Hydration imbalances and their effect on patients in the terminal phase of their illness

WSTĘP

W opiece hospicyjno-paliatywnej pacjenci z chorobą nowotworową stanowią znakomitą większość podopiecznych [1], a nowotwory złośliwe stanowią trwale rosnący problem zdrowotny. W 2019 r. odnotowano w Polsce 166 624 przypadków zachorowań na nowotwory złośliwe [2]. W 2021 r. z powodu nowotworu zmarło 101 975 osób, co stanowi drugą najczęstszą przyczynę zgonów w Polsce, bezpośrednio po chorobach układu krążenia. Nowotwory odpowiadają za aż 20% wszystkich przypadków zgonów w Polsce [3].
Odżywianie i nawadnianie są podstawowymi potrzebami człowieka, ale w przypadku pacjentów umierających często obserwuje się utratę pragnienia i apetytu. Kiedy śmierć jest nieuchronna, stopniowo zmniejsza się przyjmowanie doustnie pokarmów oraz leków. Niektórzy pacjenci nie tolerują doustnego przyjmowania płynów oraz pokarmów, a inni doświadczają nudności, wymiotów lub trudności z połykaniem [4].
Niniejsza praca jest przeglądem literatury, który ma na celu zwrócenie uwagi na problemy związane z zaburzeniami płynowymi, jakimi są nawodnienie i przewodnienie, występującymi u osób w schyłkowej fazie choroby. Ze względu na obszerność tematu leczenie zaburzeń nawodnienia będzie przedmiotem odrębnego badania i publikacji.

„KONIEC ŻYCIA” W TERMINOLOGII PALIATYWNEJ

Termin „koniec życia” (ang. end of life) jest często stosowany, zwłaszcza w kontekście opieki paliatywnej, jednakże nie istnieje jedna ustalona definicja. W niniejszym artykule przyjęto definicję European Society for Medical Oncology (ESMO), zgodnie z którą koniec życia odnosi się do opieki nad osobami z zaawansowaną chorobą, które osiągnęły punkt szybkiego pogorszenia stanu fizycznego, zwykle występujący w ostatnich kilku tygodniach lub miesiącach przed nieuchronną śmiercią, będącą naturalnym skutkiem danej choroby [5]. W kontekście naszej pracy polskim odpowiednikiem tego określenia będzie schyłkowy okres choroby.

OBJAWY ZWIĄZANE Z PŁYNAMI TOWARZYSZĄCE UMIERANIU

Zaburzenia pragnienia w okresie preagonii i agonii

Ograniczenie doustnego spożycia płynów, pokarmów i wydzielania moczu jest istotnym zjawiskiem w ostatnich tygodniach życia, uważanym za wskaźnik pogarszającego się stanu i zbliżającej się schyłkowej fazy choroby [6–9]. Jest to również typowy objaw zespołu kacheksja-anoreksja, który często występuje u pacjentów z zaawansowanymi chorobami nowotworowymi i innymi przewlekłymi schorzeniami w fazie schyłkowej [10, 11]. Specjaliści medycyny paliatywnej uznają te zjawiska za naturalną część procesu umierania i ważny czynnik prognostyczny [7, 12]. Pacjenci w procesie umierania często prezentują objawy związane z zaburzeniami płynów, odwodnieniem (np. polidypsja, kserostomia) lub nadmiernym nawodnieniem (np. rzężenia płucne, obrzęk płuc) [13]. Pośród objawów występujących u umierających pacjentów należy wymienić wczesne poczucie sytości, nudności, zaburzenia smaku (dysgeuzja), utratę pragnienia i suchość jamy ustnej [9, 14–16]. Są one najczęściej obserwowane w schyłkowej fazie choroby, gdy pacjent staje się mniej przytomny i mniej zdolny do przyjmowania płynów doustnie [17]. Wraz z nadchodzącą śmiercią poszczególne układy stają się mniej wydolne, a pacjent stopniowo traci chęć jedzenia i picia, co wiąże się ze zmniejszeniem objętości płynów i elektrolitów w organizmie, które tracone są również przez przewód pokarmowy, nerki oraz wydzielane przez skórę i płuca [9, 18, 19]. Przyczyny zmniejszonego przyjmowania płynów mogą obejmować dysfagię, nudności, anoreksję, utratę energii, zaburzenia świadomości oraz emocjonalne wycofanie się [8]. Pragnienie i suchość jamy ustnej nie muszą być związane jedynie z odwodnieniem. Mogą być spowodowane również dodatkowymi czynnikami, takimi jak zwiększone oddychanie przez usta, infekcje grzybicze, stany lękowe, depresja lub jatrogennie (np. chemioterapia, radioterapia, tlenoterapia, leki) [13, 20, 21]. Pielęgnacja jamy ustnej i podawanie małych ilości płynów są ważne w łagodzeniu wyżej wymienionych objawów. W przypadku braku poprawy stanu pacjenta lub odwodnienia związanego z majaczeniem skuteczność sztucznego nawadniania może być oceniona pod kątem ewentualnej terapii, lecz potencjalna skuteczność jest wątpliwa w fazie umierania [20, 21].

