Hydration of patients in the end of life based on current recommendations

WSTĘP

Zagadnienie nawadniania u schyłku życia stanowi istotny obszar refleksji w kontekście opieki paliatywnej, która ma coraz większe znaczenie wobec zjawiska starzenia się społeczeństwa i rosnącej liczby osób chorych na nowotwory [1]. Zapotrzebowanie płynowe pacjentów objętych opieką paliatywną różni się od innych chorych, stąd ich nawadnianie może sprawiać trudności i wymagać doboru odpowiedniej metody. W okresie poprzedzającym spodziewany koniec życia następuje obniżenie świadomości oraz zmniejszenie bądź zaprzestanie doustnego przyjmowania płynów [2]. W takiej sytuacji możliwe jest rozpoczęcie nawadniania klinicznie wspomaganego (ang. clinically assisted hydration – CAH), zwanego również sztucznym nawadnianiem (ang. artificial hydration), do którego zaliczane są metody enteralne, parenteralne oraz nawodnienie przez odbyt (łac. per rectum) [3, 4]. Może być elementem szerszego pojęcia – sztucznego żywienia i nawadniania (ang. artificial nutrition and hydration). Społeczny pogląd zwrócony jest w kierunku rutynowego stosowania CAH w końcowym okresie życia. Z drugiej strony, wielu doświadczonych specjalistów medycyny paliatywnej nie zaleca go [5, 6], jako że badania wskazują na ograniczone korzyści z nim związane [7]. Podejmowanie decyzji klinicznych u schyłku życia jest szczególnie trudne i wymaga otwartej komunikacji z pacjentem i jego rodziną, stąd omawiane zagadnienie jest istotne. Niniejsza praca przeglądowa jest częścią projektu badawczego Hydration in the last days od life i ma na celu zaprezentowanie kompleksowego obrazu problematyki nawadniania w schyłkowym stadium choroby poprzez analizę metod nawadniania, zaleceń praktyki klinicznej oraz dyskusję nad dylematami etycznymi. Biorąc pod uwagę rozległość zagadnienia, tematyka zaburzeń nawodnienia została omówiona we wcześniejszej publikacji [8].

METODOLOGIA

Aby wyodrębnić prace odpowiadające zagadnieniu niniejszej pracy przeglądowej dokonano przeglądu literatury z wykorzystaniem bazy danych PubMed. Cochrane, EmBase, Web of Science. Wykorzystano dwie kwerendy – jedną stworzoną w celu zrealizowania kilku części większego projektu badawczego i zawierającą słowa kluczowe w języku angielskim oraz drugą, przygotowaną wyłącznie na potrzeby tej pracy i zawierającą słowa kluczowe w języku angielskim (tab. 1). Wybrano prace z przedziału czasowego między rokiem 1994 a styczniem 2023 r. W wyniku wyszukiwania systematycznego uzyskano 4164 prac z pierwszej kwerendy oraz 35 prac z drugiej. Dokonano selekcji publikacji na podstawie abstraktów, ekstrahując kolejno 123 i 19 prac z potencjałem badawczym. Następnie każda z publikacji została dokładnie przeanalizowana pod kątem zawartych informacji dotyczących zagadnień objawów, metod, zaleceń oraz aspektów etycznych związanych z nawadnianiem w terminalnym okresie życia. Do niniejszego artykułu wykorzystano 132 publikacje. Dodatkowo, ręcznie wyszukano 27 artykułów. W celu przeprowadzenia niniejszej analizy autorzy oparli się ostatecznie na 159 publikacjach, które wymieniono w piśmiennictwie. Praca jest częścią projektu badawczego Hydration in the last days of life prowadzonego w Klinice Medycyny Paliatywnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

DANE EPIDEMIOLOGICZNE

Pomimo niewielu dowodów na korzyści związane ze CAH u skraju życia [9], opinia społeczna jest pozytywna [10]. Nawadnianie klinicznie wspomagane jest częstym elementem opieki medycznej w ostatnich tygodniach życia osób chorych na nowotwór z częstością do 88% w badanych populacjach [7]. Niemal 60% nieuleczalnie chorych uważa, że CAH jest niezbędnym elementem opieki u schyłku życia [11]. W badaniach Chiu i wsp. [12] większość pacjentów objętych opieką paliatywną opowiadała się za zapewnieniem nawodnienia pozajelitowego. W tym samym badaniu wykazano ujemną korelację pomiędzy stanem wiedzy pacjentów na temat płynoterapii a jej stosowaniem. Specjaliści medycyny paliatywnej są zwykle mniej przychylnie nastawieni do CAH aniżeli lekarze pracujący w szpitalach i na oddziałach intensywnej terapii [5]. Czynnikami, które mają wpływ na jego wdrażanie w różnych państwach są: finanse [13], dostępność personelu [14], refundacje procedur [15], a także obowiązujące przepisy [16].

