Iatrogenic perforation of the sigmoid during colonoscopy repaired by endoscopic clipping – a case report

Wstęp
Mimo znacznego postępu metod diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa – TK, kolonoskopia wirtualna, endoskopia kapsułkowa), kolonoskopia pozostaje podstawową procedurą diagnostyczną, a w wielu przypadkach umożliwia endoskopowe leczenie chorób jelita grubego. W związku ze zwiększającą się co roku liczbą wykonywanych kolonoskopii, zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych, zwiększa się liczba powikłań, w tym najcięższych, jakimi są krwawienie i perforacja [1]. Perforacja związana z kolonoskopią (colonoscopic related perforation – CRP) występuje ze stałą częstością (0,07–0,26%) i wiąże się z dużym odsetkiem chorobowości (21–43%) i śmiertelności (7–25%) [1, 2]. Nie opracowano dotąd optymalnego sposobu postępowania u pacjentów z tym powikłaniem, jednak najczęściej stosowaną metodą jest leczenie operacyjne [1–4]. Opisano także przypadki leczenia zachowawczego z pomyślnym wynikiem u wybranych chorych, bez objawów otrzewnowych, w stabilnym stanie klinicznym [5]. Zastosowanie zaawansowanych technik endoskopowych stworzyło możliwość zaopatrzenia otworu perforacyjnego endoluminalnie przy użyciu klipsów. Po raz pierwszy zabieg ten opisali Yoshikane i wsp. w 1997 r. [6]. Perforacja była wynikiem endoskopowej resekcji błony śluzowej (endoscopic mucosal resection – EMR) i została zaopatrzona 5 klipsami. Endoskopowe klipsowanie perforacji po kolonoskopii diagnostycznej przedstawili po raz pierwszy Mana i wsp. w 2001 r. (3 klipsy) [7]. Mimo ograniczonej, choć stale zwiększającej się, liczby przypadków, dane dotyczące endoskopowego zaopatrywania perforacji po kolonoskopii są obiecujące i wskazują na możliwość skutecznego leczenia pacjentów, bez konieczności narażania ich na zabieg i związane z nim powikłania (tab. I).

Opis przypadku
Chora, lat 70, z powodu objawów przebytego przed 2 tyg. krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego została zakwalifikowana do diagnostycznej kolonoskopii. W wywiadzie odnotowano cukrzycę typu 2, nadciśnienie, wyrównaną niedoczynność tarczycy, otyłość [wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) 36 kg/m²], chorobę uchyłkową, przebycie cholecystektomii, operacji żylaków odbytu, plastyki przedniej ściany pochwy i alloplastyki stawu biodrowego prawego. Podczas kolonoskopii doszło do jatrogennej perforacji uchyłka esicy (30 cm od zwieraczy), którą pierwotnie rozpoznano i zaopatrzono przy użyciu 2 klipsów endoskopowych (Long Clip HQ-610-090L, Olympus) (ryc. 1.–3.).
Po zabiegu pacjentkę w stanie ogólnym dość dobrym, z klinicznymi cechami pneumoperitoneum przyjęto na oddział chirurgiczny. Wobec stabilnego stanu chorej i braku objawów otrzewnowych zakwalifikowano ją do leczenia zachowawczego (antybiotykoterapia, płynoterapia, sonda nosowo-żołądkowa, dieta ścisła), uzyskując poprawę kliniczną. W 2. dobie pacjentce włączono płyny doustnie, następnie doustne suplementy pokarmowe, stopniowo rozszerzając dietę doustną. Przebieg hospitalizacji był niepowikłany, pacjentka nie miała gorączki, w badaniach dodatkowych nie stwierdzono leukocytozy, jedynie umiarkowanie zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (C-protein reactive – CRP; wyjściowo 3,5 mg/l, 72 mg/l w 6. dobie i 48 mg/l w dniu wypisu). Pacjentka miała zachowaną perystaltykę i sprawny przewód pokarmowy, z utrzymującym się klinicznie pneumoperitoneum, na którego przezskórny drenaż nie wyraziła zgody. W stanie ogólnym dobrym została w 7. dobie hospitalizacji wypisana z oddziału.

