How the evaluation of the quality of life changes in patients who underwent a surgery of the abdominal aortic aneurysm?

Wstęp
Zdefiniowanie jakości życia do dziś nastręcza wiele trudności. Pojęcie to było i jest różnie interpretowane przez socjologów. Zgodność dotyczy poglądu, że jakość życia odnosi się do faktu zaspokojenia potrzeb. Zgodne jest także stanowisko co do tego, że przy opisie zakresu pojęcia jakości życia ważna jest zarówno analiza determinantów obiektywnych, jak i subiektywnych [1, 2]. W początkowym okresie rozwoju badań nad jakością życia szereg z nich dotyczyło obiektywnych wskaźników stopnia zaspokojenia potrzeb. Dopiero później brano pod uwagę wskaźniki subiektywne, będące wyrazem sposobu zaspokojenia potrzeb.
Określenie „jakość życia” – quality of life (QL) pojawiło się w słowniku amerykańskim po II wojnie światowej i przechodziło stopniową ewolucję znaczenia. Początkowo termin „jakości życia” był używany w sensie przeciwstawnym do „poziomu życia” bez tłumaczenia jego istoty [3, 4]. Współczesne rozumienie jakości życia jest głębsze i wynika z obserwacji, że dobrobyt – welfare i pomyślność – well-being nie mają tego samego znaczenia treściowego. Zakres treści ukrytej pod hasłem „jakość życia” wyznaczyło zjawisko, że wzrost dobrobytu materialnego i przekroczenie punktu względnego zaspokojenia potrzeb wcale nie musi powodować wzrostu pomyślności [5]. Taka koncepcja jakości życia, jako szersze rozumienie „poziomu życia”, jest o tyle pełniejsza, że obok potrzeb ekonomicznych i środowiskowych uwzględnia także zakres samorealizacji, akceptacji, uznania społecznego, więzi z innymi ludźmi itp. W najbardziej ogólnym rozumieniu większość badaczy w naukach społecznych łączy pojęcie dobrobytu i pomyślności dla określenia jakości życia [6, 7].
Przeniesienie z nauk społecznych na grunt medyczny pojęcia jakości życia wynikało z kwestionowania tradycyjnych metod oceny stanu zdrowia oraz łączyło się z alternatywą modelu holistycznego wobec biomedycznego wzorca opieki nad chorym (30–35). Zainteresowanie tą problematyką ściśle wiązało się z nową koncepcją medycyny, która jest odpowiedzialna za całego chorego (model holistyczny), tzn. nie tylko za przedłużenie mu życia w sensie biologicznym, ale także pomoc w celu uczynienia tego życia aktywnym i zbliżonym do takiego, jakie charakteryzuje ludzi zdrowych [8–10].
Ogólnymi celami oceny jakości życia zależnej od stanu zdrowia chorego są:
• pomoc w podejmowaniu indywidualnych decyzji klinicznych, wybór „złotych standardów” służących diagnostyce i leczeniu określonej choroby w poszczególnych jej stadiach oraz opracowanie porozumień międzynarodowych uwzględniających jej standardy,
• uzasadnienie rozdziału funduszy społecznych przewidzianych na całokształt opieki zdrowotnej, np. opiekę lekarską, pielęgniarską, domową, szpitale, sanatoria, hospicja, domy opieki, rehabilitacja, leki i protezy,
• rozwój przemysłu, rzemiosła i handlu związany bezpośrednio lub pośrednio z ochroną zdrowia oraz właściwa organizacja rynku i polityka cenowa, głównie w odniesieniu do leków. Najczęściej stawianymi szczegółowymi celami badań jakości życia w medycynie są:
• uzyskanie dodatkowych informacji, ukazujących ogólnie stan chorego obarczonego chorobą i leczeniem,
• poszukiwanie różnic w jakości życia osób obarczonych chorobą w porównaniu z populacją ludzi zdrowych,
• ocena stopnia poprawy jakości zdrowia po zastosowaniu leczenia,
• określenie skutków psychologicznego oddziaływania na chorego w procesie leczenia choroby,
• ocena skutków efektu leczenia lekiem A na jakość życia chorego w porównaniu z lekiem B,
• określenie kierunków poprawy jakości opieki wobec chorego.
Biorąc pod uwagę efekty uzyskiwanych wyników badań jakości życia w zakresie powyższych celów, wydaje się, że kolejne doświadczenia otrzymywane przy mierzeniu jakości życia przyczyniają się do rozwoju metod lepszych niż obecnie istniejące, co w rezultacie powinno doprowadzić do jeszcze lepszego zrozumienia czynników wpływających na jakość życia zależną od stanu zdrowia [11–15].