ZALECENIA

Rozpoczęcie i wstrzymanie płynoterapii

Stworzenie precyzyjnych rekomendacji dotyczących płynoterapii w ostatnich dniach życia jest dużym wyzwaniem ze względu na etyczne i metodologiczne trudności związane z uczestnictwem w badaniach naukowych pacjentów w ostatnich tygodniach życia [17]. Niedobór badań o wystarczająco dobrej jakości nie pozwala zdefiniować rzetelnych zaleceń praktycznych.
Kluczowymi czynnikami, które należy brać pod uwagę, podejmując decyzję o włączeniu CAH są: stan kliniczny pacjenta, obecność cech odwodnienia lub przewodnienia oraz stosunek członków rodziny do takowej terapii [18, 19]. Choroby współistniejące, takie jak przewlekła niewydolność serca, przewlekła choroba nerek bądź towarzysząca dysfagia, mogą także wpływać na decyzje terapeutyczne związane z rozpoczęciem lub wstrzymaniem podaży płynów. Innymi czynnikami, na które powinno się zwrócić uwagę, jest okres, w jakim chory nie był w stanie przyjmować płynów doustnie, oraz dyselektrolitemia. Należy pamiętać, że pacjenci z zaburzeniami kognitywnymi mogą odbierać takie interwencje jako inwazyjne i stresujące [20]. Podejmując decyzje terapeutyczne związane z CAH, należy określić pierwszorzędowy cel opieki nad pacjentem, jasno zdefiniować płynoterapię, obalić błędne przekonania z nią związane i dotyczące procesu umierania, wyjaśnić przyczyny senności i apatii, przedstawić alternatywne sposoby okazywania opieki i zaangażowania ze strony bliskich oraz zapewnić choremu komfort podczas wszelkich interwencji [21].
Uważa się, że brak jest jasnych i przekonujących dowodów na korzyści wynikające ze stosowania CAH w ostatnich dniach życia. Postępowanie takie nie wpływa na kontrolę objawów [22]. Zgodnie z zaleceniami Higashiguchiego i wsp. [23] nie rekomenduje się podawania płynów pozajelitowo pacjentom, których prognozowany czas przeżycia wynosi 1–2 tygodnie w celu przedłużenia ich życia. Inne badania sugerują, że nie jest optymalnym postępowaniem rozpoczęcie lub kontynuowanie CAH, jeśli prognozowany czas przeżycia chorego to godziny lub dni [19, 24]. Ponadto zgodnie ze Stanowiskiem Grupy Roboczej Towarzystwa Internistów Polskich ds. Terapii Daremnej w ostatnich dniach i godzinach życia lekarz powinien ocenić, czy wdrożenie płynoterapii ma szansę załagodzić uciążliwe objawy u pacjenta, nie obciążając przy tym organizmu [25]. Nie ma także dowodów, by niepodjęcie terapii płynowej u osób umierających powodowało poczucie pragnienia bądź inne dolegliwości przy założeniu, że jama ustna jest odpowiednio nawilżona [26].
Wdrożenie infuzji może być jednak przydatne w czterech ostatnich tygodniach życia pacjenta, gdy dojdzie do silnego zaostrzenia bólu, którego nie można opanować lekami w formie doustnej lub nie są one tolerowane, a także w przypadku niedrożności jelit [27]. Osobami mogącymi odnieść korzyć z CAH są również pacjenci z hiperkalcemią oraz nadmierną utratą płynów z przyczyn przejściowych, na przykład w przebiegu biegunki infekcyjnej [24]. W sytuacji braku pewności co do zasadności nawadniania można je wdrożyć, z zaznaczeniem konieczności systematycznej ewaluacji stanu chorego [28]. Przykładem są chorzy, którzy piją niewystarczająco, a odczuwają dolegliwości, które mogą wynikać z odwodnienia. Kolejnym wskazaniem jest brak pewności, czy dana osoba jest w fazie umierania, a nie jest ona zdolna do przyjmowania płynów drogą doustną. Ważne jest, by zapobiegać śmierci w wyniku odwodnienia przy obecności potencjalnie odwracalnej przyczyny. Na przykład, nawadnianie można włączyć w celu wykluczenia delirium indukowanego odwodnieniem, jeśli nie jest znana inna przyczyna [20, 29].
Należy zawsze utrzymywać równowagę pomiędzy efektywnością terapii a nasileniem działań ubocznych. Płynoterapię należy wstrzymać w sytuacjach braku korzyści z wdrożonego leczenia, podejrzenia przewodnienia lub cofnięcia zgody przez pacjenta, o czym powinno się poinformować zarówno pacjenta, jak i osoby mu bliskie [18, 20, 28, 30].
W przypadku rozpatrywania zaprzestania nawadniania w ostatnich dniach i godzinach życia należy upewnić się, że takie postępowanie nie stanie się bezpośrednią przyczyną śmierci pacjenta [25]. Po zaprzestaniu CAH należy zapewnić choremu odpowiednią opiekę w zakresie łagodzenia dolegliwości [4]. Komfort pacjenta zapewniać można pielęgnacją skóry i jamy ustnej, kontrolą bólu, pełnymi miłości słowami i gestami, przewodnictwem duchowym, humorem czy samą obecnością [31, 32].

Objętość podawanych płynów

Zalecana objętość stosowanych płynów jest trudna do sprecyzowania z uwagi na niespójne dane z piśmiennictwa. Sugeruje się, by pacjentom zakwalifikowanym do płynoterapii podawać do 1000 ml/d oraz codziennie oceniać ich stan. Mało prawdopodobnym jest nasilenie dolegliwości przy pozajelitowej podaży takiej objętości płynów pacjentom z przewidywanym czasem przeżycia wynoszącym 3 tygodnie. Co ważne, nie zaleca się przekraczać powyższej wartości, nawadniając chorych z oznakami retencji płynów [33–38].
Niektóre badania wskazują natomiast, że podskórna podaż 1000 ml płynów na dobę nie redukowała objawów odwodnienia, takich jak zmęczenie, mioklonie, halucynacje [39]. Istnieją przesłanki, że objętość parenteralnie podawanych płynów nie wpływa na stopień rozdęcia jelit, zwiększone pragnienie oraz suchość jamy ustnej, aczkolwiek istnieje pewne prawdopodobieństwo, że podaż > 500 ml/d może zmniejszyć nasilenie nudności i senności [40]. Wydaje się również, że CAH nie ma wpływu na delirium [7], choć w przypadku delirium spowodowanego odwodnieniem może przynieść efekt kliniczny. Większe objętości płynów skutkują natomiast zwiększeniem wydzielania żołądkowo-jelitowego [41].
Nie dotyczy to chorych w fazie umierania (48–25 godzin przed śmiercią), dla których nawet umiarkowane objętości płynów mogą okazać się szkodliwe [42]. Część autorów nie zaleca podaży płynów w ostatnich dniach życia większej niż 20 ml/kg/d, wliczając w to spożycie doustne. Tłumaczy się to częstym występowaniem niedożywienia, zespołu kruchości, hipoalbuminemii oraz zwiększonego stężenia hormonu antydiuretycznego wśród pacjentów objętych opieką paliatywną, czego efektem jest tendencja do zatrzymywania wody w ustroju [24]. Autorzy zaleceń praktyki klinicznej Multinational association for supportive care in cancer sugerują również, że CAH w ostatnich dniach życia nie wydłuża czasu przeżycia chorych. W przypadku nadmiernej płynoterapii może natomiast prowadzić do przewodnienia, w tym obrzęków obwodowych, a nawet obrzęku płuc [43].
Zgodnie z wynikami badania Wu i wsp. [44] podaż 250–499 ml płynów/d w terminalnym stadium choroby nowotworowej może mieć pozytywny wpływ na jakość umierania w porównaniu z osobami nieotrzymującymi klinicznie wspomaganego nawadniania przed śmiercią. Natomiast w grupie z podażą nadmiernej objętości płynów (≥ 1250 ml/d) obserwowano nierealistyczne oczekiwania odnośnie do prognozowanego przeżycia, niski stopień akceptacji nadchodzącej śmierci oraz większe ryzyko pojawienia się objawów przewodnienia. W grupie, której podawano < 250 ml płynów/d, pacjenci mieli poczucie odwodnienia, a ich rodziny odnosiły wrażenie braku wsparcia. Stwierdzono także, że chorzy otrzymujący > 500 ml płynów/d stawali się bardziej proaktywni w terapii, co wiązało się z większymi oczekiwaniami co do wydłużenia ich życia [44].
Szczególną grupą pacjentów wśród osób objętych opieką paliatywną są chorzy ze złośliwą niedrożnością jelit (ang. malignant bowel obstruction – MBO). Pomimo trudności w określeniu częstości występowania tego powikłania, szacuje się, że dotyczy ono 10–28% pacjentów z nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego oraz do 51% cierpiących na zaawansowanego raka jajnika [45]. Przy obecności objawów niedrożności przewodu pokarmowego i prognozowanym czasie przeżycia około 1 miesiąca można utrzymywać podaż 1000 × 1500 ml/d osobom w dobrym stanie ogólnym (ECOG 1, 2), a 500 × 1000 ml/d chorym, których stan oceniono jako ECOG 3 i 4. Należy jednak wdrażać klinicznie wspomagane nawadnianie i żywienie z bardzo dużą ostrożnością ze względu na podwyższone ryzyko przewodnienia i obrzęku jelit [46]. Nawadnianie klinicznie wspomagane nie powinno być rutynowo wdrażane u chorych z MBO w ostatnich dniach życia [43].