Odwodnienie

Definicja

Odwodnienie definiuje się jako niedobór wody w organizmie wynikający z jej niewystarczającego spożycia lub z jej nadmiernej utraty, bądź też z kombinacji obu tych czynników. Zjawisko to występuje, kiedy straty płynowe (głównie z wewnątrzkomórkowej objętości wody) przewyższają ich przyjmowanie, co skutkuje podwyższeniem wewnątrzkomórkowej i zewnątrzkomórkowej osmolalności. Wielu lekarzy jednak w codziennej praktyce klinicznej stosuje termin „odwodnienie” dla jakiejkolwiek utraty całkowitej wody w organizmie – niezależnie od tego, czy jest to utrata płynu wewnątrz- czy zewnątrz- komórkowego [22]. Niniejsza praca koncentruje się na odwodnieniu w schyłkowym okresie choroby, które może być rozumiane jako niezamierzone odwodnienie powstałe wskutek zmniejszenia objętości przyjmowanych przez pacjenta płynów, występujące w fazie umierania [8, 23]. Pojęcie to odnosi się do wszelkich zaburzeń związanych z utratą soli i wody, występujących w ostatnich kilkunastu dniach życia – w fazie aktywnego umierania, związanych z utratą chęci lub zdolności do przyjmowania pokarmów i płynów przez pacjenta [24–26].
Utrata płynów może wynikać z krwawienia, wymiotów, biegunki lub obecności ran i przetok [8]. Osoby w podeszłym wieku są szczególnie narażone na odwodnienie spowodowane zmianami fizjologicznymi, takimi jak zmniejszona masa mięśniowa, obniżona zdolność do zagęszczania moczu czy zmniejszone pragnienie [27].

Typy odwodnienia

Odwodnienie izotoniczne

Odwodnienie izotoniczne spowodowane jest zazwyczaj jednoczesnym ograniczeniem spożycia pokarmów i płynów [19]. Występuje, gdy dochodzi do obniżenia objętości płynów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej przy jednoczesnym utrzymaniu niezmienionej objętości płynów w przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Jest wynikiem utraty wody i elektrolitów w proporcji odpowiadającej składowi płynu zewnątrzkomórkowego lub utraty pełnej krwi. Czynnikami mającymi wpływ na ten rodzaj odwodnienia są: utrata płynów przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunka), utrata krwi pełnej spowodowana krwotokiem oraz nadmierne wydalanie sodu przez nerki (wielomocz po ostrej niewydolności nerek lub obturacji dróg moczowych, nadużywanie osmotycznych środków moczopędnych). Również patologie, takie jak niedrożność jelit bądź zapalenie otrzewnej, mogą powodować przemieszczenie płynów do światła przewodu pokarmowego. Płyn może także lokalizować się w przestrzeni trzeciej lub śródmiąższowej [28].

