Hymenoptera venom allergy in general practitioners’ practice

Wstęp

Szacuje się, że w zależności od trybu życia 54–95% osób w populacji było użądlonych przez owada błonkoskrzydłego co najmniej raz w życiu [1]. Jako konsekwencje żądlenia mogą wystąpić:
• prawidłowa reakcja na użądlenie,
• duża reakcja miejscowa (zmiana o średnicy powyżej 10 cm utrzymująca się ponad 24 godziny),
• reakcje anafilaktyczne o różnym stopniu nasilenia,
• reakcje nietypowe,
• reakcje toksyczne (najczęściej po wielokrotnych żądleniach).
Reakcje anafilaktyczne mogą wikłać 0,3–8,9% użądleń, a w grupie osób narażonych na częste żądlenia (np. pszczelarzy) nawet 34–38% [1]. Należy też zwrócić uwagę, że użądlenia owadów błonkoskrzydłych są jedną z najczęstszych przyczyn ciężkich reakcji anafilaktycznych (wg różnych źródeł 7–59%) [1, 2]. Do oceny nasilenia reakcji anafilaktycznych stworzono wiele skal. Jedną z częściej używanych jest klasyfikacja nasilenia reakcji systemowej wg Muellera (tab. 1). Alergia na jady owadów błonkoskrzydłych stanowi zagrożenie życia i w znacznym stopniu obniża jego jakość w związku z obawą przed kolejnym żądleniem i jego możliwymi konsekwencjami. Z tego względu bardzo ważne jest wdrożenie właściwego postępowania.

Postępowanie wstępne

W razie użądlenia konieczne jest natychmiastowe włączenie leczenia. W przypadku reakcji anafilaktycznych silniejszych niż reakcje skórne lekiem pierwszego wyboru jest adrenalina podana domięśniowo w boczną powierzchnię uda. Iniekcja w razie potrzeby może być powtórzona po 5–15 minutach [3]. U chorych przyjmujących -blokery, niereagujących na adrenalinę możliwe jest podanie glukagonu, jednak jest to postępowanie off-label [1]. Istotne jest też zastosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo w celu uniknięcia nawrotu reakcji [1, 3]. W razie reakcji ze strony skóry (zaczerwienienie, pokrzywka, niewielki obrzęk) lekami z wyboru są leki przeciwhistaminowe [1, 3]. Schemat postępowania w ciężkich reakcjach anafilaktycznych przedstawiono w tabeli 2.
Po wystąpieniu reakcji anafilaktycznej konieczne są leczenie i obserwacja w warunkach szpitalnych przez 8–24 godzin, nawet w razie wcześniejszego ustąpienia objawów, z uwagi na ryzyko nawrotu. Pacjent powinien też zostać zaopatrzony w adrenalinę w ampułkostrzykawce (dostępny jest preparat refundowany), a także w glikokortykosteroid doustny i leki przeciwhistaminowe. Podstawowy skład zestawu ratunkowego przedstawiono w tabeli 3.
Ważne jest, by przekazać pacjentowi informacje o sytuacjach, których należy unikać, aby zmniejszyć ryzyko kolejnego żądlenia.
Do zachowań potencjalnie niebezpiecznych można zaliczyć:
• przebywanie w okolicy kwitnących lub owocujących roślin, otwartych śmietników, pasiek, miejsc, w których mogą się znajdować gniazda owadów,
• używanie intensywnych zapachów (perfum, repelentów o silnym zapachu),
• noszenie odzieży w żywych kolorach,
• spożywanie posiłków na świeżym powietrzu, picie napojów z nieprzezroczystych pojemników,
• chodzenie boso.
Chory powinien także otrzymać instrukcję postępowania w razie ponownego użądlenia zawierającą następujące informacje [1, 3]:
• instrukcję usunięcia woreczka jadowego w razie użądlenia przez pszczołę (tab. 4),
• konieczność natychmiastowego przyjęcia leków doustnych z zestawu ratunkowego (tab. 3),
• listę objawów wskazujących na konieczność zastosowania adrenaliny (silny kaszel, chrypka, ciężki oddech, świsty, problem z przełykaniem śliny, trudności w mówieniu, osłabienie, nasilona wysypka, obrzęk ust lub języka),
• konieczność pilnego zawiadomienia pogotowia ratunkowego w przypadku zastosowania adrenaliny,
• odpowiednie ułożenie ciała (pozycja leżąca z uniesionymi kończynami dolnymi w razie wstrząsu, pozycja siedząca w razie objawów ze strony układu oddechowego),
• w miarę możliwości pozostawanie w towarzystwie innych osób.
Chorego po przebytej reakcji anafilaktycznej należy skierować na konsultację alergologiczną.

Postępowanie specjalistyczne

W trakcie konsultacji alergologicznej kluczowe jest ustalenie wskazań do immunoterapii swoistej. Jest to jedyny rodzaj leczenia, który może zapobiegać ponownym reakcjom ze skutecznością sięgającą 91–94% w przypadku immunoterapii jadem osy i ok. 77–84% jadem pszczoły [1]. Immunoterapia swoista jadem osy lub pszczoły odbywa się w warunkach szpitalnych. Składa się z kursu wstępnego, w czasie którego nabywana jest tolerancja na alergen, oraz terapii podtrzymującej polegającej na podaniu określonej, utrzymującej tolerancję dawki co kilka tygodni. Czas trwania immunoterapii jadami owadów błonkoskrzydłych to ok. 5 lat. Do immunoterapii kwalifikują się osoby z reakcjami anafilaktycznymi silniejszymi niż reakcje skórne z potwierdzoną w badaniach dodatkowych alergią (najczęściej punktowych testach skórnych i/lub alergenowo swoistych przeciwciałach IgE) [6]. Aby odpowiednio zaplanować immunoterapię, istotne jest ustalenie żądlącego owada. Charakterystyczne cechy owadów błonkoskrzydłych pozwalające na ich identyfikację podano w tabeli 5. Immunoterapia uznawana jest za metodę skuteczną i bezpieczną, istnieją jednak przeciwwskazania uniemożliwiające kwalifikację do tego leczenia (tab. 6). Należy pamiętać, aby także w trakcie immunoterapii pacjent był zabezpieczony zestawem ratunkowym, w tym adrenaliną.

Podsumowanie

W postępowaniu w alergii na jad osy najważniejsze są zabezpieczenie pacjenta w zestaw ratunkowy (adrenalinę, lek przeciwhistaminowy, glikokortykosteroid) oraz edukacja dotycząca unikania sytuacji związanych z wysokim ryzykiem żądlenia i objawów wymagających użycia adrenaliny. Istotne jest także skierowanie wybranych chorych na konsultację alergologiczną w celu oceny wskazań do immunoterapii.