METODY NAWADNIANIA

Nawadnianie doustne

Nawadnianie doustne stanowi podstawową, naturalną formę podaży płynów, która niesie szereg korzyści zarówno dla chorych, jak i ich bliskich. Według zaleceń European Society for Medical Oncology (ESMO) droga doustna powinna być traktowana jako nadrzędna, jeśli jest to bezpieczne dla pacjenta. Należy zachęcać chorych, którzy są w stanie przełykać, do przyjmowania lubianych przez nich płynów i pokarmów. Na prośbę chorego powinno się podawać małe objętości, unikając tym samym podaży dużych porcji o konkretnych porach dnia [47, 48]. Doustne nawadnianie może być wspomagane poprzez dotykanie zwilżoną szmatką ust chorego, co wzmacnia odruch połykania [49]. Co istotne, przy zastosowaniu nawadniania doustnego ryzyko powstania obrzęków jest niskie [50].
Należy jednak pamiętać, że może być ono stosowane jedynie u pacjentów przytomnych i zdolnych do połykania, ze względu na ryzyko aspiracji i zachłystowego zapalenia płuc. Wpływa na to również niewystarczająca higiena jamy ustnej i równoczesne przyjmowanie pokarmów drogą doustną [51]. Problem ten dotyczy szczególnie pacjentów przyjmujących leki sedatywne i nasenne [50]. Warto wspomnieć, że konieczność asystowania przy podawaniu płynów może negatywnie wpływać na godność i poczucie niezależności chorego oraz stwarzać ryzyko nieprzyjemnego dla niego zmuszania do picia [49, 52]. Doustne nawadnianie wymaga od opiekuna umiejętności ograniczenia ryzyka aspiracji, co może stanowić trudność dla rodziny zajmującej się chorym, a także być dla niej wyzwaniem emocjonalnym [13].
Sugeruje się, by zabiegać o pielęgnację jamy ustnej (mycie zębów, protez) oraz zawrzeć w planie opieki leczenie suchości jamy ustnej, jeśli taki objaw się pojawi. Należy zwracać uwagę i leczyć widoczne pęknięcia, uszkodzenia warg, krwawiące śluzówki oraz podejmować wszelkie działania zapobiegające zachłyśnięciu. W ramach nawadniania doustnego proponuje się podawanie chorym wody z lodem bądź niewielkich kostek lodu [20]. Działania miejscowe, takie jak częste dopajanie, korzystanie ze zwilżonych gąbek do ust, ssanie kostek lodu, żucie kawałków ananasa, natłuszczanie warg i systematyczna pielęgnacja jamy ustnej są zwykle wysoce efektywne w uśmierzaniu dolegliwości związanych z suchością jamy ustnej [21, 53].

Metody klinicznie wspomaganego nawadniania

Jeśli nawadnianie doustne jest niemożliwe lub nieefektywne, stosuje się metody klinicznie wspomaganej podaży płynów. Definiuje się je jako nawadnianie podawane innymi drogami niż doustna [4], do których zalicza się podaż dożylną, podskórną, per rectum lub poprzez gastrostomię przezskórną (ang. percutaneous endoscopic gastrostomy – PEG). Niektórzy autorzy utożsamiają jednak CAH z nawodnieniem parenteralnym [54], do którego należy nawadnianie dożylne i podskórne (ang. parenteral hydration) [28].
Należy jednak mieć na uwadze, że utrzymywanie CAH może wydłużać cierpienie chorego i nasilać objawy, takie jak obrzęki obwodowe, wodobrzusze, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych czy nietrzymanie moczu [55]. Nie wydaje się, aby miało ono wpływ na sekrecję oskrzelową, zdolności komunikacji, łagodziło pobudzenie, delirium, mioklonie [19] czy odleżyny [37], chociaż Fainsinger i wsp. [56] sugerują, że odwodnienie może być potencjalną odwracalną przyczyną majaczenia.

