Hybrid procedures for aortic arch repair

Wstęp

W ostatnim czasie w medycynie obserwuje się stały trend wprowadzania i ciągłego rozwoju różnych technik mało inwazyjnych. Proces ten nie ominął również chorych leczonych na oddziałach kardiochirurgii. Przykładem może być wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków i rozwarstwień aorty piersiowej, które stanowi jeden z większych przełomów w dziedzinie kardiochirurgii ostatnich dziesięcioleci.

Wewnątrznaczyniowe wszczepianie stentgraftów piersiowych (ang. thoracic endovascular aortic repair – TEVAR) stało się leczeniem z wyboru schorzeń obejmujących aortę zstępującą w postaci pęknięcia aorty, ostrego rozwarstwienia typu B lub objawowego tętniaka aorty [1]. Jakkolwiek metodę tę początkowo stosowano w leczeniu patologii aorty zstępującej, to wraz z nabywaniem doświadczenia i wzrostem bezpieczeństwa technik wewnątrznaczyniowych wskazania rozszerzono o leczenie odcinka piersiowo-brzusznego oraz łuku aorty [2]. Nie byłoby to jednak możliwe bez dodatkowych zespoleń naczyniowych wykonanych bądź przez chirurgów naczyniowych, bądź kardiochirurgów. Metoda zwana debranchingiem naczyniowym stała się składową coraz bardziej popularnych technik hybrydowych stosowanych w leczeniu tętniaków obejmujących łuk aorty [3].

Cel pracy

Celem pracy było przedstawienie przypadków endowaskularnego leczenia tętniaków aorty piersiowej z zajęciem łuku, wymagających wcześniejszego zastosowania techniki debranchingu naczyniowego, przeprowadzonych w Klinice Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 2009–2010.

Materiał i metody

Przedstawiono cztery przypadki zastosowania procedur hybrydowych u chorych w zależności od lokalizacji pozycjonowania proksymalnego końca stentgraftu piersiowego w łuku aorty zgodnie z klasycznym podziałem aorty na strefy umiejscowienia bliższego końca stentgraftu, tzw. strefy lądowania (ang. landing zone – LZ) [4–5] (ryc. 1.).

Przypadek 1. – landing zone 2

Kobieta w wieku 52 lat została przyjęta w trybie nagłym w stanie ogólnym średnim z objawami niedokrwistości pokrwotocznej. W badaniu tomografii komputerowej połączonej z angiografią (angio-TK) klatki piersiowej rozpoznano rozwarstwienie aorty w części zstępującej w odcinku piersiowo-brzusznym oraz stwierdzono obecność krwiaka w lewej jamie opłucnej. Potwierdzono jednocześnie obecność rzadkiego wariantu anatomicznego polegającego na odejściu tętnicy podobojczykowej prawej od tylnego obwodu łuku aorty w bezpośrednim sąsiedztwie odejścia lewej tętnicy podobojczykowej z jednoczesnym rozwarstwieniem tej tętnicy (ryc. 2A–B.).

Zdecydowano o leczeniu operacyjnym w trybie natychmiastowym. Leczenie wykonano jednoczasowo. Najpierw wykonano zespolenie od tętnicy szyjnej lewej do tętnicy podobojczykowej lewej, a następnie wszczepiono stentgraft z umocowaniem końca proksymalnego w strefie LZ 2, pokrywając ujścia obu tętnic podobojczykowych.

Przypadek 2. – landing zone 1

Kobieta w wieku 76 lat została przyjęta w trybie nagłym w stanie ogólnym ciężkim, z objawami niedokrwistości pokrwotocznej oraz krwiakiem w lewej opłucnej. W badaniu angio-TK klatki piersiowej stwierdzono workowaty tętniak aorty w części zstępującej o średnicy 50 mm, rozpoczynający się za odejściem tętnicy szyjnej wspólnej lewej, w bezpośrednim jej sąsiedztwie bez cech rozwarstwienia, z widocznym wypływem kontrastu do opłucnej lewej (ryc. 3A.).

