wszystkich badanych w różnym czasie po wprowadzeniu diety bezglutenowej. U 25 pacjentów obserwowano prawidłową aktywność aminotransferaz już w pierwszych 3–6 mies. stosowania leczenia dietetycznego, u 9 ba­danych po 9–12 mies., natomiast u jednego pacjenta po 18 mies. stosowania diety bezglutenowej. U 51,5% badanych (u 18 spośród 35) nastąpiło to jeszcze przed normalizacją serologicznych markerów celiakii, u pozostałych 48,5% (u 17 z 35) odbywało się jedno­cześnie.
W przeglądzie piśmiennictwa dotyczącym populacji dorosłych pacjentów z celiakią, u których stwierdzano hiperaminotransaminazemię w momencie rozpoznania choroby, normalizacja aktywności aminotransferaz po zastosowaniu diety bezglutenowej dotyczyła większości badanych, ale nie wszystkich, jak w badaniach dotyczących wspomnianej grupy pediatrycznej.
W badaniach Novacek i wsp. [33] w grupie osób dorosłych z chorobą trzewną po 12-miesięcznym stosowaniu diety bezglutenowej normalizację aktywności aminotransferaz obserwowano u większości chorych (96%), nie stwierdzono jej jedynie u 4,6% badanych. W badaniu Bardella i wsp. [14], przeprowadzonym w grupie 67 dorosłych z chorobą trzewną oraz hiperaminotransaminazemią stwierdzaną przed ustaleniem rozpoznania celiakii, również u większości badanych (95%) obserwowano normalizację poziomu aminotransferaz w okresie co najmniej 12-miesięcznego stosowania diety bezglutenowej. Nie dotyczyło to jednak wszystkich badanych (5%, n = 7). W tej ostatniej grupie dalsza diag­nostyka utrzymujących się nieprawidłowych wartości aminotransferaz ujawniła obecność przewlekłych schorzeń wątroby u wszystkich chorych (stłuszczenie wątroby, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C oraz autoimmunologiczne zapalenie wątroby) [14]. Autorzy sugerują, że utrzymująca się podwyższona aktywność aminotransferaz po całkowitej eliminacji glutenu u pacjentów z chorobą trzewną może mieć związek z przewlekłym i już nieodwracalnym uszkodzeniem miąższu wątroby w przebiegu celiakii lub z występowaniem niezależnych od mechanizmów choroby trzewnej innych schorzeń wątroby [14]. Z tego powodu izolowana hiperaminotransaminazemia w trakcie zaleconej diety bezglutenowej wydaje się wg autorów niewystarczającym markerem przestrzegania zaleceń dietetycznych.

Podsumowanie

Na podstawie wieloletnich obserwacji różnych autorów oraz danych dostępnych w piśmiennictwie medycznym wydaje się, że hiperaminotransaminazemia jest częstą nieprawidłowością, stwierdzaną w badaniach laboratoryjnych u pacjentów z chorobą trzewną w początkowym jej stadium i przed wprowadzeniem diety bezglutenowej, a w niewielkim odsetku może być jedyną początkową manifestacją celiakii. Szybka normalizacja aktywności aminotransferaz po zastosowaniu diety bezglutenowej u większości pacjentów z celiakią świadczy o odwracalności procesu uszkodzenia komórki wątrobowej, szczególnie w przypadku zmian łagodnych i w początkowym ich stadium. Brak oczekiwanej poprawy w odpowiedzi na leczenie dietetyczne może być już wynikiem naturalnego w przebiegu celiakii rozwoju przewlekłych i nieodwracalnych schorzeń wątroby o przebiegu i ciężkości zależnej od osobniczej predyspozycji oraz czasu narażenia na gluten. Z tego względu szybka identyfikacja pacjentów z podwyższoną aktywnością aminotransferaz o nieustalonej przyczynie oraz wczesne rozpoznanie i leczenie choroby trzewnej w tej grupie chorych zapobiegają powstawaniu nieodwracalnych zmian w wątrobie i chronią przed rozwojem rzadkich, ale ciężkich i przewlekłych schorzeń miąższu wątrobowego. Warto więc pamiętać o pacjentach z izolowaną bądź współistniejącą hiperaminotrans­aminazemią, u których po wykluczeniu podstawowych przyczyn podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych nie uwzględniono w dotychczasowej diagnostyce choroby trzewnej. Z tego względu, szczególnie w grupie najmłodszych pacjentów, powinno się rozważyć oznaczenie serologicznych markerów celiakii w postępowaniu diagnostycznym dotyczącym hiperaminotransaminazemii.

