Hyperhidrosis in palliative care patients

WSTĘP

Nadmierna potliwość definiowana jest jako wydzielanie nieadekwatnie dużych ilości potu w stosunku do potrzeb wynikających z procesu termoregulacji. Większość przypadków zwiększonego wydzielania potu dotyczy okolic, w których liczba gruczołów potowych jest największa – pach, dłoni, stóp oraz twarzy, głównie w odpowiedzi na czynniki emocjonalne, pobudzenie układu współczulnego, wzrost temperatury ciała lub otoczenia. Wzmożoną potliwość obserwuje się u ok. 16% pacjentów podlegających opiece paliatywnej [1] oraz 28% chorych na nowotwory [2]. Jest ona uciążliwym objawem, pogarszającym jakość życia, który w skrajnych przypadkach może prowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych [3]. Wymaga szczególnej uwagi osób sprawujących opiekę nad chorym, zwłaszcza przewlekle leżącym, z uwagi na potrzebę częstej zmiany odzieży oraz pościeli, by nie dopuścić do powstania odleżyn. Nadmierna potliwość jest również wyzwaniem terapeutycznym dla lekarza sprawującego opiekę nad chorym. Dostępne w piśmiennictwie dane dotyczące jej patofizjologii są ograniczone, natomiast dane dotyczące leczenia objawowego są oparte głównie na opisach przypadków i badaniach klinicznych bez randomizacji, przeprowadzonych w małych grupach. Wyjątek stanowią wytyczne National Health Service Scotland dotyczące leczenia wzmożonej potliwości w opiece paliatywnej (tab. 1.) [4] oraz rekomendacje postępowania w uderzeniach gorąca u chorych z rakiem piersi opracowane przez Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (CEPO) (tab. 2.) [5].

POSTACIE KLINICZNE I PRZYCZYNY NADMIERNEJ POTLIWOŚCI

Pierwotna nadmierna potliwość ma charakter idiopatyczny i dotyczy 1–3% populacji ogólnej. Objawy ograniczone są najczęściej do dłoni, stóp, pach oraz głowy (twarzy), występują głównie podczas codziennej aktywności, nasilając się pod wpływem czynników emocjonalnych (np. stres) oraz wzmożonej aktywności układu współczulnego [6].
Wtórna nadmierna potliwość – zazwyczaj uogólniona, może być objawem choroby ostrej lub przewlekłej (zakażenia, nowotwory, choroby układu krwiotwórczego, autoimmunologiczne, endokrynologiczne – niedobór hormonów płciowych, nadczynność tarczycy, hipoglikemia), jak również objawem niepożądanym stosowanego leczenia (tamoksyfen, inhibitory aromatazy, analogi gonadoreliny, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI, agoniści receptorów opioidowych) [4, 7–9]. Wśród chorych na nowotwory zwiększona potliwość obserwowana jest głównie w przebiegu chorób z przerzutami do wątroby, guzów neuroendokrynnych, ziarnicy złośliwej oraz guzów mózgu, może mieć również związek z gorączką nowotworową [4, 10, 11].
U ok. 18% pacjentów z uogólnioną chorobą nowotworową stwierdza się wzmożoną potliwość występującą w godzinach nocnych (poty nocne) [12]. Objaw ten szczególnie często zgłaszany jest przez osoby z chorobami układu krwiotwórczego – niemal 80% pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną, ok. 40% chorych z ostrą białaczką szpikową oraz przez co 2. chorego na czerwienicę prawdziwą czy mielofibrozę [13]. Poty nocne mogą być również objawem chorób infekcyjnych (m.in. gruźlica, zakażenie wirusem HIV, bakteryjne zapalenie płuc, infekcyjne zapalenie wsierdzia), autoimmunologicznych, endokrynologicznych (cukrzyca), a także obturacyjnego bezdechu sennego [13].
Inną manifestacją kliniczną wzmożonej potliwości są uderzenia gorąca – intensywne i krótkotrwałe (trwające 3–5 minut) wrażenie gorąca ze wzmożoną potliwością, niekiedy z zaczerwienieniem skóry twarzy i klatki piersiowej, nawracające wielokrotnie w ciągu dnia, któremu towarzyszyć może kołatanie serca i uczucie lęku [14]. Objaw ten zgłaszany jest przez kobiety z fizjologiczną i jatrogenną menopauzą (pooperacyjną, po chemioterapii) lub terapią antyestrogenową w wywiadzie (50–80% chorych leczonych tamoksyfenem [14, 15] oraz 30% leczonych inhibitorami aromatazy [16]). Uderzenia gorąca obserwowane są również u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego poddanych terapii antyandrogenowej (np. 76% chorych po orchidektomii) [17].
Guzy zlokalizowane w klatce piersiowej, naciekające lub uszkadzające pień współczulny (rak płuca, międzybłoniaki, chłoniaki) mogą być przyczyną jednostronnej, segmentalnej wzmożonej potliwości tułowia, indukowanej przez wysoką temperaturę otoczenia lub wysiłek fizyczny. Objaw ten, zwany zespołem Harlequina, występuje po stronie przeciwnej do uszkodzenia pnia współczulnego [10, 18]. Uszkodzenie włókien przywspółczulnych nerwu uszno-skroniowego w przebiegu m.in. guzów ślinianki przyusznej może prowadzić do wzmożonej potliwości twarzy, ograniczonej do policzka po stronie uszkodzenia, z towarzyszącym zaczerwienieniem i nadmiernym wydzielaniem śliny w odpowiedzi na stres oraz określone pokarmy (zespół Frey) [10].
Niekiedy obserwuje się „smakowe” pocenie się, występujące w okolicy czoła, nosa lub obszaru nad górną wargą po spożyciu gorących lub pikantnych potraw [19].