W piśmiennictwie nie ma wielu prac dotyczących jakości życia u chorych z tętniakiem aorty brzusznej po zabiegu chirurgicznym. W dostępnych badaniach jakość życia chorych po operacji tętniaka aorty brzusznej po kilku miesiącach od operacji wraca do stanu sprzed zabiegu. Wydaje się, że ze względu na małą liczbę publikacji odnoszących się do tej problematyki, ocena jakości życia wśród chorych z tętniakami jest ciągle niezwykle aktualnym problemem współczesnej medycyny.

Cel pracy
Celem pracy była ocena jakości życia chorych z tętniakiem aorty brzusznej przed zabiegiem chirurgicznym i po nim.

Materiał i metody
W badaniu wzięło udział 70 chorych z rozpoznanym tętniakiem aorty brzusznej, którzy zostali poddani planowej operacji rekonstrukcyjnej aorty (grupa I) oraz 70 pacjentów z małym nieoperowanym tętniakiem aorty brzusznej (grupa II). Badania prowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi od 1.07.2002 r. do 31.03.2004 r.
U chorych z rozpoznanymi tętniakami aorty brzusznej zakwalifikowanych do operacji rekonstrukcyjnej aorty oraz z małymi bezobjawowym tętniakami aorty brzusznej niezakwalifikowanych do zabiegu przeprowadzono ocenę stanu jakości zdrowia. Z badania wykluczono osoby operowane w trybie nagłym z powodu objawów wskazujących na pękanie tętniaka aorty brzusznej.
Do leczenia operacyjnego kwalifikowano chorych, u których najszerszy wymiar poprzeczny tętniaka był większy niż 50 mm, lub osoby z tzw. małym tętniakiem o wymiarze mniejszym niż 50 mm, ale z dolegliwościami bólowymi lub obecnością „blistera”, lub miażdżycowego owrzodzenia aorty. Grupa osób z tzw. małym tętniakiem to chorzy, u których najszerszy wymiar poprzeczny tętniaka był mniejszy niż 50 mm, bez dolegliwości bólowych, „blistera” i miażdżycowego owrzodzenia aorty.
Oceny stanu jakości zdrowia dokonywano u chorych poddanych operacji tętniaka aorty brzusznej trzykrotnie: w chwili przyjęcia chorego do szpitala, we wczesnym okresie pooperacyjnym (10.–14. doba po zabiegu) oraz w okresie późnym (3–4 mies. po operacji rekonstrukcji aorty), natomiast w grupie II przeprowadzono dwukrotnie w odstępach 6-miesięcznych. Kwestionariusze były wypełniane przez chorych samodzielnie po to, aby zachować intymność rozważanych w nim treści. W przypadku wątpliwości bądź trudności z wypełnieniem kwestionariusza przez chorych, informacje były uzupełniane wywiadem, a ich treść była nanoszona w odpowiednim miejscu kwestionariusza. Czas trwania badania wynosił od 45 min do godziny.
Ocenę stanu jakości zdrowia przeprowadzono, posługując się kwestionariuszem uniwersalnym SF 36 (załącznik 1). Pytania zawarte w ankiecie dotyczyły jakości życia w odniesieniu do funkcjonowania pacjentów w sferze psychosomatycznej i społecznej obejmując składowe subiektywne i obiektywne:
• komponenty subiektywne:
– fizyczne – dolegliwości, ból, samopoczucie,
– psychiczne – nadzieja, napięcie psychiczne, stany depresyjne, poczucie własnej godności,
– społeczne – satysfakcja z pracy, czas wolny, umiejętność operowania finansami,
– międzyludzkie – wsparcie społeczne, konflikty z najbliższymi, stosunki międzyludzkie;
• komponenty obiektywne:
– fizyczne – stan zdrowia na podstawie testów laboratoryjnych,
– psychiczne – psychopatologia,
– społeczne – status społeczno-ekonomiczny (dochód, warunki mieszkaniowe, warunki pracy),
– międzyludzkie – struktura społeczna, liczba i jakość kontaktów międzyludzkich.
Oceniano następujące podskale:
• ocena sprawności fizycznej – 10 pytań (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12),
• aktywność fizyczna – 4 pytania (13, 14, 15 16),
• aktywność społeczna – 3 pytania (17, 18, 19),
• poczucie siły – 4 pytania (23, 27, 29, 31),
• ocena pomyślności życia – 5 pytań (24, 25, 26, 28, 30),
• ocena samopoczucia, nastroju – 2 pytania (20, 32),
• ocena tolerancji bólu – 2 pytania (21, 22),
• ogólna ocena zdrowia – 5 pytań (1, 33, 34, 35, 36).
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Akademii Medycznej w Łodzi (obecnie Uniwersytet Medyczny w Łodzi) i uzyskano prawa autorskie na zastosowanie do badań kwestionariusza SF-36.
Niezbędne obliczenia zostały przeprowadzone za pomocą pakietów: Statistica 7.1 i Excel 2008.