Nawodnienie dojelitowe

Do metod CAH należy nawodnienie enteralne wykorzystujące drogę przewodu pokarmowego z pominięciem jamy ustnej [57]. Zaliczyć do niego można: PEG, przezskórną endoskopową jejunostomię (ang. percutaneous endoscopic jejunostomy), gastrostomię umieszczoną pod kontrolą radiologiczną (ang. radiologically inserted gastrostomy), nawodnienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub nosowo-dwunastniczy [7, 28]. Wodę i płyny fizjologiczne podaje się do żołądka, natomiast do jelita cienkiego wprowadza się wyłącznie płyny fizjologiczne [58]. Metody te wykorzystywane są przede wszystkim do żywienia pacjentów, ale również do podawania płynów, gdy spodziewany czas leczenia żywieniowego jest dłuższy niż 4 tygodnie [46]. Ze względu na to, że droga enteralna zwykle nie jest stosowana wyłącznie w celu nawadniania, jej charakterystyka przedstawiona w tym akapicie odnosi się łącznie do żywienia z nawadnianiem.
Podaż płynów drogą enteralną jest bardziej fizjologiczna i mniej obarczona ryzykiem infekcji, niż podaż drogą parenteralną [50, 59]. Płynoterapia dojelitowa może wiązać się jednak z licznymi powikłaniami. Nie wydłuża życia, a wręcz może zwiększyć śmiertelność [60]. Kryteria American Society of Anesthesiologists [61] mogą służyć do oceny czynników ryzyka i predykcyjnych powikłań i śmiertelności w ciągu 30 dni od założenia PEG. Skala ta jest zwykle stosowana do oceny ryzyka okołooperacyjnego. Udowodniono, że chorzy spełniający kryteria stopni: 4, 4E i 5E (czyli pacjenci z ciężką chorobą zagrażającą życiu, wymagający niezwłocznej operacji oraz pacjenci, którzy bez operacji nie mają szansy na przeżycie) mieli wyższe ryzyko poważnych komplikacji [62]. Nawodnienie dojelitowe nie chroni przed aspiracją [63], a może zwiększać jej ryzyko, prowadząc do zachłystowego zapalenia płuc [50, 64–68]. Do konsekwencji należy również powstawanie odleżyn lub trudności w ich gojeniu [69], ropni [62, 70], a także zakażenie stomii, wymagające leczenia miejscowego oraz parenteralnej antybiotykoterapii [68]. Teno i wsp. [69] sugerują, że zwiększone ryzyko powstania nowych odleżyn może być spowodowane unieruchomieniem pacjentów oraz zwiększoną częstością biegunki związanej ze stosowaniem w żywieniu enteralnym pokarmów o dużej osmolalności. Spośród powikłań ze strony skóry i tkanki podskórnej obserwowano również: ziarninowanie tkanki, ból, zapalenie tkanki podskórnej pod PEG, wyciek z PEG i rumień [62]. Rurka może również migrować lub przeciekać oraz prowadzić do krwawień z przewodu pokarmowego spowodowanych przez ogniskowe nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka [68]. Obserwuje się także nudności i wymioty [62], niedrożność porażenną jelit, ostre zapalenie jelit związane z Clostridioides difficile, zakażenie dróg żółciowych, zapalenie otrzewnej [65]. Guzik gastrostomijny powinien być wymieniany co 6 miesięcy, a sonda nosowo-żołądkowa co 2–4 tygodnie [50]. Każda taka procedura wiąże się z wywoływaniem dyskomfortu u pacjenta związanego z zakładaniem zgłębnika [50]. Istnieje również ryzyko związane z samodzielnym wyjęciem sondy przez pacjenta [46, 50].

Nawodnienie parenteralne

Nawodnienie dożylne oraz podskórne wykazują pewne cechy wspólne, stąd niekiedy w badaniach traktowane są łącznie jako nawodnienie parenteralne. W badaniu Fainsingera i wsp. [71] porównywano grupę otrzymującą 1000 ml/d soli fizjologicznej z grupą otrzymującą 100 ml/d. Płyny drogą dożylną otrzymywało 12 pacjentów, którzy już wcześniej mieli zapewniony dostęp dożylny, a pozostałych 37 pacjentów było nawadnianych podskórnie. Wyniki zostały zebrane łącznie, bez wyszczególnienia metody nawodnienia. Do badania włączono 51 pacjentów z objawami łagodnego i umiarkowanego odwodnienia, a wykluczono pacjentów z ciężkim odwodnieniem. Pacjenci byli porównywani przez dwa dni. Wykazano, że nawodnienie parenteralne u tych chorych może zmniejszać sedację i mioklonie, natomiast nie ma wpływu na występowanie halucynacji lub zmęczenia. Jednak w innym badaniu tego samego autora [39] nawodnienie parenteralne nie okazało się bardziej skuteczne od placebo. Obserwowane było jednak mniejsze pogorszenie stanu psychicznego w grupie nawadnianej. W pracy tej nie zostało określone, jaka metoda nawodniania parenteralnego została wykorzystana. W porównaniu z poprzednią pracą [71] do badania włączono większą grupę pacjentów (n = 129), a analizy wyników dokonano po upływie 4 oraz 7 dni prowadzenia terapii. Nawodnienie parenteralne może powodować dyskomfort u pacjenta, jest kosztowne, a utrzymanie wkłucia bywa trudne [38]. Niektóre działania niepożądane mogą być wskazaniem do zmiany miejsca infuzji lub do jej zaprzestania. Przy umiarkowanym obrzęku, blokadzie przepływu czy zapaleniu skóry w okolicy wkłucia niezbędne może okazać się umieszczenie kaniuli w innym miejscu. Natomiast gdy dojdzie do klinicznie istotnych powikłań związanych z CAH, takich jak znacznego stopnia obrzęki obwodowe czy obrzęk płuc, należy je przerwać [54]. Zwiększona sekrecja w drogach oddechowych występuje często u pacjentów u schyłku życia i zwykle nie jest związana z przewodnieniem [42, 72].