Odwodnienie hipertoniczne

Odwodnienie hipertoniczne powstaje, gdy utrata wody z ustroju przewyższa utratę sodu [29]. Może być uwarunkowane niedostateczną podażą wody, utratą płynów hipotonicznych lub utratą samej wody bez elektrolitów – w tym ostatnim przypadku elektrolity pozostają w przestrzeni zewnątrzkomórkowej i powodują wzrost ciśnienia osmotycznego w tejże przestrzeni. Skutkiem tego procesu jest równomierne zmniejszenie zarówno przestrzeni pozakomórkowej, jak i śródkomórkowej. Przyczynami odwodnienia hipertonicznego są ograniczenie spożycia wody, hiperwentylacja i nadmierna utrata przez płuca, wzmożone parowanie przez skórę, np. u osób gorączkujących, nadmierne wydzielanie potu, utrata wody przez przewód pokarmowy oraz przez nerki [30, 31].

Odwodnienie hipotoniczne

Odwodnienie hipotoniczne wynika z utraty soli, która przewyższa utratę wody lub z podaży wody przewyższającej podaż soli [19]. Wynikiem tej nierówności jest obniżenie ciśnienia osmotycznego w przestrzeni zewnątrzkomórkowej i przemieszczenie płynów do przestrzeni wewnątrzkomórkowej. W rezultacie obniża się objętość wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, a wzrasta w przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Do odwodnienia hipotonicznego prowadzą nadmierna utrata sodu przez nerki oraz uzupełnienie niedoboru lub strat wody płynami pozbawionymi elektrolitów [28].

Objawy odwodnienia

Kliniczne objawy odwodnienia obejmują hipotensję, tachykardię, obniżoną amplitudę ciśnienia tętniczego, ograniczone wypełnianie żył szyjnych, suchość skóry i błon śluzowych, zapadnięte oczy, wolno rozprostowujący się fałd skórny, zimne kończyny, zwiększoną lepkość śliny i plwociny oraz zmniejszenie wydalania moczu (oliguria, anuria) [8, 22, 29]. Odwodnienie, upośledzające perfuzję skóry na skutek niewydolności krążenia, może również zwiększać ryzyko powstawania odleżyn [32].
Suchość jamy ustnej (kserostomia), będąca częstym objawem omawianym w kontekście odwodnienia, może wynikać także z innych niż odwodnienie przyczyn: oddychania przez usta, kandydozy, leków stosowanych w medycynie paliatywnej (np. morfina czy trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) oraz chemio- i radioterapii [14].
Pogarszająca się czynność nerek prowadzi do gromadzenia się metabolitów leków, skutkując pojawieniem się nowych objawów lub nasileniem już istniejących objawów, takich jak zmęczenie, senność, zawroty głowy, halucynacje czy nawet delirium [33–36].
Niewątpliwie kliniczne objawy odwodnienia są zauważalne, lecz zdania dotyczące wpływu odwodnienia na parametry laboratoryjne są podzielone. Billings [18], Huang i wsp. [37] oraz Ellershaw i wsp. [14] nie wykazują zmian spowodowanych odwodnieniem w parametrach krwi czy moczu u pacjentów w schyłkowej fazie choroby.
Suchner i wsp. [29] wskazują natomiast podwyższone parametry, takie jak hematokryt, stężenie kreatyniny, mocznika, białka, albumin, podwyższony stosunek mocznika do kreatyniny, zmiany w pH krwi (kwasica lub zasadowica) oraz podwyższona osmolalność i ciężar właściwy moczu, jako objawy możliwe do obiektywnej oceny odwodnienia. Zwracają oni również uwagę na mleczany, których podwyższenie stężenia w surowicy może być spowodowane nadmiernym wytwarzaniem zarówno w warunkach hipoperfuzji, jak i hipoksji. Jest to sytuacja mająca miejsce w odwodnieniu i prowadząca do kwasicy mleczanowej typu A. Typ B kwasicy mleczanowej wynika z kolei ze zwiększonego wytwarzania mleczanów lub ograniczonej ich eliminacji z ustroju [38]. Nie ma zatem konsensusu odnoszącego się do laboratoryjnych parametrów jednoznacznie będących wskaźnikami odwodnienia u chorych w schyłkowej fazie choroby, nie jest też celem ich korygowanie.