Wyniki

Charakterystyka grup pacjentów poddanych badaniu
W grupie I (chorzy zakwalifikowani do zabiegu chirurgicznego) było 66 mężczyzn i 4 kobiety. Wiek chorych wahał się 51–82 lat (średnio 67,7 ±8,2 roku). Wymiar poprzeczny tętniaka wynosił 40–93 mm (średnio 61,6 ±10,6 mm). Chorzy przebywali w szpitalu 8–42 dni (średnio 17,5 ±7,1 dnia). Badaną grupę chorych podzielono na podgrupy wg poniższych kryteriów:
• obecność dolegliwości związanych z tętniakiem (tętniaki objawowe i nieobjawowe),
• współwystępowanie obciążeń kardiologicznych (chorzy z obciążeniami i bez nich),
• rodzaj wykonanej operacji (wszczepienie protezy prostej lub rozwidlonej),
• wystąpienia powikłań pooperacyjnych (chorzy z powikłaniami i bez nich).
W grupie I u 36 chorych (51%) stwierdzono tętniaki objawowe wymagające pilniejszej kwalifikacji do zabiegu operacyjnego (tab. 1.). U pozostałych 34 pacjentów (49%) tętniaki wykryto przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej wykonanego z powodu innych dolegliwości. Chorzy z obu podgrup byli porównywalni pod względem wieku (odpowiednie średnie: 67,5 roku i 67,9 roku), rozmiaru tętniaka (60,7 mm i 62,5 mm), rodzaju wykonanej operacji, współistniejących obciążeń kardiologicznych oraz czasu hospitalizacji (16,7 dnia i 18,2 dnia).
Najczęściej spotykanymi dolegliwościami w grupie chorych objawowych były bóle w jamie brzusznej, zlokalizowane w śródbrzuszu w okolicy pępka, promieniujące do kręgosłupa lub do przyśrodkowej powierzchni ud. Dodatkowo chorzy ci zgłaszali uczucia tętnienia „drugiego serca w jamie brzusznej”.
Wśród 70 chorych, u 18 (26%) stwierdzono obciążenia kardiologiczne, natomiast 52 pacjentów (74%) nie miało problemów kardiologicznych. W 6 przypadkach u chorych stwierdzono utrwalone migotanie przedsionków, 6 chorych zostało poddanych angioplastyce tętnic wieńcowych, w tym 2 pacjentów dwukrotnie. Dwie osoby zostały poddane zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego.
Zarówno pacjenci z obciążeniami kardiologicznymi, jak i bez nich byli porównywalni pod względem wieku (odpowiednie średnie: 69 lat i 63,9 roku), wielkości tętniaka aorty brzusznej (62,1 mm i 60,3 mm), rodzaju wykonanej operacji, liczby powikłań pooperacyjnych oraz czasu hospitalizacji (17,4 dnia i 17,8 dnia).
W badanej grupie 46 chorym (66%) wszczepiono protezę „prostą”, natomiast 24 (34%) protezę „rozwidloną”. W grupie 46 pacjentów ze wszczepioną protezą prostą (aortalno-aortalną), 2 osobom wszczepiono dodatkową protezę do tętnicy udowej z powodu współistniejącego tętniaka tętnicy udowej.
W grupie osób z protezami rozwidlonymi (24 chorych), w 6 przypadkach wykonano przeszczepy do tętnic biodrowych, natomiast u 4 chorych wykonano przeszczepy „mieszane” (jedno obwodowe ramię do tętnicy biodrowej, drugie do tętnicy udowej), natomiast u pozostałych 14 chorych wykonano przeszczep aortalno-dwuudowy.
Obie grupy pacjentów, którym wszczepiono protezę „prostą” lub „rozwidloną”, nie różniły się w sposób istotny statystycznie pod względem: wieku (68,5 roku i 66,2 roku), średniego czasu pobytu w szpitalu (16,7 dnia i 19,1 dnia) oraz średnicy tętniaka (61,3 mm i 62,3 mm). Grupy te były porównywalne pod względem współistniejących obciążeń kardiologicznych.
W badanej grupie 70 chorych poddanych operacji rekonstrukcji aorty brzusznej u 32 chorych (46%) wystąpiły powikłania pooperacyjne, natomiast u 38 (54%) ich nie stwierdzono. Analiza chorych poddanych zabiegowi operacyjnemu, u których wystąpiły powikłania, jak i bez powikłań po operacji wykazała, że ich przeciętny wiek był zbliżony (odpowiednie średnie 66,3 roku i 67,3 roku), podobny był też ich czas pobytu w szpitalu (17 dni i 17,8 dnia). Pacjenci nie różnili się wielkością tętniaka aorty brzusznej (59,3 mm i 63,5 mm). Wszystkie te różnice nie były istotne statystycznie.
