How to properly prepare the patient of Primary Care for the diagnosis of adrenal incidentaloma?

Incydentaloma nadnercza to przypadkowo stwierdzony guz w rzucie nadnercza wykryty w badaniu obrazowym wykonanym w innym celu. Inna definicja to: nieprawidłowa masa tkankowa o średnicy ≥ 1 cm, wykryta przypadkowo w badaniu obrazowym klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Obie definicje podkreślają, że zmiana jest w rzucie nadnercza i nie była celowo poszukiwana. W tomografii komputerowej ocenia się częstość wykrywania tego typu zmian na ok. 4% w populacji ogólnej. U osób poniżej 30. roku życia zmiany te spotyka się rzadko, częstość ich wykrywania rośnie wraz z wiekiem, szczególnie w grupie powyżej 70. roku życia. Częściej też stwierdzane są u kobiet [1]. Wydaje się, że przyczyna obserwowanego wzrostu ich wykrywalności jest związana ze starzeniem się społeczeństwa oraz zwiększającą się liczbą wykonywanych badań obrazowych o coraz lepszej rozdzielczości.
Uwidoczniony guz nadnercza może być: guzem nowotworowym (pierwotnym lub przerzutowym), guzem na tle chorób zapalnych (np. gruźlica), torbielą (prawdziwą, rzekomą, pasożytniczą) lub zmianą pseudoguzkową o charakterze przerostu nadnerczy. Może mieć charakter łagodny lub złośliwy, zarówno czynny, jak i nieczynny hormonalnie, być jednostronny lub występować w obu nadnerczach. Anatomicznie incydentaloma nadnercza może wywodzić się z kory lub rdzenia [2, 3].
Zdecydowana większość guzów nadnerczy ma charakter łagodnych gruczolaków (80%). Guzy chromochłonne to 4–5%, rak kory nadnerczy – 4%, a przerzuty do nadnerczy – 2% z wykrytych incydentaloma (ryc. 1). Pierwotne nowotwory nadnerczy są częstsze niż przerzuty. Najczęstszym punktem wyjścia guzów przerzutowych do nadnerczy jest rak nerki i rak płuca, a w dalszej kolejności rak jelita grubego, rak piersi, trzustki, żołądka. Praktycznie jednak każdy nowotwór może dać przerzuty do nadnerczy. Ponadto w rozważaniach należy również uwzględniać guzy pochodzące z tkanki limfoidalnej (chłoniaki; tab. 1) [4, 5].

Ważne: Należy pamiętać, że uwidocznienie incydentaloma powoduje konieczność uruchomienia szerokiej diagnostyki onkologicznej i endokrynologicznej. W związku ze specyficzną rolą, jaką odgrywają nadnercza, wskazanymi do tego celu placówkami są poradnie i oddziały endokrynologiczne. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne ma dwa istotne cele: rozpoznanie wszystkich przypadków raka kory nadnerczy oraz rozpoznanie wszystkich przypadków guzów hormonalnie czynnych. Dlatego u każdego chorego wymagana jest szczegółowa analiza obrazu klinicznego wraz z wynikami badań laboratoryjnych i obrazowych.

Każda zmiana w nadnerczu stwierdzona w trakcie badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej wymaga weryfikacji w pierwszej kolejności za pomocą tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (RM). Badania te umożliwiają dokładną ocenę nadnerczy (ich wielkości, kształtu) oraz ocenę współczynnika osłabienia promieniowania mierzonego w jednostkach Hounsfielda (j.H.). W TK jednofazowej (bez środka cieniującego) zmiany o współczynniku osłabienia promieniowania ≤ +10 j.H. świadczą o dużej zawartości lipidów w komórkach i są typowe dla gruczolaka nadnercza. Jeżeli współczynnik osłabienia promieniowania jest większy niż 20–30 j.H., zmiana może być guzem chromochłonnym lub nowotworem złośliwym i wymaga dalszej diagnostyki (TK z podaniem środka cieniującego, RM). Rezonans magnetyczny bez podawania kontrastu jest badaniem z wyboru w diagnostyce incydentaloma u kobiet w ciąży. Na podstawie badań obrazowych można z dużym prawdopodobieństwem przypuszczać, z jakim typem guza nadnercza ma się do czynienia (tab. 2) [6–8].
Biopsję nadnercza wykonuje się bardzo rzadko i wskazania do niej są bardzo ograniczone. Jest rozważana jedynie przy podejrzeniu przerzutu do nadnercza z nowotworu o nieznanym punkcie wyjścia w celu diagnostyki i ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego. Zalecana jest przy podejrzeniu chłoniaka lub mięsaka nadnerczy i przy podejrzeniu nacieku o charakterze zapalnym (grzybica, gruźlica, mykobaketrioza).

Ważne! Przy podejrzeniu guza chromochłonnego i raka nadnercza biopsja jest przeciwwskazana [8–10].