Nawadnianie dożylne

Nawadnianie dożylne polega na infuzji płynów przy użyciu kaniuli założonej do żyły obwodowej lub przez cewnik do żyły centralnej [73]. Różne typy odwodnienia wymagają podaży innych płynów. W odwodnieniu izotonicznym podaje się płyn wieloelektrolitowy, a w hipotonicznym roztwór soli fizjologicznej, jednak należy podchodzić do tego z dużą ostrożnością, gdyż zbyt szybkie wyrównanie hiponatremii może prowadzić do demielinizacji mostu. Odwodnienie hipertoniczne leczone jest zwykle 5% roztworem glukozy lub płynem wieloelektrolitowym [74].
Dożylna droga podaży płynów, mimo że niezwykle pomocna, nie zawsze jest możliwa. Założenie wkłucia obwodowego u pacjentów z delikatnymi żyłami (osłabionymi przez wcześniej stosowane leczenie przeciwnowotworowe, przebyte zapalenie żył indukowane lekami, ciężkie obkurczenie naczyń czy obrzęk limfatyczny), niewspółpracujących, pobudzonych lub zdezorientowanych może sprawiać problemy, a u niektórych pacjentów objętych opieką paliatywną bywa, że prowadzi do nadmiernego cierpienia [75, 76]. Zablokowanie lub przemieszczenie kaniuli może wiązać się z koniecznością zmiany miejsca wkłucia. Ponadto wypisanie do domu pacjenta z dostępem dożylnym jest utrudnione [77]. Nawodnienie i.v. może zmniejszać autonomię pacjenta, ponieważ może utrudniać wykonywanie czynności, przy których potrzebne jest zachowanie ruchomości kończyn górnych, takich jak spożywanie posiłków, płynów, dbanie o siebie. Pacjent musi być wówczas pod stałą opieką pielęgniarską [76]. Nawodnienie parenteralne wiąże się z koniecznością wykonywania licznych wkłuć, co sprawia ból pacjentowi, a także sprzyja zakażeniom [78]. Z kolei dostęp do żyły centralnej może prowadzić do powikłań, takich jak infekcje, zakrzepica czy perforacja naczyń [79–82].

Nawadnianie podskórne

Nawadnianie podskórne (hipodermokliza) polega na dyfuzji płynów z tkanki podskórnej do krążenia i często stosowane jest u pacjentów, u których uzyskanie dostępu dożylnego jest utrudnione [83, 84]. Metoda ta może być również wykorzystywana jako element żywienia pozajelitowego [85]. U pacjentów z łagodnym i umiarkowanym odwodnieniem jest równie skuteczna, jak nawodnienie dożylne [83, 86]. Nie wykazano istotnych różnic w absorpcji roztworu 0,9% NaCl między tymi dwoma typami nawodnienia [87]. Miejsca, w których najczęściej zakładane jest wkłucie to: brzuch, uda, okolica piersiowa u mężczyzn, okolica międzyłopatkowa i ramiona, a preferowane są boczna strona podbrzusza lub boczna strona okolicy klatki piersiowej [54]. Wkłucie należy zmieniać co 5 dni oraz zabezpieczać bandażem, aby zminimalizować uszkodzenie tkanek. Okolice ciała, które nie powinny być wykorzystywane w celu nawadniania podskórnego to: obrzękowo zmienione kończyny, brzuch w przypadku wodobrzusza, podrażniona skóra, okolica po radioterapii i zgięcia stawowe [24]. Płyny mogą być dostarczane dzięki sile grawitacji lub z wykorzystaniem pompy infuzyjnej stosowanej krótkoterminowo (do 10 dni) [88]. Według wytycznych Harrogate and District NHS Foundation Trust i York&Scarborough Teaching Hospitals NHS Foundation Trust [24] pompy są jednak przeciwwskazane. Płyny podawane są we wlewie ciągłym przez 24 godz. w objętości 1500 ml (około 62 ml/h). Maksymalnie można dostarczyć w ciągu doby 2000 ml, tak aby zredukować ryzyko powstawania obrzęków [24]. Jeśli pojawi się duży obrzęk, oznacza to, że tempo infuzji jest szybsze od tempa wchłaniania, więc należy zwolnić lub zatrzymać wlew [88]. Decyzja o sposobie podaży płynów podskórnie powinna być podejmowana indywidualnie przez lekarza w porozumieniu z pacjentem i uzależniona od jego mobilności, zapotrzebowania płynowego i komfortu.
Nie należy podawać podskórnie: koloidów, składników krwi, preparatów krwiopochodnych roztworów leków, glukozy o stężeniu powyżej 5% i roztworów potasu, a także zapewniać całkowitego żywienia pozajelitowego ­(ang. total parental nutrition) [24]. Jednak według Bruera i wsp. [77] niewielkie ilości KCl mogą być podawane podskórnie. Istnieje również możliwość podskórnego stosowania opioidów, które skutecznie zaopatrują pacjenta przeciwbólowo [75, 77], a także leków sedatywnych [75].
Nie należy stosować nawadniania podskórnego, gdy niezbędna jest podaż potasu drogą parenteralną i w stanach nagłych, takich jak: wstrząs, niewydolność krążenia, niewydolność serca, ciężkie odwodnienie, zaburzenia krzepnięcia, przewodnienie, w zaburzeniach elektrolitowych, gdy potrzebna jest ścisła kontrola podaży płynów oraz na życzenie pacjenta podaży płynu drogą dożylną [24].
W celu zwiększenia absorpcji płynów i leków z tkanki podskórnej wykorzystuje się hialuronidazę. Rozpuszcza ona hialuronian będący głównym mukopolisacharydem tkanki podskórnej, co zmniejsza lepkość żelu kwasu hialuronowego [89]. Użycie hialuronidazy może być korzystne, gdy podawane są znaczne objętości płynów lub duże bolusy, a także gdy obrzęk utrudnia płynoterapię. Jej użycie nie jest wskazane, gdy nie jest potrzebna szybka infuzja. Hialuronidaza może zwiększać ryzyko reakcji alergicznych (w szczególności przy preparatach zwierzęcopochodnych), przewodnienia oraz generować wyższe koszty [88]. Do zalet podskórnej podaży płynów w porównaniu z drogą dożylną w opiece paliatywnej należą: mniejsze ryzyko przeładowania płynami lub obrzęku płuc, mniejszy stres dla pacjenta przy umieszczaniu kaniuli podskórnej, brak ryzyka zakrzepowego zapalenia żył, sepsy oraz możliwość założenia dostępu w każdych warunkach [24].
Wkłucie podskórne jest łatwiejsze do utrzymania w domowych warunkach niż inne metody [90] i nie wymaga ścisłego nadzoru [91]. Pacjenci otrzymujący wlew podskórny mogą jednak wymagać opieki drugiej osoby. Członek rodziny winien być poinstruowany, jak monitorować oraz zatrzymać infuzję, jeśli wlew jest podawany w warunkach domowych [24].
Nawodnienie podskórne nie prowadzi do unieruchomienia kończyny. Infuzja może zostać zatrzymana i wznowiona w dowolnym momencie bez ryzyka powstawania skrzeplin [77]. Metoda ta pozwala na zmniejszenie ryzyka pobytu pacjenta w szpitalu, co pozwala na ograniczenie dyskomfortu związanego z hospitalizacją i transportem [75, 77]. Jest ona również tańsza od nawodnienia dożylnego [75, 92]. Cerchietti i wsp. [76] wykazali ponadto, że może zmniejszać nudności. Warto jednak zaznaczyć, że metoda ta jest mniej skuteczna, niż nawadnianie drogą dożylną, które pozwala na podaż większej ilości płynów, gdy jest taka potrzeba [24].
Powikłania nawodnienia podskórnego występują rzadko i obejmują obrzęki [75, 77], ropnie [75, 84], rumień [75, 77, 92], ból [77, 91], krwawienie [77], zakażenie skóry i tkanki podskórnej okolicy miejsca wkłucia [77, 84], nadmierne gromadzenie się płynów w trzeciej przestrzeni [93], wylewy podskórne [91]. Udowodniono też, że nawodnienie podskórne nie ma wpływu na występowanie delirium [76].