W przebiegu pooperacyjnym u 10 chorych zaobserwowano nasilenie choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego (u 2 osób wystąpiło nagłe zatrzymanie akcji serca – przeprowadzono skuteczną akcję reanimacyjną). Zaburzenia gojenia rany w postaci chłonkotoków obserwowano u 4 chorych (u 2 chorych występował chłonkotok z obu pachwin). U 2 pacjentów, u których stwierdzono chłonkotok z pachwiny, odnotowano również krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Niedokrwienie jelita grubego zaobserwowano u 4 chorych. U 2 chorych z niedokrwieniem jelita grubego wystąpiło wytrzewienie. U 2 osób pojawiły się objawy niedokrwienia kończyny dolnej, które skutecznie leczono zachowawczo. Zaburzenia neurologiczne wystąpiły u 6 chorych (u 2 osób miały charakter porażenia nerwu strzałkowego, u 4 osób wystąpiły przemijające zaburzenia świadomości). Zapalenie płuc potwierdzone radiologiczne wystąpiło u 4 chorych.
W grupie II (pacjenci z małymi tętniakami aorty brzusznej) było istotnie więcej kobiet (co 5. osoba to kobieta – frakcja 0,23) niż w grupie I (co 17. osoba była kobietą). Porównanie obu grup: chorych operowanych z powodu tętniaka aorty brzusznej (grupa I) i pacjentów z małymi tętniakami aorty brzusznej (grupa II) pod względem płci wykazało istotną statystycznie różnicę (p < 0,05).
Porównując badanych z obu analizowanych grup pod względem wieku, nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie (p > 0,05). Średni wiek chorych poddanych zabiegowi operacyjnemu wynosił 67,7 roku (±8,2 roku), natomiast w grupie osób z małymi tętniakami aorty brzusznej średni wiek wynosił 69,2 roku (±7,6 roku).
Obie analizowane grupy chorych w sposób istotny statystycznie różniły się pod względem wielkości tętniaka aorty brzusznej (p < 0,001). W grupie I średnica tętniaka wynosiła 61,6 mm (±10,6 mm), natomiast w grupie II 41,7 mm (±7,4 mm).

Jakie parametry wpływają na ocenę jakości życia u chorych z tętniakiem aorty brzusznej przed zabiegiem chirurgicznym?
W badaniu sprawdzano, czy obecność dolegliwości bólowych związanych z tętniakiem (tętniaki objawowe) wpływa na ocenę jakości życia u chorych przed zabiegiem chirurgicznym. Porównanie wartości poszczególnych skal u osób bez objawów i z objawami wykazało, że przed operacją dla osób z objawowym tętniakiem obserwuje się niższą ocenę aktywności społecznej (p < 0,05) oraz istotnie niższą wartość tolerancji bólu (p < 0,01) (tab. 1. i 2.). Pozostałe różnice były nieistotne statystycznie (p > 0,05). Warto zwrócić uwagę na fakt, że wartości wszystkich skal były wyższe w tym okresie u chorych bez objawów.
Bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym wartości skal u osób bez objawów ze strony tętniaka aorty brzusznej okazały się wyższe niż u osób z objawami, ale istotnie wyższe statystycznie okazały się oceny sprawności fizycznej (p < 0,01) i oceny tolerancji bólu (p < 0,05) (tab. 3.– 5.). Po 3–4 mies. od operacji istotną różnicę pomiędzy osobami z objawami i bez objawów obserwuje się jedynie w zakresie oceny sprawności fizycznej (p < 0,05), większą wartość średniej obserwuje się u osób, które nie miały objawów przed operacją. Należy zwrócić uwagę, że oceny wszystkich parametrów nawet po 3–4 mies. były wyższe u osób bez objawów niż w grupie chorych z objawami.
W pracy porównano także oceny poszczególnych parametrów zdrowia w obu podgrupach (grupa chorych z obciążeniami kardiologicznymi oraz chorych bez obciążeń kardiologicznych) w 3 różnych momentach czasowych: przed zabiegiem chirurgicznym, bezpośrednio oraz 3–4 mies. po nim. W żadnym z tych okresów nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy oceną jakości życia u osób, u których stwierdzono obciążenia kardiologiczne i u osób bez tych obciążeń (p > 0,05) (tab. 6.–10.). Należy zauważyć, że w grupie chorych bez obciążeń kardiologicznych w każdym z analizowanych okresów większość parametrów ma wyższe wartości niż w grupie chorych z obciążeniami.
W badaniu porównano poszczególne średnie ocen w podgrupach, w których wszczepiono protezy proste i rozwidlone w 3 analizowanych punktach czasowych. Analiza wyników wykazała, że przed operacją istotnie niższą aktywność społeczną (p < 0,05) obserwowano w grupie pacjentów, u których wszczepiono podczas zabiegu chirurgicznego protezę rozwidloną (tab. 11.–15.). Bezpośrednio po zabiegu, a także 3–4 mies. później wszystkie oceny w obu grupach nie różniły się w sposób istotny statystycznie (p > 0,05).