W tym przypadku ze względu na stan kliniczny chorej oraz obecność krwiaka w opłucnej lewej, jak i widoczny w badaniu obrazowym zaciek kontrastu do jamy opłucnej zdecydowano o pilnym leczeniu – również jednoczasowym. Po wykonaniu zespolenia szyjno-szyjnego wszczepiono stentgraft aortalny za odejściem pnia ramienno-głowowego z pokryciem ujść tętnicy szyjnej wspólnej lewej i podobojczykowej lewej, w strefie LZ 1 (ryc. 3B.).

Przypadek 3. – landing zone 0

Kobieta w wieku 24 lat przyjęta w trybie planowym w stanie ogólnym dobrym bez większych dolegliwości. W wywiadzie zabieg kardiochirurgiczny przed 10 laty – operacja koarktacji aorty z jednoczasowym zamknięciem ubytku w przegrodzie międzykomorowej (ang. ventricular septal defekt – VSD). W kontrolnym badaniu angio-TK klatki piersiowej uwidoczniono tętniaka obejmującego łuk aorty i część zstępującą aorty o maksymalnej średnicy do 70 mm, bez cech pękania i rozwarstwienia (ryc. 4A.).

W trybie planowym chorą leczono dwuetapowo. Z dostępu przez sternotomię wszyto protezę naczyniową rozwidloną koniec do boku między aortą wstępującą a pniem ramienno-głowowym i tętnicą szyjną wspólną lewą. Po 14 dniach wszczepiono stentgraft do aorty wstępującej, końcem proksymalnym obwodowo od wytworzonego wcześ-

niej zespolenia, pokrywając wszystkie naturalne gałęzie odchodzące od łuku aorty (ryc. 4B.).

O wyborze tej procedury zdecydowano ze względu na warunki anatomiczne łuku aorty, głównie na mały promień krzywizny łuku i brak dostatecznie długiego odcinka aorty w LZ 1, uniemożliwiające bezpieczne i skuteczne zastosowanie stentgraftu. Ostateczny efekt leczenia był zadowalający.

Przypadek 4. – landing zone 0

Mężczyzna w wieku 35 lat, wielokrotnie hospitalizowany w Klinice Kardiochirurgii został przyjęty w trybie planowym w stanie ogólnym dobrym. Przy przyjęciu zgłaszał uciążliwe dolegliwości bólowe w klatce piersiowej. W wywiadzie, chory był operowany w dzieciństwie z powodu koarktacji aorty, a po 20 latach od tamtego zabiegu, w 2007 r.,

leczony implantacją stentgraftu piersiowego w LZ 3. Po zabiegu utrzymywał się niewielki przeciek (ang. endoleak) typu I. W tym samym roku wykonano nieskuteczną próbę embolizacji worka tętniaka. Po ok. 10 miesiącach wszczepiono kolejny stentgraft piersiowy w LZ 2 z pokryciem tętnicy podobojczykowej lewej. Ze względu na utrzymujący się zaciek krwi do worka tętniaka po 6 miesiącach podjęto próbę (nieskuteczną w obserwacji odległej) zaszycia miejsca przecieku do worka tętniaka z dostępu przez sternotomię z wykorzystaniem techniki krążenia pozaustrojowego (ang. extracorporeal circulation – ECC) w hipotermii głębokiej z czasowym całkowitym zatrzymaniem krążenia (ang. deep hypothermic circulatory arrest – DHCA).

W wykonanym przy przyjęciu badaniu angio-TK uwidoczniono worek tętniaka o maksymalnej średnicy 75 mm oraz utrzymujący się przeciek typu I (ryc. 5A.). Ze względu na przyrost średnicy worka tętniaka o 7 mm w ciągu 6 miesięcy obserwacji zdecydowano o wykonaniu transpozycji gałęzi łuku i implantacji stentgraftu w LZ 0. W trybie planowym u tego chorego wykonano leczenie dwuetapowe. Najpierw ze sternotomii pośrodkowej wszyto protezę naczyniową rozwidloną

12 mm między aortą wstępującą a pniem ramienno-głowowym i tętnicą szyjną wspólną lewą. Po 14 dniach wszczepiono stentgraft do aorty wstępującej. Uzyskano zadowalający efekt, skutecznie likwidując zaciek do worka tętniaka (ryc. 5B.).

Dyskusja

W 2002 r. Mitchell i wsp. [4] oraz Criado i wsp. [5] wprowadzili podział aorty na 5 stref (LZ). Strefy te wskazują okolice osadzenia proksymalnego końca wszczepianego stentgraftu i umożliwiają właściwe zaplanowanie etapowego leczenia hybrydowego (ryc. 1.). Strefa 0 obejmuje aortę wstępującą wraz ze wszystkimi gałęziami odchodzącymi od łuku, strefa 1 – część łuku z wyłączeniem odejścia pnia ramienno-głowowego, strefa 2 – część łuku jedynie z tętnicą podobojczykową lewą, a strefa 3 i 4 – pozostałą część aorty zstępującej.

W trakcie Tokyo Consensus 2004 [6] sformułowane zostały wytyczne dotyczące LZ, zapewniające szczelne i stabilne ulokowanie końca proksymalnego protezy:

• minimalna długość fiksacji wzdłuż krzywizny mniejszej łuku (odcinka aorty pozbawionej patologii) powinna wynosić > 20 mm;

• średnica aorty w LZ > 38/40 mm zwiększa drastycznie ryzyko przecieku (endoleak I);

• oszacowanie promienia krzywizny łuku i długości łuku aorty ma istotny wpływ na trwałość i stabilność fiksacji graftu, głównie w strefie 2 i 3;

• maksymalny oversizing protezy nie powinien przekraczać 10–15%.

Jedynie strefy 3 i 4 w odcinku piersiowym aorty nie wymagają żadnych dodatkowych procedur naczyniowych i w ciągu 20 lat ich stosowania stały się stosunkowo bezpiecznymi metodami terapii aorty zstępującej. Ich skuteczność przy uwzględnieniu bezpiecznego odcinka aorty nieobjętego patologią zależy głównie od doświadczenia i sprawności lekarza wykonującego zabieg [7].

W przypadkach, gdy umiejscowienie protezy za odejściem tętnicy podobojczykowej lewej nie jest możliwe, ze względu na brak odpowiedniej długości odcinka prawidłowej aorty, konieczne staje się pokrycie ujścia tej gałęzi łuku (LZ 2). Na podstawie wieloletnich już obserwacji klinicznych udowodniono, że jest to postępowanie stosunkowo bezpieczne [8]. Szczęśliwie zabiegi naczyniowe przywracające krążenie w tętnicy podobojczykowej lewej konieczne są jedynie w 10–15% przypadków, w których zamknięcie tętnicy podobojczykowej w istotny sposób zaburzałoby ukrwienie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) pochodzącego od tętnicy kręgowej lewej. Obecnie przyjmuje się za wskazania do bezwzględnej rewaskularyzacji tętnicy podobojczykowej lewej [9–13]:

• wcześniejszą rewaskularyzację mięśnia sercowego z użyciem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej;

• dominację lewej tętnicy kręgowej [14];

• zwężenie prawej tętnicy kręgowej;

• aplazję tętnicy kręgowej prawej;

• rozpoznany lewy tylno-dolny zespół móżdżkowy;

• anomalię rozwojową osobnego odejścia tętnicy podobojczykowej.

W przyszłości prawdopodobnie z powodzeniem można będzie w takich warunkach anatomicznych stosować stentgrafty rozgałęzione z pojedynczą gałęzią umieszczaną w tętnicy podobojczykowej [15]. Wskazania bezwzględne do rewaskularyzacji tętnicy podobojczykowej lewej pozostają niezmienne również w przypadku wszczepienia stentgraftu w LZ 0 i 1.

W pierwszym opisanym powyżej przypadku pozycjonowania graftu w LZ 2 zdecydowano o rewaskularyzacji tętnicy podobojczykowej lewej – ze względu na obecność rozwarstwienia prawej tętnicy podobojczykowej wraz z jej gałęzią, tętnicą kręgową prawą, jak i na konieczność przykrycia stentgraftem ujść obu tętnic podobojczykowych. W wyniku zabiegu ukrwienie OUN od strony naczyń kręgowych zostało zachowane dzięki rewaskularyzacji tętnicy podobojczykowej lewej.

Zgodnie z omówionym klasycznym podziałem aorty, w przypadkach kiedy patologia dotyczy łuku aorty, a pozycjonowanie protezy wymusza zajęcie LZ 0–1, jedynie wcześniejsze zastosowanie debranchingu częściowego lub całkowitego gałęzi łuku aorty umożliwia bezpieczną implantację proksymalnego końca stentgraftu naczyniowego w wyżej wymienonych strefach [16–18].

Kiedy proksymalny koniec protezy zostaje umieszczony w LZ 1, równoznaczne staje się pokrycie ujścia lewej tętnicy szyjnej wspólnej i lewej tętnicy podobojczykowej. W takich przypadkach dla zachowania właściwego ukrwienia OUN musi być wykonany debranching częściowy (ang. hemi-arch debranching), wymuszający rewaskularyzację co najmniej tętnicy szyjnej wspólnej lewej [16, 19]. Rutynowym zabiegiem naczyniowym w takim przypadku jest U-kształtne pomostowanie szyjno-szyjne z zastosowaniem protezy dakronowej o średnicy 6–8 mm. Zabieg wykonuje się z dwóch cięć skórnych nad tętnicami szyjnymi, pozostawiając protezę w tunelu wytworzonym w tkance podskórnej (zob. omówienie przypadku 2.). Jednoczasowa rewaskularyzacja tętnicy podobojczykowej lewej jest konieczna w przypadkach wymienionych wcześniej (zob. omówienie przypadku 2.).

Jeżeli implantacja stentgraftu wymaga pokrycia wszystkich gałęzi łuku aorty (LZ 0), to procedura będzie bezpieczna, kiedy poprzedzi ją debranching całkowity (ang. total-arch debranching). W pierwszym etapie poprzez dostęp ze sternotomii wykonuje się zespolenie aortalne (proteza rozwidlona od aorty wstępującej) do pnia ramienno-głowowego, do tętnicy szyjnej wspólnej lewej i ewentualnie do tętnicy podobojczykowej lewej (zob. omówienie przypadków 3. i 4.). W ostatecznym etapie wykonywane jest endowaskularne wszczepienie stentgraftu piersiowego, z pokryciem ujść wszystkich gałęzi łuku [20, 21]. Warto przy tej okazji wspomnieć, że dla uzyskania dobrego efektu odległego wykonania debranchingu częściowego lub całkowitego powinno się podwiązać proksymalne odcinki zespalanych naczyń, aby zapobiec zaciekaniu krwi pomiędzy ścianę stentgraftu a ścianę natywnej aorty [22, 23]. Ten dwuetapowy zabieg niesie ze sobą większe ryzyko operacyjne ze względu na znacznie bardziej skomplikowany proces transpozycji gałęzi łuku aorty. Niezbędnym warunkiem umożliwiającym powyższą procedurę jest stosunkowo długi odcinek aorty wstępującej, wolny od rozległych zmian miażdżycowych i innych patologii.

Opisane powyżej przypadki przedstawiają trudne terapeutycznie patologie aorty, których leczenie zakończyło się pełnym sukcesem. Pacjenci są pod stałą opieką Poradni Chirurgii Serca i są objęci systematycznym monitoringiem klinicznym.

Dla bezpieczeństwa pacjentów istotne staje się skrupulatne zaplanowanie kompletnej procedury, w tym podjęcie decyzji o jedno- lub dwuetapowym leczeniu. Przypadek każdego chorego trzeba przeanalizować indywidualnie, często niezbędna jest wspólna dyskusja kardiochirurgów, chirurgów naczyniowych i radiologów inwazyjnych. W niektórych planowych przypadkach zabieg implantacji stengraftu można wykonać w trybie odroczonym po zabiegu naczyniowym. Czas pozwala na wygojenie rany i rehabilitację pacjenta przed kolejnym etapem leczenia.

Dwudziestoletnie już stosowanie techniki endowaskularnej stało się skuteczną i bezpieczną metodą leczenia ostrych i przewlekłych schorzeń aorty, pozwalającą zredukować ryzyko operacyjne, szczególnie wśród pacjentów w ciężkim stanie klinicznym i chorobami współistniejącymi [24–26].

Wnioski

Wewnątrznaczyniowe procedury, ze względu na rozległość patologii aorty, niejednokrotnie wymagają uzupełnienia zabiegami z zakresu chirurgii naczyniowej pozwalającymi na bezpieczną implantację stentgraftu. Debranching naczyniowy rozszerzył możliwości terapeutyczne na łuk aorty, pozwalając leczyć skutecznie schorzenia, które leczone sposobem konwencjonalnym, nadal niosą ze sobą duże ryzyko operacyjne.

Choroby aorty stały się problemem interdyscyplinarnym, wymuszającym zaangażowanie wysoko wykwalifikowanej kadry lekarskiej w zakresie chirurgii, radiologii inwazyjnej, anestezjologii i kardiochirurgii oraz zastosowania specjalistycznego sprzętu niezbędnego do terapii.



Praca prezentowana na V Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, 20–22 maja 2010 r. w Poznaniu.

Piśmiennictwo

1. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, White GH, Zarins CK, Bernhard VM, Matsumura JS, May J, Veith FJ, Fillinger MF, Rutherford RB, Kent KC; Ad Hoc Committee for Standardized Reporting Practices in Vascular Surgery of The Society for Vascular Surgery/American Association for Vascular Surgery. Reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002; 35: 1048-1060.

2. Brueck M, Heidt MC, Szente-Varga M, Bandorski D, Kramer W, Vogt PR. Hybrid treatment for complex aortic problems combining surgery and stenting in the integrated operating theater. J Interv Cardiol 2006; 19: 539-543.

3. Zhou W, Reardon M, Peden EK, Lin PH, Lumsden AB. Hybrid approach to complex thoracic aortic aneurysms in high-risk patients: surgical challenges and clinical outcomes. J Vasc Surg 2006; 44: 688-693.

4. Mitchell RS, Ishimaru S, Ehrlich MP, Iwase T, Lauterjung L, Shimono T, Fattori R, Yutani C. First International Summit on Thoracic Aortic Endografting: roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting.

J Endovasc Ther 2002; 9 Suppl 2: II-98-II105.

5. Criado FJ, Clark NS, Barnatan MF. Stent graft repair in the aortic arch and descending thoracic aorta: a 4-year experience. J Vasc Surg 2002; 36: 1121-1128.

6. Mitchell RS, Ishimaru S, Criado FJ, Ehrlich MP, Ivancev K, Lachat M, Malina M, May J, Orend KH, Rousseau H, Williams DM. Third International Summit on Thoracic Aortic Endografting: lessons from long-term results of thoracic stent-graft repairs. J Endovasc Ther 2005; 12: 89-97.

7. Czerny M, Gottardi R, Zimpfer D, Schoder M, Grabenwoger M, Lammer J, Wolner E, Grimm M. Transposition of the supraaortic branches for extended endovascular arch repair. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 709-713.

8. Tiesenhausen K, Hausegger KA, Oberwalder P, Mahla E, Tomka M, Allmayer T, Baumann A, Hessinger M. Left subclavian artery management in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms and aortic dissections. J Card Surg 2003; 18: 429-435.

9. Chiesa R, Melissano G, Marrocco-Trischitta MM, Civilini E, Setacci F. Spinal cord ischemia after elective stent-graft repair of the thoracic aorta. J Vasc Surg 2005; 42: 11-17.