Ocena endokrynologiczna powinna obejmować wszystkie guzy, które na podstawie diagnostyki obrazowej nie zostały uznane jednoznacznie za mye­lolipoma lub torbiel. Zawsze powinna obejmować diagnostykę w kierunku guza chromochłonnego i hiperkortyzolemii, a u pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i/lub hipokaliemią powinna być rozszerzona o badania w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego. Badania obrazowe i hormonalne mają na celu ewentualne zakwalifikowanie pacjentów do leczenia operacyjnego i ocenę, czy będzie w ich przypadku potrzebne leczenie przygotowawcze [1, 11].
Co ma zrobić lekarz POZ, do którego zgłasza się pacjent z badaniem USG jamy brzusznej, na którym uwidoczniono incydentaloma nadnercza?
Teoretycznie incydentaloma należy do guzów niemych klinicznie. Biorąc jednak pod uwagę możliwość wzmożonej lub obniżonej sekrecji hormonalnej, można spodziewać się zespołów subklinicznych. Dlatego należy:
1. Zebrać dokładny wywiad. Zwrócić uwagę na niedawno wykryte nadciśnienie tętnicze, szczególnie gdy jest oporne na leczenie, na pojawiające się napady tachykardii, bladość skóry, bóle głowy, nadmierną potliwość, zmiany osobowości, zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy) i lipidowej, na szybko narastającą otyłość oraz na hirsutyzm. Należy zebrać również wywiad dotyczący przebytych przez pacjenta chorób nowotworowych. Ważny jest wywiad rodzinny ukierunkowany na choroby nowotworowe i zespoły genetyczne [1, 12].
2. Zbadać pacjenta. Ocenić wagę i wzrost, zmierzyć obwód brzucha i bioder, zwrócić uwagę na poduszeczki tłuszczu w dołkach nadobojczykowych, zmianę rysów twarzy (zaokrąglenia), ocenić dystrybucję tkanki tłuszczowej, ocenić stan mięśni i ewentualne zaniki mięśniowe, zwrócić uwagę na rozszerzone naczynia na policzkach, rozstępy na brzuchu i ich kolor, ocenić owłosienie ciała pacjenta [1, 5].
3. Obowiązkowo zlecić badania laboratoryjne: morfologię krwi, lipidogram, stężenie sodu i potasu we krwi, glikemię na czczo i test obciążenia glukozą oraz, jeżeli jest to możliwe, dobowe wydalanie sodu i potasu z moczem [1, 13].
4. Dokładnie sprawdzić, jakie leki przyjmuje pacjent w związku z terapią dotychczasowych schorzeń. Wiele leków może powodować fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemnie wyniki testów biochemicznych. Dlatego należy je odstawić na dokładnie określony czas przed badaniem lub ewentualnie zamienić na takie, które tego wpływu są pozbawione [14–16]. W trakcie diagnostyki guza chromochłonnego podstawowym badaniem przesiewowym jest ocena dobowego podwyższonego wydalania frakcjonowanej metoksykatecholaminy z moczem. Powszechnie i przewlekle stosowane w lecznictwie otwartym leki mają istotny wypływ na to badanie (tab. 3) [17–19].
U pacjentów z incydentaloma, któremu towarzyszy nadciśnienie tętnicze bez zaburzeń elektrolitowych lub z hipokaliemią, należy wdrożyć diagnostykę w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego. Badaniem przesiewowym jest ocena wskaźnika aldosteronowo-reninowego w osoczu krwi. Wcześ­niej pacjent musi mieć uzupełnione ewentualne niedobory potasu i odstawione niektóre leki oraz zmodyfikowane leczenie hipotensyjne (tab. 4) [20–23].
5. Skierować pacjenta do endokrynologa. Obecne algorytmy postępowania w incydentaloma nadnercza są ciągle dyskutowane. Około 1/3 pacjentów wymaga leczenia operacyjnego ze wskazań onkologicznych lub endokrynologicznych (tab. 5). Wskazania pilne są bardzo rzadkie i dotyczą krwotoku do guza. Zabiegi ze wskazań onkologicznych są wykonywane z dostępu operacyjnego. Metodą laparoskopową usuwane są pozostałe guzy o średnicy do 8 cm [3, 10, 24].

Ważne! Adrenalektomia jest zawsze wykonywana pod osłoną substytucyjnych dawek hydrokortyzonu. W przypadku guza chromochłonnego może być wykonana po wcześniejszym przygotowaniu chorego do zabiegu lekiem -adrenolitycznym.

Kluczowe znaczenie dla dalszego rokowania pacjenta ma ocena histopatologiczna i cytochemiczna usuniętego guza. Przy rozpoznaniu raka nadnercza stosowane jest często poza operacyjnym usunięciem dalsze leczenie uzupełniające: radio- i chemioterapia (leczenie Mitotanem).
Pacjenci po leczeniu operacyjnym incydentaloma (z innych powodów niż rak nadnercza) wymagają stałej kontroli endokrynologicznej. Pacjenci, których nie zakwalifikowano do leczenia operacyjnego, wymagają kontroli obrazowej i endokrynologicznej. Aktualne wytyczne zalecają u pacjentów z incydentaloma bez czynności wydzielniczej obserwację oznaczającą: badanie TK lub RM i badania hormonalne (kortyzol) co 6–12 miesięcy. Jeżeli w tym czasie wymiar guza powiększy się o więcej niż 8 mm i/lub nasili się jego czynność hormonalna, pacjent kwalifikowany jest do zabiegu chirurgicznego.
Przy braku czynności wydzielniczej i brak wzrostu guza należy zlecić kolejne badania obrazowe i hormonalne co 12 miesięcy. Obecnie brak jest ostatecznych i precyzyjnych ustaleń co do długości czasu obserwacji takich pacjentów (tab. 6) [1, 4, 25, 26].
Chorzy z incydentaloma to nieliczna grupa pacjentów w praktyce lekarza POZ. Wymagają jednak szczególnej troski i dobrej komunikacji ze specjalistami. Wymienione wyżej wskazówki dla lekarzy POZ mają tę współpracę usprawnić.

Piśmiennictwo

1. Kasperlik-Załuska A. Incydentaloma nadnercza. W: Wielka Inaterna Endokrynologia. Zgliczyński W (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2011; 491-496.
2. Kasperlik-Załuska AA, Otto M, Cichocki A i wsp. Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from observation of 1,444 patients. Horm Metab Res 2008; 40: 338-341.
3. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356: 601-610.
4. Babińska A, Świątkowska-Stodulska R, Sworczak K. Postępowanie z incydentaloma nadnerczy. Trendy w Endokrynologii 2013; 1: 3-10.
5. Kasperlik-Załuska A. Adrenocortical tumors – the principles of diagnostics and treatment. Endokrynol Pol 1999; 50: 113-117.
6. Arnaldi G, Boscaro M. Adrenal incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; 26: 405-419.
7. Cawood TJ, Hunt PJ, O’Shea D i wsp. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocrinol 2009; 161: 513-527.
8. Papierska L, Cichocki A, Sankowski AJ, Cwikła JB. Adrenal incidentaloma imaging – the first steps in therapeutic management. Pol J Radiol 2013; 78: 47-55.
9. Icard P, Chapuis Y, Andreassian B i wsp. Adrenocortical carcinoma in surgically treated patients: a retrospective study on 156 cases by the French Association of Endocrine Surgery. Surgery 1992; 112: 972-979.
10. Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY i wsp.; American Association of Clinical Endocrinologists; American Asso-ciation of Endocrine Surgeons. The American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons medical guidelines for the management of adrenal incidentalomas. Endocr Pract 2009; 15 Suppl 1: 1-20.
11. Bittner JG 4th, Brunt LM. Evaluation and management of adrenal incidentaloma. J Surg Oncol 2012; 106: 557-564.
12. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD i wsp. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med 2003; 138: 424-429.
13. Babinska A, Peksa R, Swiątkowska-Stodulska R, Sworczak K. The collection of five interesting cases of adrenal tumors from one medical center. World J Surg Oncol 2014; 12: 377.
14. Krajewska E, Toutounchi S, Fiszer P i wsp. Adrenal tumors – diagnostics and the factual situation. Pol Przegl Chir 2012; 84: 208-213.
15. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4106-4113.
16. Babińska A, Siekierska-Hellmann M, Błaut K i wsp. Hormonal activity in clinically silent adrenal incidentalomas. Arch Med Sci 2012; 8: 97-103.
17. Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM i wsp. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true- from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2656-2666.
18. Ambroziak U, Bednarczuk T. Podstawowe badania biochemiczne i ich interpretacja w chorobach nadnerczy. W: Diagnostyka i leczenia chorób nadnerczy. Otto M (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2013; 5-25.
19. Grouzmann E, Drouard-Troalen L, Baudin E i wsp. Diagnostic accuracy of free and total metanephrines in plasma and fractionated metanephrines in urine of patients with pheochromocytoma. Eur J Endocrinol 2010; 162: 951-960.
20. Funder JW, Carey RM, Fardella C i wsp.; Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3266-32681.
21. Januszewicz A, Kokot F, Widecka A. Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia pierwotnego hiperaldosteronizmu. Nadciśnienie Tętnicze 2008; 12: 155-168.
22. Kołodziejczyk-Kruk S, Januszewicz W, Pęczkowska M i wsp. Primary aldosteronism – recent progress and current concepts. Endokrynol Pol 2013; 64: 312-318.
23. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66: 607-618.
24. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I i wsp.; Italian Association of Clinical Endocrinologists. AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol 2011; 164: 851-870.
25. Terzolo M, Reimondo G, Angeli A. Definition of an optimal strategy to evaluate and follow-up adrenal incidentalomas: time for further research. Eur J Endocrinol 2009; 161: 529-532.
26. Kuryłowicz A, Ambroziak U, Bednarczuk T. 60-letnia kobieta z nadciśnieniem tętniczym i przypadkowo wykrytym guzem nadnercza. W: Endokrynologia w przypadkach klinicznych. Bednarczuk T (red.). Medycyna Praktyczna 2013; 54-59.

Adres do korespondencji:

Anna Hans-Wytrychowska
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej
Uniwersytetu Medycznego
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
ul. Syrokomli 1, 51-141 Wrocław
e-mail: anna.wytrychowska@onet.eu