Nawodnienie per rectum

Istnieją doniesienia o możliwości nawadniania pacjentów per rectum, jednak w Polsce jest ono rzadko stosowaną metodą. Wykorzystuje się w nim naturalną zdolność jelita grubego do absorpcji płynów, obserwowaną po wykonaniu wlewów doodbytniczych [94]. Nawodnienie to może być użyteczne przy obecności przeciwwskazań do nawodnienia dożylnego lub podskórnego i w przypadku złej tolerancji przez pacjenta tych metod [3], a także w krajach rozwijających się i na terenach wiejskich, gdzie dostęp do personelu medycznego i sterylnych narzędzi jest utrudniony. W badaniu Bruera i wsp. [95] nawodnienie per rectum było dobrze tolerowaną metodą. Zaobserwowano jednak powikłania, takie jak: ból podczas umieszczania cewnika lub infuzji, wzmożenie perystaltyki przewodu pokarmowego i przeciek. W tabeli 2 przedstawiono podsumowanie najważniejszych rekomendacji.

ASPEKTY ETYCZNE NAWADNIANIA W OPIECE PALIATYWNEJ

Zasady etyczne stanowią ramy dla podejmowania decyzji i kształtują postawy zawodowe w praktyce lekarskiej [96]. Jednym z najtrudniejszych dylematów etycznych, z jakim borykają się lekarze, jest wstrzymanie bądź zaprzestanie leczenia [96], w tym rozpatrywanego w niniejszym artykule klinicznie wspomaganego nawadniania [19, 97–99].

Symbolika

Znaczenie nawadniania w przypadku pacjentów terminalnych wykracza poza aspekty kliniczne [100], jako że nadaje się mu również znaczenie symboliczne [9]. Z badań wynika, że płynoterapia kojarzy się powszechnie w społeczeństwie z wygodą, opieką [32, 100, 101], miłością, ciepłem, współczuciem [102], komfortem, troską, godnością i nadzieją [39, 100, 103–105]. W sytuacji, gdy niewiele więcej można zrobić dla chorego, dostarczanie płynów może być postrzegane jako minimum [105], a zaprzestanie CAH bywa błędnie interpretowane jako zaniedbanie [106].

Płynoterapia w religii

Narracja kulturowa, ze szczególnym uwzględnieniem aspektów religijnych, może wpływać na sposób postrzegania roli nawodnienia u pacjentów w stanie terminalnym [28, 107, 108]. Kościół katolicki postuluje, że gdy CAH jest leczeniem uciążliwym lub nieproporcjonalnym do oczekiwanego rezultatu, jego zaprzestanie jest uzasadnione [4, 109, 110]. W judaizmie i w islamie, gdy pacjent znajduje się w ostatnich dniach życia, należy zapewnić mu nawodnienie, które uważane jest za podstawową opiekę. Płynoterapię pozajelitową można wstrzymać, gdy pacjent jej odmawia lub gdy lekarz uzna, że może ona zwiększyć cierpienie pacjenta [111–113]. W buddyzmie uznaje się, że nadmierne nawadnianie jest szkodliwe dla oświecenia i inspiracji, które pomagają w życiu pozagrobowym [12].

Perspektywa rodziny

Obawy pacjentów i rodzin dotyczące zaprzestania CAH wynikają między innymi z wątpliwości dotyczących wydłużenia życia i poprawy jego jakości [7, 104, 114]. Zaprzestanie CAH niekiedy bywa nawet interpretowane jako eutanazja [115]. Ograniczenie doustnej podaży płynów w terminalnym okresie życia może wywoływać nieprzyjemne emocje i zachowania osób zaangażowanych w opiekę nad pacjentem [108, 116–122]. Podobnie, utrata rutyny i pogorszenie stanu zdrowia bywają źródłem stresu i niepokoju dla najbliższych [102, 123]. W badaniu przeprowadzonym przez Yamagishiego i wsp. [124] 70% członków rodziny odczuwało przygnębienie w sytuacji, w której nieuleczalnie chora bliska osoba nie mogła jeść ani pić. Negatywne emocje mogą być przeszkodą w efektywnej relacji lekarza z pacjentem i rodziną [117]. Decyzja dotycząca wdrożenia CAH wynika często z konieczności łagodzenia sytuacji rodzinnej, a nie faktycznych objawów i potrzeb chorego [125]. Płynoterapia pomaga w budowaniu zaufania pacjentów i ich rodzin, zmniejsza poczucie opuszczenia [126].

Kontrowersje etyczne

Efektem wdrożenia terapii płynowej jest medykalizacja procesu umierania [127]. Podłączona aparatura może utrudniać niezwykle istotny kontakt fizyczny pomiędzy pacjentem a jego rodziną, a także kierować uwagę na techniczne aspekty podaży płynów [72, 128, 129]. Stwarza fałszywe poczucie bezpieczeństwa i nadziei [130] wśród pracowników ochrony zdrowia oraz członków rodziny [131–133], utrudniając akceptację stanu terminalnego [134]. Założenie wkłucia dożylnego często postrzegane jest przez rodzinę jako kontynuacja walki pacjenta z chorobą, co stanowi niejednoznaczny sygnał mogący zakłócać psychiczne przygotowanie na śmierć bliskiej osoby. Jak zauważył Zerwekh i wsp. [9], utrzymywanie CAH może pochłaniać energię i zasoby, które w obliczu nadchodzącej śmierci mogłyby być skoncentrowane na potrzebach emocjonalnych oraz duchowych.

Rola komunikacji i edukacji

Zaleca się, aby rola personelu polegała na edukacji oraz komunikacji [25, 102]. Należy próbować minimalizować poczucie winy i bezsilności ze strony członków rodziny pacjenta, zrozumieć ich obawy, stale zapewniać wsparcie emocjonalne [124]. Rozwiązaniem może być włączenie rodziny chorego w dialog i udzielenie stosownych informacji, a także zaangażowanie w opiekę nad pacjentem [21, 135].
Chorzy cenią możliwość omówienia z lekarzem tematu nawadniania [136]. Dyskusja powinna obejmować proste wyjaśnienia powszechnie spotykanych objawów związanych z procesem umierania [18], ryzyko i korzyści związane z leczeniem, terapie alternatywne oraz konsekwencje niestosowania nawadniania [31, 44, 137]. Należy starać się wyjaśnić rolę terapii nawadniającej w terminalnym stadium choroby [19]. Rekomenduje się przedyskutowanie z pacjentem oraz jego bliskimi ewentualnego ryzyka i korzyści z wdrożenia CAH [20]. Warto poinformować, że odwodnienie nie powoduje cierpienia, a w istocie może je zredukować [9]. Należy upewnić się, że wszelkie obawy chorego i jego rodziny zostały rozwiane przed rozpoczęciem terapii [20]. Wczesna rozmowa pozwala na określenie ich życzeń, pragnień i wyznawanych wartości [138, 139]. Wiąże się z lepszym przygotowaniem do procesu umierania i godną śmiercią [44].
Pracownicy ochrony zdrowia mają obowiązek poinformować pacjentów i ich rodziny o ograniczonych dowodach na korzystny wpływ CAH [7]. Warto przekazać im, że może ono przynieść ulgę w objawach związanych z odwodnieniem, ale także spowodować nowe dolegliwości. Powinni być oni również świadomi ewentualnej konieczności kaniulacji naczyń żylnych bądź iniekcji podskórnych, możliwości powstania podskórnych zbiorników płynowych, a także przewodnienia skutkującego nasileniem zalegania wydzieliny w drogach oddechowych [20].
Jak postulują Druml i wsp. [4], personel medyczny powinien być obowiązkowo edukowany, aby mógł dostosować wdrażaną terapię do potrzeb duchowych i pochodzenia chorego. Zwiększając poziom wiedzy na temat CAH, można podejmować trafniejsze decyzje kliniczne [12]. Personel powinien szanować kulturę i religię pacjenta, zachowując szczególną ostrożność podczas przeprowadzanych rozmów [28, 78]. Zapewnianie kontaktu wzrokowego, wsparcie dotykiem i zachęcanie słowem może dodatkowo korzystnie wpływać na więź chorego z osobą udzielającą pomocy [140]. Należy także pilnować, aby osobiste przekonania członków personelu nie wpływały na dyskusję [28, 31]. Wspieranie preferencji pacjentów ma kluczowe znaczenie dla etycznego zachowania [96]. Na wiarygodny wybór pacjenta dotyczący jego terapii powinny składać się pełne rozeznanie w sytuacji medycznej i w rokowaniu, subiektywne odczucia oraz wymiar historyczno-kulturowo-duchowy [4, 25, 134, 141–143]. Otwarta komunikacja oraz uwzględnienie w procesie decyzyjnym oczekiwań, wartości i obaw chorego, a także jego rodziny, mogą pomóc lepiej przygotować się na doświadczenie końca życia i mieć pozytywny wpływ na proces żałoby [19, 100, 108].
W sytuacji braku porozumienia pomiędzy klinicystą a członkami rodziny szczególną rolę przypisuje się zespołowi terapeutycznemu, który poprzez profesjonalną rozmowę może rozwiązać powstały konflikt [9]. Można rozważyć zwrócenie się do konsultantów ds. etyki bądź skonsultować się ze specjalistami spoza danego zespołu medycznego [144]. Warto zasięgnąć drugiej opinii bądź zorganizować spotkanie konsyliarne, jeśli klinicysta uważa terapię za daremną, a rodzina pacjenta na takową usilnie nalega [24].

Konflikt wartości

Prowadzenie dialogu pozwala kształtować zaufanie w kontakcie lekarz-pacjent oraz lekarz-rodzina, co umożliwia budowanie konsensusu [25, 144]. Jeśli pojawia się konflikt wartości, co znaczy, że wartości wyznawane przez pacjenta kolidują z tymi wyznawanymi przez rodzinę czy lekarza, konieczne jest uszanowanie przekonań pacjenta.
Przed udokumentowaniem preferencji danej osoby należy przeprowadzić standardową ocenę zdolności decyzyjnych [144]. Każda decyzja dotycząca nawadniania powinna być podejmowana zgodnie z życzeniem chorego, jednak w wielu przypadkach pacjenci pod koniec życia tracą zdolność komunikowania się [145]. Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby potwierdzić preferencje pacjenta dotyczące nawadniania w ostatnich dniach życia, zanim zmniejszy się jego zdolność do podejmowania decyzji [114]. W przypadku pogorszenia funkcji poznawczych ważne jest, aby lekarz uważnie słuchał członków rodziny i dowiedział się, jakie wartości wyznawała dana osoba, co pozwoli w największym stopniu oszacować życzenia pacjenta [144].