10. Gravereaux EC, Faries PL, Burks JA, Latessa V, Spielvogel D, Hollier LH, Marin ML. Risk of spinal cord ischemia after endograft repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2001; 34: 997-1003.

11. Moore RD, Brandschwei F. Subclavian-to-carotid transposition and supracarotid endovascular stent graft placement for traumatic aortic disruption. Ann Vasc Surg 2001; 15: 563-566.

12. Peterson BG, Eskandari MK, Gleason TG, Morasch MD. Utility of left subclavian artery revascularization in association with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg 2006; 43: 433-439.

13. Riesenman PJ, Farber MA, Mendes RR, Marston WA, Fulton JJ, Keagy BA. Coverage of the left subclavian artery during thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2007; 45: 90-94.

14. Woo EY, Bavaria JE, Pochettino A, Gleason TG, Woo YJ, Velazquez OC, Carpenter JP, Cheung AT, Fairman RM. Techniques for preserving vertebral artery perfusion during thoracic aortic stent grafting requiring aortic arch landing. Vasc Endovascular Surg 2006; 40: 367-373.

15. Wang ZG, Li C. Single-branch endograft for treating stanford type B aortic dissections with entry tears in proximity to the left subclavian artery. J Endovasc Ther 2005; 12: 588-593.

16. Schumacher H, Von Tengg-Kobligk H, Ostovic M, Henninger V, Ockert S, Böckler D, Allenberg JR. Hybrid aortic procedures for endoluminal arch replacement in thoracic aneurysms and type B dissections. J Cardiovasc Surg (Torino) 2006; 47: 509-517.

17. Bergeron P, Mangialardi N, Costa P, Coulon P, Douillez V, Serreo E, Tuccimei I, Cavazzini C, Mariotti F, Sun Y, Gay J. Great vessel management for endovascular exclusion of aortic arch aneurysms and dissections. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 38-45.

18. Heijmen RH, Deblier IG, Moll FL, Dossche KM, van den Berg JC, Overtoom TT, Ernst SM, Schepens MA. Endovascular stent-grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 5-9.

19. Zhou W, Reardon ME, Peden EK, Lin PH, Bush RL, Lumsden AB. Endovascular repair of a proximal aortic arch aneurysm: a novel approach of supra-aortic debranching with antegrade endograft deployment via an anterior thoracotomy approach. J Vasc Surg 2006; 43: 1045-1048.

20. Neale ML, Hemli JM, Jain M, Brady PW. Ct16 hybrid open and endovascular procedures for complex aortic pathology in the high-risk surgical patient. ANZ J Surg 2007; 77 Suppl 1: A11.

21. Melissano G, Civilini E, Marrocco-Trischitta MM, Chiesa R. Hybrid endovascular and off-pump open surgical treatment for synchronous aneurysms of the aortic arch, brachiocephalictrunk, and abdominal aorta. Tex Heart Inst

J 2004; 31: 283-287.

22. Scharrer-Pamler R, Kotsis T, Kapfer X, Görich J, Orend KH, Sunder-Plassmann L. Complications after endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms. J Endovasc Ther 2003; 10: 711-718.

23. Hansen CJ, Bui H, Donayre CE, Aziz I, Kim B, Kopchok G, Walot I, Lee J, Lippmann M, White RA. Complications of endovascular repair of high-risk and emergent descending thoracic aortic aneurysms and dissections.

J Vasc Surg 2004; 40: 228-234.

24. Umana JP, Mitchell RS. Endovascular treatment of aortic dissections and thoracic aortic aneurysms. Semin Vasc Surg 2000; 13: 290-298.

25. Dake MD. Endovascular stent-graft management of thoracic aortic diseases. Eur J Radiol 2001; 39: 42-49.

26. Brandt M, Hussel K, Walluscheck KP, Müller-Hülsbeck S, Jahnke T, Rahimi A, Cremer J. Stent Stent-graft repair versus open surgery for the descending aorta: a case-control study. J Endovasc Ther 2004; 11: 535-538.