Analiza wyników średnich poszczególnych skal nie wykazała istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupą osób z powikłaniami i bez powikłań po zabiegu chirurgicznym: przed operacją, bezpośrednio, a także 3–4 mies. po niej (p > 0,05) (tab. 16.–20.). Wyniki w ostatnim okresie u osób bez powikłań były wyższe niż w grupie osób, u których wystąpiły powikłania po zabiegu chirurgicznym.

Czy parametry określające jakość życia zmieniają się w miarę upływu czasu od zabiegu chirurgicznego?
Analiza wyników poszczególnych skal wykazała, że u większości chorych bezpośrednio po operacji średnie parametry określające jakość życia uległy nieznacznemu obniżeniu. Różnice te nie okazały się istotne statystycznie (p > 0,05) z wyjątkiem oceny tolerancji bólu (tab. 21. i 22.). W tym przypadku nastąpiło istotne statystycznie obniżenie średniej oceny (p < 0,001). Nieznacznemu podwyższeniu uległa średnia oceny zdrowia, ale nie był to wzrost istotny statystycznie (p > 0,05).
Porównując wyniki przed operacją z wynikami uzyskanymi 3–4 mies. po operacji, obserwuje się istotne statystycznie zwiększenie średniej oceny aktywności fizycznej (p < 0,001), wzrost oceny samopoczucia psychicznego (p < 0,01), oceny tolerancji bólu (p < 0,001) i ogólnej oceny zdrowia (p < 0,001). Istotnie statystycznie uległa zmniejszeniu średnia poczucia siły (p < 0,01). Pozostałe parametry nie uległy istotnym statystycznie zmianom (p > 0,05).
W badaniu zaobserwowano także pomiędzy okresem bezpośrednio po operacji a 3–4 mies. po niej istotne statystycznie zmiany ocen poszczególnych kategorii skal: ocena aktywności fizycznej (p < 0,001), aktywności społecznej (p < 0,01), poprawa samopoczucia psychicznego (p < 0,01), wzrost tolerancji bólu (p < 0,001) i ogólnej oceny zdrowia (p < 0,001).

Ocena jakości życia w grupie osób z małymi tętniakami aorty brzusznej
W grupie osób z małymi tętniakami aorty brzusznej wyniki wszystkich poszczególnych skal jakości życia były niższe niż w grupie osób, które miały być operowane (tab. 23. i 24.). Istotność różnicy na poziomie p < 0,001 uzyskano w zakresie skal ogólnej sprawności fizycznej, oceny poczucia siły i ogólnej oceny zdrowia. Na poziomie p < 0,01 w ocenie pomyślności życia, a na poziomie błędu p < 0,05 w skalach ocenie aktywności fizycznej, w ocenie samopoczucia nastroju i w ocenie tolerancji bólu. Jedynie w zakresie skali aktywności społecznej różnice nie okazały się istotnie statystycznie (p > 0,05).
Porównanie wyników osób operowanych tuż po operacji z wynikami uzyskanymi u osób z małymi tętniakami wykazało, że dla osób operowanych dla wszystkich podskal jakości życia wyniki były wyższe. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie (p > 0,05) dla oceny aktywności fizycznej, oceny aktywności społecznej i oceny ogólnej tolerancji bólu. Istotność statystyczną z prawdopodobieństwem błędu (p < 0,05) uzyskano dla: oceny sprawności fizycznej i oceny samopoczucia nastroju, a na poziomie p < 0,01 dla oceny pomyślności życia. Tylko w zakresie skali poczucia siły oraz ogólnej oceny zdrowia różnica okazała się istotna statystycznie przy prawdopodobieństwie błędu p < 0,001.
W okresie odległym – 3–4 mies. po operacji – wyniki uzyskane dla osób operowanych okazały się także wyższe niż w grupie osób z małymi tętniakami aorty brzusznej (grupa osób nieoperowanych), w zakresie wszystkich składowych jakości życia i w każdym przypadku różnica była istotna statystycznie w większości na bardzo małym poziomie błędu p < 0,001 (skale: aktywność fizyczna, ocena samopoczucia nastroju, ocena tolerancji bólu, ogólna ocena zdrowia), lub p < 0,01 (ocena sprawności fizycznej, społecznej i poczucia siły). Najmniej znaczącą różnicę na poziomie błędu p < 0,05 uzyskano w zakresie oceny pomyślności życia.
Należy zwrócić uwagę na to, że w grupie osób z małymi tętniakami wyniki dla ogólnej oceny zdrowia były bardzo niskie (31,4 ±14,9), natomiast u osób operowanych były wyższe zarówno przed zabiegiem operacyjnym (46,5 ±18,9), jak i bezpośrednio po operacji (51,1 ±20,1), a zwłaszcza w okresie odległym (72,0 ±12,7).

Dyskusja
Tętniaki aorty brzusznej występują w populacji u ok. 4–5% osób, które ukończyły 65. rok życia. Obserwowane są one częściej u mężczyzn niż u kobiet. W miarę upływu czasu tętniaki powiększają objętość, której wyznacznikiem jest ich najszerszy poprzeczny wymiar. Najpoważniejszym powikłaniem tętniaka, zagrażającym bezpośrednio życiu chorych jest ich pęknięcie. Istnieje ścisła zależność między wielkością tętniaka a prawdopodobieństwem jego pęknięcia. Tętniaki nieprzekraczające 50 mm statystycznie pękają w ciągu roku u ok. 1% chorych. Jednocześnie ryzyko wystąpienia niepomyślnego wyniku planowej operacji tętniaka jest określane na 2–5%. Z zestawienia tych danych wnika przekonanie większości chirurgów o niecelowości operacji chorych z małymi tętniakami aorty brzusznej. Bezobjawowy tętniak, powiększając się, stwarza coraz większe zagrożenie pęknięciem. Według zgodnej opinii większości chirurgów naczyniowych chorzy, u których najszerszy wymiar poprzeczny tętniaka osiąga lub przekracza 55 mm, powinni być poddani planowemu zabiegowi operacyjnemu.
Często zdarza się, że lekarze pierwszego kontaktu, którzy nie mają specjalistycznej wiedzy na temat postępowania z chorymi, u których rozpoznano tętniaka aorty brzusznej, informują pacjentów o śmiertelnym zagrożeniu pęknięciem nawet niewielkiego tętniaka i konieczności natychmiastowej operacji. Efektem takiego postępowania jest zaniepokojenie, a nawet przerażenie chorych, które bardzo często odbija się na jakości ich życia.
Na całym świecie przyjęto ściśle określone wskazania do leczenia operacyjnego tętniaka aorty brzusznej. Wskazania te obejmują:
• chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej,
• chorych z tętniakiem aorty brzusznej, którego wymiar poprzeczny przekracza 55 mm,
• chorych z objawowym tętniakiem aorty brzusznej lub z tętniakiem szybko powiększającym się, bez względu na jego wielkość (takim kryterium uznaje się przyrost roczny powyżej 0,5 cm),
• chorych, u których tętniak może powodować ostre niedokrwienie kończyn dolnych (tętniak zatorujący),
• chorych z tętniakiem aorty brzusznej bez względu na wielkość, gdy w jego ścianie stwierdza się pęcherz, pęcherze lub inne tzw. miejsca obniżonej wytrzymałości, np. miażdżycowe owrzodzenia aorty.
Tętniaki aorty brzusznej na ogół występują u ludzi starszych, dlatego podczas kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego należy uwzględnić również spodziewaną długość życia pacjenta po zabiegu chirurgicznym.
Postępowanie z małymi tętniakami aorty brzusznej (których wymiar poprzeczny wynosi poniżej 50 mm) jest wciąż przedmiotem sporów. Spory te wynikają z faktu, że operacja tętniaka jest dużym obciążeniem, zwłaszcza dla chorego powyżej 60. roku życia ze współistniejącymi chorobami układu krążenia. Większość chirurgów jest zdania, że ryzyko operacji nie powinno przekraczać ryzyka wynikającego z pęknięcia tętniaka [16], dlatego chorzy z tzw. małymi tętniakami o wymiarze poprzecznym poniżej 50 mm, bez dolegliwości bólowych są poddawani wielomiesięcznej obserwacji. U takich chorych podczas kwalifikacji do operacji brany jest pod uwagę również „czynnik psychologiczny”.
Powszechnie uważa się, że efektem długotrwałej obserwacji pacjentów z małymi tętniakami aorty brzusznej jest obniżenie jakości ich życia [17]. Związane jest to z różnymi czynnikami wynikającymi z obecności oraz stałego postępu choroby zasadniczej, konieczności zmiany stylu życia, upodobań, nawyków żywieniowych itp.
Konsekwencje psychologiczne długotrwałych obserwacji w grupie osób z małymi tętniakami aorty brzusznej są wciąż badane. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii dotyczące jakości życia chorych z małymi tętniakami aorty brzusznej wykazały, iż długotrwała obserwacja powoduje u tych pacjentów obniżenie jakości życia [18].
Lindholt i wsp. [17] przeprowadzili badania jakości życia, badając populację chorych z małym tętniakami aorty brzusznej w Danii. Grupę badaną stanowiło 127 osób. Grupę kontrolną tworzyły osoby bez tętniaków poddane podobnej obserwacji. W momencie rozpoczęcia badania zauważono, że samo wykrycie małego tętniaka aorty brzusznej powodowało w grupie badanej spadek jakości życia o ok. 5%. W miarę upływu czasu poszczególne składowe jakości życia tych chorych ulegały dalszemu obniżeniu o 7% w stosunku do grupy kontrolnej. Porównując grupę chorych z małymi tętniakami aorty brzusznej z grupą osób, które wymagały operacji, stwierdzono dalsze pogłębienie różnic na niekorzyść chorych, którzy zostali poddani długotrwałej obserwacji.
Przeprowadzone przez autorów niniejszej pracy badania potwierdzają, że w grupie osób z małymi tętniakami wyniki wszystkich poszczególnych skal jakości życia były niższe niż w grupie osób, które miały być operowane. Istotność różnicy na poziomie p < 0,001 uzyskano w zakresie skal ogólnej sprawności fizycznej, oceny poczucia siły i ogólnej oceny zdrowia. Na poziomie p < 0,01 w ocenie pomyślności życia, a na poziomie błędu p < 0,05 w skalach ocenie aktywności fizycznej, w ocenie samopoczucia nastroju i w ocenie tolerancji bólu. Jedynie w zakresie skali aktywności społecznej różnice nie okazały się istotne statystycznie (p > 0,05).
Porównanie wyników osób operowanych (tuż po operacji) z wynikami uzyskanymi u osób z małymi tętniakami wykazało, że dla osób operowanych dla wszystkich podskal jakości życia wyniki były wyższe. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie (p > 0,05) dla oceny aktywności fizycznej, oceny aktywności społecznej i oceny ogólnej tolerancji bólu. Istotność statystyczną z prawdopodobieństwem błędu (p < 0,05) uzyskano dla oceny sprawności fizycznej i oceny samopoczucia nastroju, a na poziomie p < 0,01 dla oceny pomyślności życia. Tylko w zakresie skali poczucia siły oraz ogólnej oceny zdrowia różnica okazała się istotna statystycznie przy prawdopodobieństwie błędu p <0,001. W okresie odległym, czyli 3–4 mies. po operacji, wyniki uzyskane dla osób operowanych okazały się także wyższe niż w grupie osób z małymi tętniakami aorty brzusznej (grupa osób nieoperowanych). W zakresie wszystkich składowych jakości życia i w każdym przypadku różnica była istotna statystycznie, w większości na bardzo małym poziomie błędu p < 0,001 (skale: aktywność fizyczna, ocena samopoczucia nastroju, ocena tolerancji bólu, ogólna ocena zdrowia) lub p < 0,01 (ocena sprawności fizycznej, społecznej i poczucia siły). Najmniej znaczącą różnicą na poziomie błędu p < 0,05 uzyskano w zakresie oceny pomyślności życia.
Należy zwrócić uwagę na to, że w grupie osób z małymi tętniakami aorty brzusznej wyniki oceniające ogólną ocenę zdrowia były bardzo niskie (31,4 ±14,9), natomiast u osób operowanych były wyższe zarówno przed operacją (46,5 ±18,9), jak i bezpośrednio po niej (51,1 ±20,1), a zwłaszcza w okresie odległym (72,0 ±12,7).
Perkins i wsp. [19] zbadali 59 osób z tętniakami aorty brzusznej, które poddano leczeniu operacyjnemu. Badania były przeprowadzane w dwóch ośrodkach w Wielkiej Brytanii w odstępach czasowych (badania przedoperacyjne oraz w 6. tyg., 3. mies. i 6. mies. po zabiegu chirurgicznym). Dla uwiarygodnienia badań badacze użyli dwóch formularzy: formularza SF 36 oraz kwestionariusza York Quality of Life. W badaniu zaobserwowano, że po operacji występuje wzrost jakości życia w ciągu ok. 3 mies., natomiast znaczny wzrost jakości życia zaobserwowano dopiero po 6 mies. od zabiegu. Wyniki przeprowadzonych przez autorów niniejszej pracy badań potwierdzają spostrzeżenia Perkinsa – istotny wzrost parametrów jakości życia stwierdzono dopiero po upływie 3–4 mies. od operacji.
W innych badaniach autorzy sugerują, że chorzy, którzy przeżyli więcej niż 30 dni po operacji bez względu na to, czy byli poddani planowej, czy też pilnej operacji, mają takie same wartości jakości życia w stosunku do porównywalnych z populacji pacjentów niepoddanych zabiegowi chirurgicznemu [20, 21].
W przeprowadzonych badaniach wykazano, że w większości przypadków bezpośrednio po operacji średnie parametry określające jakość życia uległy nieznacznemu obniżeniu. Różnice te nie okazały się istotne statystycznie, z wyjątkiem oceny tolerancji bólu. W tym przypadku nastąpiło istotne statystycznie obniżenie średniej oceny (p < 0,001), nieznacznie zaś podwyższyła się średnia ogólnej oceny zdrowia.