Piśmiennictwo

 1. Jankowska I, Pawłowska J, Socha J. Hipertransaminazemia. Med po Dypl 2002; 11: 106-9.  
2. Jankowska I, Pawłowska J. Postępowanie w hipertransaminazemii. Stand Med 2001; 3: 26-8.  
3. Matsui A. Hypertransaminasemia: the end of a threat. J Gastroenterol 2005; 40: 859-60.  
4. Iorio R, Sepe A, Giannattasio A, et al. Hypertransaminasemia in childhood as a marker of genetic liver disorders. J Gastroenterol 2005; 40: 820-6.  
5. Iorio R, D’Ambrosi M, Mazzarella G, et al. Early occurrence of hypertransaminasemia in a 13-month-old child with Wilson disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 637-8.  
6. Iorio R, D’Ambrosi M, Marcellini M, et al. Serum transaminases in children with Wilson’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 331-6.  
7. Rutledge J, Andersen J, Fink CW, et al. Persistent hypertransaminasemia as the presenting finding of childhood muscle disease. Clin Pediatr 1985; 24: 500-3.  
8. Odievre M, Rivron M, Landrieu P. Long-term hypertransaminasemia disclosing a muscular disease. Arch Fr Pediatr 1987; 44: 453-4.  
9. Saito M, Obi M, Kimura M. Infantile hepatic dysfunction improved by elimination of cow’s milk formulas. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 445-8.
10. Pociecha W, Balcerska A, Szczęch K. Frequency and the clinical relevance of aminotransferases (AST and ALT) activity elevation in children with acute HRV diarrhoea. Gastroenterol Pol 2005; 12: 193-9.
11. Kamath BM, Dhawan A, Mieli-Vergani G. Raised serum transaminases: not always liver disease. Arch Dis Child 2000; 82: 270-1.
12. Korones DN, Brown MR, Palis J. “Liver function tests” are not always tests of liver function. Am J Hematol 2001; 66: 46-8.
13. Bonamico M, Pitzalis G, Culasso F, et al. Hepatic damage in celiac disease in children. Minerva Pediatr 1986; 38: 959-62.
14. Bardella MT, Fraquelli M, Quatrini M, et al. Prevalence of hypertransaminasaemia in adult celiac patients and effect of gluten-free diet. Hepatology 1995; 22: 833-6.
15. Farre C, Esteve M, Curcoy A, et al. Hypertransaminasemia in pediatric celiac disease patients and its prevalence as a diagnostic clue. Am J Gastroenterol 2002; 97: 3176-81.
16. Dube C. The prevalence of coeliac disease in average-risk and at-risk Western European populations: a systematic review. Gastroenterology 128 (suppl. 1): S79-86.
17. Szaflarska-Szczepanik A. Etiopatogeneza glutenozależnej choroby trzewnej, ze szczególnym uwzględnieniem związku choroby z antygenami zgodności tkankowej. Ann Acad Med Siles 1997; 33: 61-7.
18. Szajewska H, Dziechciarz P. Biegunka przewlekła i celiakia. Med Prakt Pediatr wydanie specjalne 2008; 1: 83-6.
19. Rubio-Tapia A, Murray JA. The liver in celiac disease. Hepatology 2007; 46: 1650-8.
20. Hu WT, Murray JA, Greenaway MC, et al. Cognitive impairment and celiac disease. Arch Neurol 2006; 63: 1440-6.
21. Djuric Z, Kamenov B, Katic V. Celiac disease manifested by polyneuropathy and swollen ankles. World J Gastroenterol 2007; 13: 2636-8.
22. Zone JJ. Skin manifestations of celiac disease. Gastroenterology 2005; 128 (Suppl 1): 87-9.
23. Delgado MP, Munoz FM, Allue IP, et al. Cold urticaria and celiac disease. J Investig Allergol Clin Immunol 2008; 18: 123-5.
24. Frustaci A, Cuoco L, Chimenti C, et al. Celiac disease associated with autoimmune myocarditis. Circulation 2002; 105: 2611-8.
25. Ertekin V, Selimoglu MA, Tan H, Kilicaslan B. Rhabdomyolysis in celiac disease: a case report. Yonsei Med J 2003; 44: 328-30.
26. Selimoglu MA, Alp H, Ertekin V. Is rhabdomyolysis a rare manifestation in celiac disease? Yonsei Med J 2004; 45: 759-69.
27. Logan RF, Ferguson A, Finlayson ND, Weir DG. Primary biliary cirrhosis and coeliac disease – an association? Lancet 1978; 1: 230-3.
28. Dickey W, McMillan S, Callender M. High prevalence of celiac sprue among patients with primary biliary cirrhosis. J Clin Gastroenterol 1997; 25: 328-9.
29. Kingham JG, Parker DR. The association between primary biliary cirrhosis and celiac disease: a study of relative prevalences. Gut 1998; 42: 120-2.
30. Volta U, Rodrigo L, Granito A, et al. Coeliac disease in autoimmune cholestatic liver disorders. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2609-13.
31. Davison S. Coeliac disease and liver dysfunction. Arch Dis Child 2002; 87: 293-6.
32. Clemente MG, De Virgiliis S, Kang JS, et al. Early effects of gliadin on enterocyte intracellular signalling involved in intestinal barrier function. Gut 2003; 52: 218-23.
33. Novacek G, Miehsler W, Wrba F, et al. Prevalence and clinical importance of hypertransaminasaemia in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 283-8.
34. Korponay-Szabo IR, Halttunen T, Szalai Z, et al. In vivo targeting of intestinal and extraintestinal transglutaminase 2 by celiac autoantibodies. Gut 2004; 53: 641-8.
35. Hagander B, Berg NO, Brandt L, et al. Hepatic injury in adult coeliac disease. Lancet 1977; 2: 270-2.
36. Volta U, de Franceschi L, Lari F, et al. Coeliac disease hidden by cryptogenic hypertransaminasaemia. Lancet 1998; 352: 26-9.
37. Bardella MT, Vecchi M, Conte D, et al. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult celiac disease. Hepatology 1999; 29: 654-7.
38. Leonardi S, Bottaro G, Patané R, et al. Hypertransaminasaemia as the first symptom in infant celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 11: 404-6.
39. Vajro P, Fontanella A, Mayer M, et al. Elevated serum aminotransferase activity as an early manifestation of gluten sensitive enteropathy. J Pediatr 1993; 122: 416-9.
40. Gonzalez-Abraldes J, Sanchez-Fueyo A, Bessa X, et al. Persistent hypertransaminasemia as the presenting feature of celiac disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1095-7.
41. Mitchison HC, Record CO, Bateson MC, et al. Hepatic abnormalities in coeliac disease: three cases of delayed diagnosis. Postgrad Med J 1989; 65: 920-2.