PATOGENEZA

Wydzielanie potu wraz z jego parowaniem stanowią podstawową metodę obniżania temperatury wnętrza ciała, gdy wzrasta ona powyżej wartości określanych jako „strefa neutralnej temperatury” (termoneutral zone) w sytuacji ekspozycji na wysoką temperaturę otoczenia, ograniczenie zdolności rozproszenia ciepła (np. przez grube okrycie) oraz zwiększoną jego produkcję przez organizm. Przemijający wzrost temperatury ciała może być również wywołany przez mediatory zapalenia podczas chorób infekcyjnych, autoimmunologicznych oraz nowotworowych, wywołując wzmożoną potliwość, gdy temperatura ciała powraca do wartości prawidłowych. Wydzielanie potu indukowane jest przez aktywację cholinergicznych zazwojowych włókien współczulnych w odpowiedzi na wzrost wewnętrznej temperatury ciała [3].
Patogeneza wzmożonej potliwości towarzyszącej chorobom przewlekłym, w tym nowotworowym, nie została dotychczas jednoznacznie w pełni wyjaśniona. Wśród jej przyczyn wymienia się dysfunkcję części współczulnej układu autonomicznego w zakresie termoregulacji (pierwotna nadpotliwość), wpływ obecnych w organizmie drobnoustrojów oraz indukowanych przez nie lub nowotwór cytokin prozapalnych (m.in. IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, TNF-) na zmianę wartości progowej regulacji temperatury w podwzgórzu, a także zmiany stężeń hormonów płciowych wywołujące zaburzenia regulacji autonomicznego układu nerwowego i swoistą niestabilność centrum termoregulacji w podwzgórzu (uderzenia gorąca) [19, 20]. Miejscowe uszkodzenie układu autonomicznego wywołuje jednostronną wzmożoną potliwość ograniczoną do określonej lokalizacji (m.in. zespół Harlequina, zespół Frey) [10, 18].

DIAGNOSTYKA

Na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, a także wykonanych badań laboratoryjnych i obrazowych należy ustalić, czy wzmożona potliwość jest objawem pierwotnym, czy wtórnym. Istotne są informacje dotyczące lokalizacji, początku i czasu jej trwania, częstotliwości, nasilenia, zmienności dobowej, czynników wyzwalających i łagodzących, a także wpływu na jakość życia – codzienną aktywność i sen. Ważna jest również ocena temperatury ciała pacjenta oraz dane dotyczące współistnienia wzmożonej potliwości i stanów gorączkowych. W ocenie jej nasilenia można wykorzystać, podobnie jak w przypadku innych objawów, skale numeryczne i wzrokowo-analogowe. Przydatna może być również definicja nasilenia potliwości zaproponowana przez Quigley i Baines [1]:
łagodna potliwość, gdy chory zgłasza występowanie objawu jedynie po zadaniu ukierunkowanego pytania,
średnia potliwość, gdy chory sam zgłasza występowanie objawu o nasileniu niewymagającym zmiany ubrania,
ciężka potliwość, „przemoczenie”, gdy wskutek objawu konieczna jest zmiana ubrania i/lub pościeli [19].

OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA

Ważnym elementem postępowania w przypadku wzmożonej potliwości jest edukacja pacjenta i jego rodziny dotycząca ograniczenia czynników wyzwalających lub nasilających objawy (tab. 3.).

LECZENIE

Podstawą leczenia nadmiernej potliwości jest identyfikacja i leczenie przyczynowe zaburzeń leżących u jej podłoża. Wyjątek stanowi hormonalna terapia zastępcza w uderzeniach gorąca, która nie powinna być stosowana u chorych z rakiem piersi i gruczołu krokowego [20]. Rekomendacje CEPO dotyczące niehormonalnej terapii uderzeń gorąca u chorych z rakiem piersi przedstawiono w tabeli 2. [5]. U chorych na raka piersi leczonych tamoksyfenem nie jest zalecane stosowanie paroksetyny i fluoksetyny [5]. Leki te są silnymi inhibitorami izoformy CYP2D6 cytochromu P450, wpływającymi na metabolizm tamoksyfenu, obniżają stężenie jego aktywnej formy – endoksyfenu (4-hydroksy-N-desmetylo-tamoksyfenu) w osoczu [22, 23].
W przypadku nadpotliwości związanej z przyjmowanymi lekami przeciwdepresyjnymi w pierwszej kolejności należy rozważyć redukcję dawki lub odstawienie leku [7]. Rotację opioidów należy rozważyć w przypadku nadmiernej potliwości związanymi z ich przyjmowaniem, choć dane z piśmiennictwa sugerują brak efektów powyższego działania [8, 9]. Włączenie leczenia objawowego należy rozważyć w razie nieskuteczności leczenia przyczynowego oraz w przypadkach, gdy jego zastosowanie nie jest możliwe (np. zaawansowane stadium choroby nowotworowej). U chorych na nowotwory w pierwszej kolejności należy rozważyć podanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wytyczne dotyczące leczenia wzmożonej potliwości w opiece paliatywnej opracowane przez National Health Service Scotland przedstawiono w tabeli 1. [4]. Dane z piśmiennictwa dotyczące leków stosowanych w leczeniu objawowym nadmiernej potliwości w wybranych sytuacjach klinicznych przedstawiono w tabeli 4. Należy podkreślić, że leki wymienione w tabeli 4. w leczeniu nadmiernej potliwości stosowane są poza wskazaniami rejestracyjnymi.
W przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego w wybranych sytuacjach klinicznych można rozważyć wykonanie blokady zwoju gwiaździstego, sympatektomię piersiową lub zastosowanie toksyny botulinowej [36–38].