Porównując wyniki przed operacją z wynikami uzyskanymi 3–4 mies. po niej, obserwuje się istotne statystycznie zwiększenie średniej oceny aktywności fizycznej, wzrost oceny samopoczucia psychicznego, oceny tolerancji bólu i ogólnej oceny zdrowia. Istotnie zmniejszyła się średnia poczucia siły. Pozostałe parametry nie uległy statystycznym zmianom (p > 0,05). Także pomiędzy okresem bezpośrednio po operacji a 3–4 mies. po zabiegu nastąpiły istotne statystycznie wzrosty ocen poszczególnych kategorii skal: aktywności fizycznej, aktywności społecznej, poprawa samopoczucia psychicznego, oraz zwiększenie tolerancji bólu i ogólnej oceny zdrowia.

Wnioski
1. Operacja tętniaka aorty brzusznej wiąże się ze znacznymi zaburzeniami w odczuwaniu jakości życia.
2. We wczesnym okresie pooperacyjnym obserwuje się znaczący spadek wszystkich składowych jakości życia.
3. Istotny wzrost parametrów jakości życia u chorych operowanych z powodu TAB następuje dopiero 3–4 mies. od operacji.
4. Chorzy z tętniakiem aorty brzusznej zarówno przed zabiegiem chirurgicznym, jak i po nim powinni mieć zapewnioną stałą opiekę psychologa.

Piśmiennictwo
1. Motl RW, Snook EM. Physical activity, self-efficacy, and quality of life in multiple sclerosis. Ann Behav Med 2008; 35: 111-5.
2. Liu-Ambrose TY, Khan KM, Eng JJ, et al. Both resistance and agility training reduce back pain and improve health-related quality of life in older women with low bone mass. Osteoporos Int 2005; 16: 1321-9.
3. Tobiasz-Adamczyk B. Jakość życia w naukach społecznych i medycynie. Sztuka leczenia 1996; 2: 33-40.
4. Meeberg GA. Quality of life: a concept analysis. J Adv Nurs 1993; 18: 32-8.
5. Zullig KJ, Valois RF, Drane JW. Adolescent distinctions between quality of life and self-rated health in quality of life research. Health Qual Life Outcomes 2005; 3: 64.
6. Rütten A, Abel T, Kannas L, et al. Self reported physical activity, public health, and perceived environment: results from a comparative European study. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 139-46.
7. McAuley E, Konopack JF, Motl RW, et al. Physical activity and quality of life in older adults: influence of health status and self-efficacy. Ann Behav Med 2006; 31: 99-103.
8. Deyo RA. The quality of life, research and care. Ann Intern Med 1991; 114: 695-7.
9. Torrance GW. Utility aproach to measuring health – related of life. J Chron Dis 1987; 40: 593-600.
10. Ebrachim S. Clinical and public health perspectives and applications health – related quality of life measurement. Soc Sci Med 1995; 41: 1439-46.
11. Draper P. Quality of life as quality of being: an alternative to the subject – object dichotomy. J Adv Nurs 1992; 17: 965-70.
12. Kowalik S. Jakość życia pacjentów w procesie leczenia. W: Elementy psychologii klinicznej. Waligóra J (red.). Wyd. Nauk. UAM, Toruń 1994.
13. The Whoqol Group.: The world health organization quality of life assessment (Whoqol). In: Position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995; 41: 1403-9.
14. Siegris J, Junge A. Conceptual and methodological problems in quality of life in clinical medicine. Soc Sci Med 1989; 29: 463-70.
15. Lee MK, Son BH, Hwang SY, et al. Factors affecting health-related quality of life in women with recurrent breast cancer in Korea. Qual Life Res 2007; 16: 559-69.
16. Pleumeekers H, Hoes A, van der Does E, et al. Epidemiology of abdominal aorticaneurysm. Eur J Vasc Surg 1994; 8: 119.
17. Lindholt JS, Vammen S, Fasting H, et al. Psychological Consequence of Screening for Abdominal Aortic Aneurysm and Conservative Tretment of Small Abdominal Aortic Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 79-83.
18. UK Small Aneyrysm Trial Participants. Health service costs and quality of life for early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998; 352: 1656-60.
19. Perkins JM, Magee TR, Hand LJ, et al. Prospective Evaluation of Quality of Life After Conventional Abdominal Aortic Aneurysm Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16: 203-7.
20. Currie IC, Scott DJ, Robson AK, et al. Quality of life of octagenarians after aneurysm surgery. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 269-73.
21. van Ramshorst B, van der Griend R, Eikelboom BC. Survival and life quality after surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm. In: The Cause and Management of Aneurysms. Greenhalgh RM, Mannick JA, Powell JT (eds). W.B. Saunders, London 1990.