Decyzja

Decyzje dotyczące leczenia powinny zawsze opierać się na jasnym zrozumieniu ogólnych celów opieki [96]. Zaleca się uwzględnić kulturowe, duchowe i religijne przekonania chorego oraz jego wolę dotyczącą płynoterapii [20], a wszystkie decyzje podejmować indywidualnie [20, 22, 146, 147]. European Association for Palliative Care, podobnie jak ESMO zwraca szczególną uwagę na osiągnięcie porozumienia pomiędzy zespołem, chorymi i rodzinami, którego podstawą powinno być przede wszystkim dobro pacjenta [30, 148]. Należy brać pod uwagę komfort chorego, a nie wskaźniki laboratoryjne [149].
Sugeruje się partnerski model podejmowania decyzji, w którym pacjenci wnoszą swoje cele, wartości i priorytety, a klinicyści wykorzystują wiedzę i doświadczenie na temat dostępnych możliwości leczenia i wsparcia [25, 31]. Jest to podejście, w którym lekarze i pacjenci wspólnie podejmują decyzję na podstawie najlepszych dostępnych dowodów [150]. Zawsze należy uszanować decyzję chorego, którą może być także brak zgody na proponowaną terapię [31]. Partnerski model podejmowania decyzji uważany jest za złoty standard etyczny w zakresie decyzji dotyczących końca życia [7, 151]. W przypadku niektórych umierających osób, które wydają się niewystarczająco doinformowane lub nieprzygotowane w sposób odpowiedni do podejmowania decyzji, paternalizm bywa jednak akceptowalny. Podyktowane jest to chęcią osiągniecia rezultatu, który według lekarza będzie najlepszy dla pacjenta [152]. Aby uznać nawadnianie za etyczne i uzasadnione, jego wykorzystanie powinno spełniać zasady dobroczynności, nieszkodzenia, sprawiedliwości oraz autonomii [96, 153]. Zasady dobroczynności oraz nieszkodzenia mają bezpośredni wpływ na podejmowane przez klinicystów decyzje [31]. Zasada dobroczynności jest spełniona, gdy kompetentny pacjent chce leczenia, a korzyści z jego wdrożenia przewyższają ryzyko szkód. Zasada nieszkodzenia stanowi, że leczenie nie może wyrządzać pacjentowi krzywdy, natomiast sprawiedliwość odnosi się do traktowania pacjentów równorzędnie i zgodnie z prawem [96]. Autonomia zapewnia pacjentom prawo do informacji oraz podejmowania ostatecznych decyzji w sprawie proponowanego leczenia [31]. Każda kompetentna osoba pełnoletnia ma prawo odmówić jakiejkolwiek formy terapii, w tym nawadniania [4, 28, 78, 137, 154–158]. Należy przy tym zaznaczyć, że pacjent nie może domagać się terapii, która została przez lekarza uznana za daremną, a więc sprzecznej z wiedzą medyczną, sumieniem lekarza czy wręcz szkodliwej dla chorego [25].
W etycznym aspekcie konfliktu autonomii problem daremności terapii można również rozpatrywać z perspektywy innych teorii etycznych, na przykład koncentrującej się na rozwijaniu dobrych cech charakteru i moralnym doskonaleniu jednostki etyki cnót. Z tej perspektywy decyzje dotyczące terapii, która może być uznana za daremną, powinny być podejmowane z uwzględnieniem cnót, takich jak mądrość praktyczna, współczucie oraz sprawiedliwość. Roztropność wymaga, aby decyzja o kontynuowaniu bądź przerwaniu terapii była podejmowana z uwzględnieniem konkretnej sytuacji pacjenta oraz długotrwałych konsekwencji. Dodatkowo, lekarze powinni kierować się współczuciem, dbając o dobrostan pacjenta, a nie jedynie o przedłużenie życia za wszelką cenę. Należy również rozważyć, czy kontynuowanie daremnej terapii jest sprawiedliwe wobec innych pacjentów [159].

PODSUMOWANIE

Płyny mają znaczenie nie tylko ściśle fizjologiczne, ale także symboliczne, kulturowe oraz religijne. Ograniczenie lub zaprzestanie płynoterapii może wywołać negatywne emocje u bliskich pacjenta, co potencjalnie utrudnia skuteczną komunikację na linii lekarz-pacjent i lekarz-rodzina. Stąd zaleca się dialog oparty na wysłuchaniu życzeń, edukacji i rozwianiu ewentualnych obaw, co ułatwia budowanie zaufania i pomaga w przygotowaniu się na doświadczenie końca życia. Należy szanować wyznawane wartości oraz wspierać preferencje pacjenta. Sugeruje się partnerski model podejmowania decyzji, przy czym w szczególnych przypadkach akceptowalne jest podejście paternalistyczne. Z przeglądu publikacji wynika, że wdrażanie CAH w ostatnich dniach życia nie powinno być postępowaniem rutynowym, jako że uważa się, iż nie jest ono skuteczne w kontrolowaniu większości objawów ani nie wpływa na czas przeżycia, a istnieje ryzyko powodowania bądź nasilania uciążliwych dolegliwości. Decyzja dotycząca włączenia płynoterapii powinna być podejmowana indywidualnie. Spośród dostępnych metod lekarz powinien dobrać odpowiednią do danej sytuacji klinicznej. Gdy jest to możliwe, należy nawadniać pacjentów drogą doustną. Warto zwracać uwagę na pielęgnację i zapobiegać suchości jamy ustnej. W dalszej kolejności zaleca się wykorzystywać uzyskane wcześniej dostępy (np. PEG). Podejmując decyzję o włączeniu CAH, należy systematycznie monitorować stan chorego. Płynoterapię można wdrożyć, gdy odczuwane przez pacjenta dolegliwości mogą wynikać z odwodnienia. Korzyść mogą również odnieść pacjenci z hiperkalcemią czy nadmierną utratą płynów z przyczyn przejściowych. Według niektórych badań podaż niewielkiej ilości płynów choremu na nowotwór w stanie terminalnym może pozytywnie wpływać na jakość umierania. Zalecana objętość płynów różni się w zależności od stanu ogólnego i prognozowanego czasu przeżycia. Po zaprzestaniu nawadniania należy zadbać o komfort i łagodzenie dolegliwości pacjenta.
Należy zwrócić uwagę na ograniczenia związane z danymi wykorzystanymi w niniejszym artykule, większość z nich opiera się na stosunkowo starych badaniach. Z powodu braku jednomyślnego stanowiska odnośnie do konieczności nawadniania w końcowym etapie choroby dylemat pozostaje wyzwaniem wymagającym spersonalizowanego podejścia do każdego pacjenta, a także zachowania niezwykłej ostrożności. Zaznacza się, że problematyka ta wymaga dalszych badań.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

PIŚMIENNICTWO