Dyskusja
Jatrogenna perforacja związana z kolonoskopią częściej występuje po procedurach terapeutycznych [polipektomia, EMR, endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (endoscopic submucosal dissection – ESD)] (0,15–3%) niż diagnostycznych (0,03–0,08%) [1, 8–10]. Perforacje po kolonoskopiach diagnostycznych powstają w wyniku tępego urazu, częściej w lewej połowie okrężnicy, są rozpoznawane wcześnie (do 24 godz.), zwykle podczas pierwotnego badania, i charakteryzują się większym otworem perforacyjnym. Głównym natomiast mechanizmem perforacji po procedurach terapeutycznych jest niedokrwienie związane z urazem termicznym lub elektrycznym. W tym przypadku perforacje są zlokalizowane równomiernie w okrężnicy (w zależności od rozmieszczenia polipów), później rozpoznawane, a średnica otworu perforacyjnego jest zazwyczaj mniejsza w porównaniu z powikłaną kolonoskopią diagnostyczną [1, 8]. Do czynników ryzyka wystąpienia perforacji związanej z kolo­noskopią należą wiek powyżej 75 lat i choroby towa­rzyszące, a w przypadku badań skriningowych – uchyłkowatość i zaparcia [11]. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: objawy otrzewnowe, niepowodzenie leczenia zachowawczego i wielkość otworu perforacyjnego (> 1 cm) [8, 12]. Opisano przypadki leczenia zachowawczego kończące się dobrym wynikiem. Stosuje się je głównie w grupie chorych stabilnych, bez objawów otrzewnowych, u których wcześnie rozpoznano perforację. Dotyczyła ona zaotrzewnowej części jelita grubego [1, 5, 8, 9]. Rozwój zaawansowanych technik endoskopowych umożliwił zaopatrywanie perforacji endoluminalnie przy użyciu klipsów. Mimo ograniczonej liczby przypadków, wyniki takiego postępowania są obiecujące. W publikacji Kanga i wsp. [8] klipsowanie endoskopowe skracało czas hospitalizacji, okres głodzenia, długość antybiotykoterapii w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem zachowawczym, a także skracało czas hospitalizacji w porównaniu z pacjentami leczonymi operacyjnie.
Na Oddziale Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Pomorskiego Centrum Traumatologii w Gdańsku od stycznia 2007 r. do stycznia 2009 r. wykonano 1460 kolonoskopii, rozpoznając w tym czasie 3 jatrogenne perforacje (0,2%). Jedna perforacja wystąpiła po polipektomii, dwie po kolonoskopii diagnostycznej, w tym opisywany powyżej przypadek. Pozostałych 2 pacjentów leczono operacyjnie.
Przedstawiony przypadek oraz dane z piśmiennictwa wskazują na możliwość leczenia najpoważniejszego powikłania kolonoskopii, jakim jest perforacja, przy użyciu klipsowania endoskopowego. Należy je rozważyć przed zakwalifikowaniem pacjenta do leczenia operacyjnego, przy właściwie przygotowanym jelicie, zwłaszcza jeżeli perforację rozpoznano jednocześnie, a otwór perforacyjny jest mniejszy niż 1 cm. Leczenie endoskopowe wymagające doświadczonego zespołu stwarza możliwość uniknięcia zabiegu, stomii i związanych z tym powikłań oraz skutecznie zastosowane skraca czas hospitalizacji.

Piśmiennictwo  
1. Iqbal CW, Cullinane DC, Schiller HJ, et al. Surgical management and outcomes of 165 colonoscopic perforations from a single institution. Arch Surg 2008; 143: 701-7.  
2. Cobb WS, Heniford BT, Sigmon LB, et al. Colonoscopic perforations: incidence, management, and outcomes. Am Surg 2004; 70: 750-7.  
3. Luning TH, Keemers-Gels ME, Barendregt WB. Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg Endosc 2007; 21: 994-9.  
4. Sygut A, Galbfach P, Narbutt P, et al. Surgical treatment of colonoscopic-related complications. Gastroenterol Pol 2006; 13: 165-9.  
5. Ker TS, Wasserberg N, Beart RW Jr. Colonoscopic perforation and bleeding of the colon can be treated safely without surgery. Am Surg 2004; 70: 922-4.  
6. Yoshikane H, Hidano H, Sakakibara A. Endoscopic repair by clipping of iatrogenic colonic perforation. Gastrointest Endosc 2001; 53: 841-2.  
7. Mana F, De Vogelaere K, Urban D. Iatrogenic perforation of the colon during diagnostic colonoscopy: Endoscopic treatment with clips. Gastrointest Endosc 2001; 54: 258-9.  
8. Kang HY, Kang HW, Kim SG, et al. Incidence and management of colonoscopic perforations in Korea. Digestion 2008; 78: 218-23.  
9. Taku K, Sano Y, Fu KI, et al. Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy: A multicenter study in Japan. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1409-14.
10. Tulchinsky H, Madhala-Givon O, Wasserberg N, et al. Incidence and management of colonoscopic perforations: 8 years’ experience. World J Gastroenterol 2006; 12: 4211-3.
11. Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V, et al. Risk of perforation after colonoscopy and sigmoidoscopy: a population-based study. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 230-6.
12. Seewald S, Soehendra N. Perforation: part and parcel of endoscopic resection? Gastrointest Endosc 2006; 63: 602-5.