Następstwa odwodnienia

Niewydolność nerek spowodowana odwodnieniem prowadzi do nagromadzenia metabolitów leków, co w przypadku analgetyków opioidowych skutkuje splątaniem, miokloniami, napadami padaczkowymi czy allodynią [36, 39, 40]. Zmęczenie, zawroty głowy i ograniczenie świadomości związane z odwodnieniem mogą wtórnie ograniczać doustną podaż płynów przez pacjenta [26].
Suchość jamy ustnej spowodowana niedoborem płynów może prowadzić do uszkodzenia śluzówek i zapalenia. Uszkodzenie tej fizjologicznej bariery czyni pacjenta bardziej podatnym na infekcje śluzówek [8].
Odwodnienie może również powodować gorączkę (bez wykrywalnego procesu zapalnego), zaparcie i wzrost ryzyka odleżyn [41].
Pewien stopień odwodnienia może korzystnie wpływać na pacjenta, stanowiąc niejako rodzaj środka znieczulającego dla ośrodkowego układu nerwowego [42]. Sugeruje się także, że ketony będące produktami ubocznymi odwodnienia mogą wspomagać kontrolę objawów przez działanie przeciwbólowe i uspokajające [43].
Pewien stopień odwodnienia może korzystnie wpływać na pacjenta, stanowiąc niejako rodzaj środka znieczulającego dla ośrodkowego układu nerwowego [42]. Sugeruje się także, że ketony będące produktami ubocznymi odwodnienia mogą wspomagać kontrolę objawów przez działanie przeciwbólowe i uspokajające [43].
Zmniejszona ilość wydzielin z dróg oddechowych wpływa na zmniejszone ryzyko zachłyśnięć [32] oraz ograniczenie lub brak hałaśliwego oddechu (dawniej określanego jako rzężenia przedśmiertne) [5, 14].
Odwodnienie łagodzi dolegliwości takie jak nudności czy wymioty [9]. Upośledzenie funkcji nerek może ograniczać wydzielanie moczu, a w następstwie również nietrzymanie moczu i jego niepożądane skutki, jak też ograniczać konieczność cewnikowania i związanych z nim powikłań [8, 42, 44].

Przewodnienie

Definicja

Przewodnienie jest określane jako stan, w którym obserwuje się nadmiar płynów w organizmie przekraczający 15% w porównaniu z osobami o prawidłowej równowadze płynowej [45]. Może powodować obrzęki obwodowe, nadciśnienie tętnicze, przerost lewej komory serca, obrzęk płuc, niewydolność serca, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, duszność oraz kaszel [45, 46].

Typy przewodnienia

Przewodnienie izotoniczne

Charakteryzuje się zwiększeniem objętości płynu pozakomórkowego, co objawia się występowaniem obrzęków. Przyczyną tego stanu jest zwiększenie ilości sodu w organizmie w postaci izotonicznego roztworu. W procesie zatrzymywania sodu i wody w organizmie biorą udział czynniki hormonalne oraz czynniki nerwowe. Czynniki predysponujące do przewodnienia izotonicznego obejmują niewydolność serca, marskość wątroby, zespół nerczycowy oraz niewydolność nerek [47, 48].

Przewodnienie hipertoniczne

Charakteryzuje się hipertonią i jest wywołane głównie przez nadmierną podaż hipertonicznych płynów doustnie lub pozajelitowo. Zwiększona efektywna molalność płynu pozakomórkowego prowadzi do odwodnienia komórek, zmniejszenia objętości wody wewnątrzkomórkowej oraz zwiększenia wody pozakomórkowej [49, 50].