PIŚMIENNICTWO

1. Quigley CS, Baines M. Descriptive epidemiology of sweating in a hospice population. J Palliat Care 1997; 13: 22-26.
2. Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation of 1635 cancer patients reffered to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 1994; 9: 372-382.
3. Tansey EA, Johnson CD. Recent advances in thermoregulation. Adv Physiol Educ 2015; 39: 139-148.
4. Scottish Palliative Care Guidelines – Sweating. http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/symptom-control/sweating.aspx (31.05.2017).
5. L’Espérance S, Frenette S, Dionne A i wsp. Pharmacological and non-hormonal treatment of hot flashes in breast cancer survivors: CEPO review and recommendations. Support Care Cancer 2013; 21: 1461-1474.
6. Naumann M, Dressler D, Hallett M i wsp. Evidence-based review and assesment of botulinum neurotoxin for the treatment of secretory disorders. Toxicon 2012; 67: 141-152.
7. Marcy TR, Britton ML. Antidepressant-induced sweating. Ann Pharmacother 2005; 39: 748-752.
8. Zylicz Z, Krajnik M. Flushing and sweating in an advanced breast cancer relieved by olanzapine. J Pain Symptom Manage 2003; 25: 494-495.
9. Mercadante S. Hyoscine in opioid-induced sweating. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 214-215.
10. Yuste Chaves M, Unamuno Pérez P. Cutaneous manifestations of systemic malignancies: part 2. Actas Dermosifiliogr 2013; 104: 543-553.
11. Porzio G, Aielli F, Verna L i wsp. Gabapentin in the treatment of severe sweating experienced by advanced cancer patients. Support Care Cancer 2006; 14: 389-391.
12. Tsai JS, Wu CH, Chiu TY i wsp. Significance of symptom clustering in palliative care of advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 655-662.
13. Mold JW, Holtzclaw BJ, McCarthy L. Night sweats: a systematic review of the literature. J Am Board Fam Med 2012; 25: 878-893.
14. Ramaswami R, Villarreal MD, Pitta DM i wsp. Venlafaxine in management of hot flashes in women with breast cancer: a systematic review and metaanalysis. Breast Cancer Res Treat 2015; 152: 231-237.
15. Yamaguchi N, Okajima Y, Fujii T i wsp. The efficacy of nonestrogenic therapy to hot flashes in cancer patients under hormone manipulation therapy: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol 2013; 139: 1701-1707.
16. Dongsheng H, Ling B, Jun Z i wsp. Incidence of menopausal symptoms in postmenopausal breast cancer patients treated with aromatase inhibitors. Oncotarget 2017; doi: 10.18632/oncotarget.17194. [Epub ahead of print].
17. Charig CR, Rundle JS. Flushing. Long-term side effect of orchiectomy in treatment of prostatic carcinoma. Urology 1989; 33: 175-178.
18. Waran E. Doctor, I am seating on just one side of my body: unilateral hyperhidrosis associated with mesothelioma. Clin Case Rep 2016: 4: 533-534.
19. Twycross R. Sweating in advanced cancer. Pol Med Paliatywna 2004; 3: 179-188.
20. Charkoudian N, Hart ECJ, Barnes JN i wsp. Autonomic control of body temperature and blood pressure: influences of female sex hormones. Clin Auton Res 2017; doi: 10.1007/s10286-017-0420-z.
21. Vandecasteele K, Ost P, Oosterlinck W i wsp. Evaluation of the efficacy and safety of Salvia officinalis in controlling hot flashes in prostate cancer patients treated with androgen deprivation. Phytother Res 2012; 26: 208-213.
22. Wiśniewska I, Jochymek B, Lenart-Lipińska M i wsp. The pharmacological and hormonal therapy of hot flushes in breast cancer survivors. Breast Cancer 2016; 23: 178-182.
23. Stearns V, Johnson MD, Rae JM i wsp. Active tamoxifen metabolite plasma concentrations after coadministration of tamoxifen and the selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine. J Natl Cancer Inst. 2003; 95: 1758-1764.
24. Abbas SQ. Use of thioridazine in palliative care patients with troublesome sweating. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 194-195.
25. Deaner PB. Thalidomide for distressing symptoms in advanced malignant disease. Palliat Med 1998; 3: 208-209.
26. Deaner PB. The use of thalidomide in the management of severe sweating in patients with advanced malignancy: trial report. Palliat Med 2000; 14: 429-431.
27. Regnard C. Use of low-dose thioridazine to control sweating in advanced cancer. Palliat Med 1996; 10: 78-79.
28. Maida V. Nabilone for the treatment of paraneoplastic night sweats: a report of four cases. J Palliat Med 2008; 11: 929-934.
29. Rada G, Cappuro D, Pantoja T i wsp. Non-hormonal interventions for hot flushes in women with a history of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8: CD004923.
30. Johns C, Seav SM, Dominick SA i wsp. Informing hot flash treatment decisions for breast cancer survivors: a systematic review of randomized trials comparing active interventions. Breast Cancer Res Treat 2016; 156: 415-426.
31. Barton DL, LaVasseur BI, Sloan JA i wsp. Phase III, placebo-controlled trial of three doses of citalopram for the treatment of hot flashes: NCCTG trial N05C9. J Clin Oncol 2010; 28: 3278-3283.
32. Loprinzi CL, Qin R, Baclueva EP i wsp. Phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled evaluation of pregabalin for alleviating hot flashes, N07C1. J Clin Oncol 2010; 28: 641-647.
33. Buecking A, Vandeleur CL, Khazaal Y i wsp. Mirtazapine in drug-induced excessive sweating. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 543-544.
34. Pierre JM, Guze BH. Benztropine for venlafaxine-induced night sweats. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 269.
35. Mago R, Monti D. Antiadrenergic treatment of antidepressant-induced excessive sweating in 3 patients. J Clin Psychiatry 2007; 68: 639-640.
36. Othman AH, Zaky AH. Management of hot flushes in breast cancer survivors: comparison between stellate ganglion block and pregabalin. Pain Med 2014; 15: 410-417.
37. Vannucci F, Araújo JA. Thoracic sympathectomy for hiperhidrosis: from surgical indications to clinical results. J Thorac Dis 2017; 9: 178-192.
38. Naumann M, Jost W. Botulinum toxin treatment of sectetory disorders. Mov Disord 2004; 19: 137-141.