Przewodnienie hipotoniczne

Nadmierne nagromadzenie wody w organizmie w stosunku do całkowitej ilości kationów sodowych prowadzi do hiponatremii i hipotonii płynów ustrojowych. Główną przyczyną tego stanu jest upośledzone wydalanie wolnej wody przez nerki w wyniku niewydolności nerek lub zwiększonego wydzielania wazopresyny. Najczęstszym czynnikiem wywołującym przewodnienie hipotoniczne jest podaż płynów bezelektrolitowych (np. woda, herbata, kawa) [49, 51].
Zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) to zespół objawów spowodowany nadmierną ilością wazopresyny we krwi, co prowadzi do zwiększonej retencji wody z jednoczesnym prawidłowym wydalaniem sodu, powodując hiponatremię i zwiększoną osmolalność moczu w porównaniu z obniżoną osmolalnością osocza. Przyczyny tego zespołu są różnorodne i mogą obejmować uszkodzenie mózgu, choroby płuc, nowotwory, prawokomorową niewydolność serca, leki oraz narkotyki. Nowotwory mogą produkować wazopresynę w miejscach niezwiązanych z układem nerwowym. Natomiast w przypadku innych przyczyn wydzielanie wazopresyny może być stymulowane przez hipoksję [52, 53].

Objawy przewodnienia

Nadmierna podaż płynów może prowadzić do wystąpienia objawów hiperwolemii, które obejmują obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, nadciśnienie tętnicze oraz przesięki do jam ciała. Dodatkowo może dojść do zaburzeń świadomości oraz hipertermii, a także istnieje ryzyko rozwoju obrzęku mózgu [45, 46, 49].
Wraz z pogarszaniem się funkcji nerek płyny mogą przemieszczać się do innych przestrzeni organizmu [9, 54, 55].
Zwiększone wytwarzanie wydzieliny w gardle i oskrzelach może prowadzić do objawów takich, jak kaszel, duszność, obrzęk płuc, zadławienie czy hałaśliwy oddech. W związku z powyższym może zachodzić konieczność jej odsysania, co prowadzić może do nasilenia objawów zapalenia płuc [9, 26, 54, 55]. Nadmierne podawanie płynów może prowadzić również do niewydolności serca, która może manifestować się dusznością [15].
Istnieją dowody, że dożylne podawanie większej objętości płynów jest związane z występowaniem duszności u pacjentów w ostatnich dniach życia. Związek ten jest potwierdzony przez częstsze występowanie duszności, niskie wartości saturacji krwi tlenem (< 90%) oraz konieczność stosowania tlenoterapii u pacjentów otrzymujących większe objętości płynów [11].
Nadmierne nawodnienie może spowodować obrzęk mózgu, który może prowadzić do zaburzeń psychicznych, napadów padaczkowych, śpiączki, drżenia lub nadpobudliwości [26].
Zwiększona objętość płynu pozakomórkowego może prowadzić do wystąpienia obrzęków obwodowych [26], jak również do zwiększonej sekrecji w przewodzie pokarmowym, wodobrzusza, bólu, nudności i wymiotów, zwłaszcza w przypadku niewydolności nerek [9, 26, 54]. Warto jednak nadmienić, że Fritzson i wsp. [11] w swoim badaniu nie zaobserwowali związku w występowaniu nudności pomiędzy grupami otrzymującymi nawodnienie dożylnie a nieotrzymującymi go. Wnioski te nie są jednak jednoznaczne ze względu na niską liczbę przypadków.
W ostatnich dniach życia przyczyną przewodnienia często jest kontynuowanie nawadniania dożylnego. W ostatnich trzech tygodniach życia u pacjentów otrzymujących płyny w ilości 1000 ml/dzień lub więcej zaobserwowano nasilenie obrzęków obwodowych oraz wodobrzusza w porównaniu z pacjentami nieotrzymującymi bądź otrzymującymi mniej niż 1000 ml płynów na dzień [56].
Zwiększona objętość płynu pozakomórkowego może również prowadzić do zwiększonej sekrecji w przewodzie pokarmowym, wodobrzusza, bólu, nudności i wymiotów, zwłaszcza w przypadku niewydolności nerek [9, 26, 54].

Następstwa przewodnienia

Nawadnianie pacjentów może przeciwdziałać nagromadzeniu się metabolitów opioidów i innych leków poprzez utrzymanie perfuzji nerkowej [57] oraz potencjalnie prowadzić do poprawy lub zapobiegania występowaniu splątania [36].
Negatywne konsekwencje nadmiernej terapii płynowej obejmują powikłania związane z nadmiernym obciążeniem płynem, takie jak pogorszenie obrzęków obwodowych, niewydolności serca, nasilenie wymiotów i zwiększenie wydzielania oskrzelowego [57]. Mogą także powodować wodobrzusze oraz zwiększać obrzęk wokół guzów, co pogarsza objawy, zwłaszcza ból [42, 58].
U pacjentów w schyłkowej fazie choroby, w przypadku których funkcje nerek nie zostały upośledzone, nawadnianie dożylne może znacząco zwiększać przepływ moczu, co powoduje częstsze oddawanie moczu, konieczność stosowania cewników i wpływa na ograniczenie mobilności pacjentów [9, 26, 42, 54, 58].
Ponadto płyny podawane dożylnie znacznie zwiększają wydzielanie soku żołądkowego i jelitowego, co rodzi poważne problemy, takie jak nudności, wymioty i biegunka [42, 58–60]. Wyniki kilku badań sugerują jednak, że u niektórych pacjentów nawadnianie może przyczynić się do łagodzenia nudności i wymiotów, przekładając się na poprawę jakości życia [61].
Dożylne podawanie płynów może być niewygodne dla pacjentów i ograniczać ich mobilność [42]. Mogą wystąpić również niepożądane reakcje miejscowe, takie jak obrzęk, zaczerwienienie, ból, siniaki, martwica lub zakażenia (ropień, zapalenie tkanki podskórnej) w miejscu podawania płynu [62].
Nawadnianie może również prowadzić do zwiększonego wydzielania oskrzelowego, co utrudnia oddychanie oraz wywołuje kaszel czy hałaśliwy oddech [15, 42, 58]. Dodatkowo podawanie płynów może prowadzić do niewydolności serca powodującej duszność i obrzęk płuc [15, 59, 60]. W obrzęku płuc zmniejsza się objętość życiowa i pacjenci jakby „toną” w swoich własnych płynach [4].

PODSUMOWANIE

Ograniczenie doustnego spożycia płynów jest powszechnym zjawiskiem w schyłkowym okresie choroby i jest uważane za naturalną część procesu umierania. Pacjenci w schyłkowym stadium choroby często prezentują objawy związane z odwodnieniem lub nadmiernym nawodnieniem.
Nawadnianie pacjentów w schyłkowym stadium choroby może przeciwdziałać nagromadzeniu się metabolitów opioidów i innych leków. Jednak nadmierne podawanie płynów może prowadzić do wystąpienia lub nasilenia obrzęków obwodowych, niewydolności serca, zaostrzenia nudności oraz zwiększonego wydzielania oskrzelowego.
Odwodnienie może łagodzić dolegliwości takie jak nudności czy wymioty, zmniejszać ilość wydzielin w drogach oddechowych oraz działać znieczulająco na ośrodkowy układ nerwowy.
Suchość w jamie ustnej, która występuje u pacjentów w schyłkowym stadium choroby, nie musi być jedynie wynikiem odwodnienia. Dlatego istotne jest utrzymanie odpowiedniej higieny jamy ustnej oraz podawanie małych ilości płynów w celu złagodzenia tego objawu.
Z tych powodów odwodnienie w schyłkowym okresie choroby pozostaje złożonym problemem, wymagającym indywidualnego podejścia do pacjenta i nie ma konsensusu przemawiającego jednoznacznie za lub przeciw nawadnianiu w ostatnich dniach życia, ponieważ zarówno odwodnienie, jak i nawodnienie mogą być korzystne.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO