Identyfikacja przemocy domowej przez pracowników ochrony zdrowia: bariery i ułatwienia w jej rozpoznawaniu oraz rekomendacje wynikające z badań naukowych – przegląd literatury

■ Introduction

There are a number of terms in the English literature for a partner’s violent behaviour in the domestic environment like “domestic abuse”, “domestic violence” and “intimate partner violence” (IPV) [1]. Domestic violence is defined as “an intentional act or omission by one person against another that, using superior strength, violates the rights and personal property of an individual, causing suffering and harm” [2]. Violence can occur between partners, parents and children and children against parents especially mothers. In the case of partner-to-partner violence, research shows it is rarely a single event and usually begins early in the relationship, increasing in frequency and intensity over time [3].
Domestic violence can manifest itself in many ways. It can include coercive control and enslavement (for example, when a partner performs power and control in the relationship), sexual abuse (for example, unwanted sexual contact or pressure for sex), physical abuse (for example, hitting with a fist, pushing, kicking, setting fire to or throwing things at the partner), psychological violence (for example, threatening, humiliating a partner, name-calling), economic abuse (for example, controlling access to money or other resources) and technological abuse (for example, sending abusive text messages, tracking via technology or sharing unwanted images online with a partner) [4].
Among the risk factors for violence, it is possible to identify individual factors, related to the characteristics of the persons forming the relationship, factors related to the relationship itself and social factors. Individual factors identified in the literature include the perpetrator’s young age, low level of education, low self-esteem, personality disorders, particularly borderline personality disorder and antisocial personality disorder, beliefs (e.g., acceptance of violence) and use of violence in previous relationships [5]. Substance misuse is a fairly significant risk factor in the occurrence and severity of violence. However, it is important to remember that alcohol or drugs are never the only causes of domestic violence. In a study conducted by Maffli and Zumbrunn [6], having an alcohol-dependent partner was clearly associated with domestic violence. On the other hand, alcohol and drug misuse by the woman herself is also a risk factor for experiencing violence. Research also suggests that violent people have experienced violence in childhood, been exposed to harsh parenting, experienced emotional rejection, observed violence between adults and have been sexually abused [7, 8].
Relationship risk factors include dissatisfaction with the relationship, male dominance, poor economic conditions and the associated stress, disparities in education particularly when the woman has a higher level of education. The risk of violence increases when a woman becomes pregnant. It is higher both during pregnancy and in the post-partum period. Almost 20% of pregnant women are victims of violence. An Australian study found that 5-17% of women experienced violence for the first time during pregnancy [1]. There are a number of factors contributing to the higher incidence of violence during pregnancy, including increased concerns about finances, doubts about the paternity of the child, decreased attention from the partner, feelings of being sexually neglected and stress due to sleepless nights [9].
Social risk factors for violence include social consent to acts of domestic violence, poverty, women’s low social and economic status, ineffective legal sanctions criminalising domestic violence, lack of women’s civil rights, including restrictive or unjust divorce and marriage laws, widespread social acceptance of violence as a means of conflict resolution, armed conflict and high levels of general violence in society [5].
The consequences of experiencing violence include physical injuries, depression, post-traumatic stress disorder (PTSD), anxiety disorders, suicidal thoughts and actual attempts, impaired sleep quality, substance abuse and social dysfunction [10, 11]. Neck and head injuries are the most common injuries in female victims of violence. Australian studies have shown that these accounted for almost two-thirds of hospitalisations for partner or spouse violence; brain injuries were the cause of hospitalisation in 7% of cases [12].
Domestic violence affects the whole family including children. Between 55% and 90% of cases occur when children are present or around. Violence has serious negative consequences for children’s health and well-being, who may suffer from depression and anxiety and experience behavioural problems and intellectual disabilities. Domestic vio­lence is also associated with increased mortality in children under five years of age [13].
The physical and mental health problems suffered by victims of domestic violence make them more likely to use health care services than non-victims [14]. Health professionals therefore play an important role in both identifying and preventing violence [15]. However, as research shows, health services are underprepared to respond to violence compared to other institutions like the social services or police, despite most families experiencing violence often using health care services [16]. Studies show that healthcare professionals are the main professional group patients experiencing violence look to for support [17]. How­ever, a small proportion of victims of violence are recognised in healthcare settings [16]. Estimates of the prevalence of violence among primary care patients show that between 17% and 25% have been victims in the last year before measurement, and between 35% and 44% of patients have expe­rienced violence in their lifetime. In gynaecological and obstetric facilities, estimates range from 5% to 29% [18]. Patients do not feel embarrassed when doctors, nurses or midwives ask them about experiencing domestic violence. The relationship with professionals is also important.
Patients are prepared to talk more openly about the violence they have experienced to medical professionals they know and trust [17]. Unfortunately, when patients reveal they are a victim of violence, health professionals often lack the basic skills and experience to respond appropriately [1]. This was also confirmed by a Polish study, which assessed knowledge about violence, legal procedures and skills in contacting people experiencing violence among representatives of the police, social welfare, education, probation officers, members of commune committees for solving alcohol problems and health care representatives. The lowest level of familiarity with the issue was found among those working in the health sector [19]. Research in the UK showed that the 90% of health professionals agreed that domestic violence was an important health issue and 69% felt that they should be more involved in identifying it. More than 80% respondents saw the need to attend training on domestic violence [20].
The aim of the review is to identify the barriers and the facilitators to the recognition of violence by health professionals (doctors, nurses, midwives) and to attempt to outline recommendations for improvement. It is important to remember that violence can be experienced by both women and men, but some of the research and guidelines are particular for women.

■ Material and method

The literature review was narrative in character. Its purpose is to identify, evaluate, and synthesize available resources to create a coherent and comprehensive picture of the investigated issue. It differs from a systematic literature review as it is not conducted according to a strictly pre-defined protocol.
The EBSCO database was used to select articles. It is a popular source of scientific information, offering access to a wide range of journals, articles, book reviews and other resources. The EBSCO database is often used in mental health-related research and psychology due to its rich resources and functionalities. Its limitation may be the small number of journals and articles in the field of social studies, which could have affected the number of publications received from this area.
The search was conducted in October and November 2022. It used keywords that referr­ed to the phenomenon of domestic violence and healthcare workers (“domestic abuse” and “health­care workers”). As a result, 122 publications were obtained. The use of general keywords made it possible to obtain a wide range of scientific articles.
The keywords were intended to appear throughout the text which allowed for a broad search of publications. The date range of publications included in the analysis was limited to 2000-2022. Based on this, 8 publications were excluded. The selection of this period was dictated by the desire to focus on the most current data regarding domestic violence and its identification by healthcare workers. This period was chosen due to the development of research in this field and the social and legal changes related to domestic violence.
All nonpeer-reviewed formats were excluded from the search, as only articles published in scientific journals and reports were selected for the review. We included both original empirical studies and review texts. We excluded 5 articles that were not published in scientific journals and reports. We also removed 13 publications in languages other than English and Polish from the search results.
In the process of selecting articles for the lite­rature review, the main criterion for inclusion was the relevance of the article’s topic to the goals of our study. At the preliminary review stage, the content of each article selected from the EBSCO database was analysed for its alignment with the issues we were investigating. Articles that met our research objectives and focused on the key aspects of the topic were included in the analysis. Meanwhile, those that thematically went beyond the scope of our interest were rejected (N = 77). As a result of this process, we obtained 19 articles for analysis.

■ Results

Identification of violence

The revealing and identification of domestic violence is problematic and is one of the main barriers to providing adequate assistance. Recognition of violence by medical practitioners is inadequate at between 10 and 30% of cases [21]. In a study of victims of violence in the USA, only about 13% of those presenting to the emergency department (ED) were asked about violence by a doctor or nurse. Approximately only 10 per cent of obstetricians and gynaecologists reported screening for violence [22]. Mental health practitioners also rarely ask their patients about incidents of domestic violence, and if it is revealed, they do not refer to it and do not include it in their treatment plans [23]. In a UK study by Nyame et al. [24], only 15% of psychiatrists and nurses working in a psychiatric hospital asked whistleblowers about the incidence of domestic violence routinely, while a further 8% asked about it occasionally. 39% of psychiatric staff inquired about the incidence of violence as symptoms were noted. One in three healthcare professionals (27%) declared that they provided patients with information about the phenomenon of violence (e.g., leaflets, support telephone numbers), one in five (23%) referred patients to counselling services and assessed the safety of patients in situations of domestic violence (25%). Only one in ten (12%) respondents reported helping patients develop a safety plan. A higher proportion of psychiatrists, compared to nurses, informed patients about options for dealing with domestic violence. Studies show that medical professionals employed at hospitals to which women victims of domestic violence report only provide them with traditional treatment, securing physical injuries and encouraging them to report to the police but without referring them for psychological counselling. Medical professionals did not see the possibility for intervention and did not feel responsible for providing care beyond the clinical interventions involved in treating physical injuries [25].
When analysing the barriers related to the identification of the phenomenon of violence, it is possible to distinguish those that are on the side of the health system and the professionals employed in it, and those related to the victim of violence.

Barriers on the professional side

The literature identifies many barriers that can be attributed to the health care system. Some of them are related to the organisation like length of visit and dispersion of facilities and others to the characteristics and beliefs of the professionals.

Organization of health care

One of the barriers to diagnosing violence among patients in health care facilities that was identified in the review is the time constraints of a medical visit allocated per patient [21, 22]. The short visit time prevents physicians from deepening the diagnosis. Doctors tend to be focused on the patient’s current problem without inquiring about other issues including violence. Research shows that if the patient does not reveal they are a victim of violence, doctors do not ask. Time constraints were the third most commonly identified barrier to recognition by Australian doctors. The first two referred to the suspicion that an abuser was present during the visit and the patient’s reluctance to disclose information when asked about being a victim [12].
Another barrier related to the organisation of health care is the limited staff resources in the facility and the overlap of job responsibilities, making it unclear who would be involved in identifying cases of violence. Research by Sparrow et al. [21], shows that doctors in specialist wards have the perception that issues of violence are raised in the emergency room. In contrast, doctors in outpatient facilities felt that screening for identification of violence is carried out by nurses. Health care professionals also complain that they are overworked, which makes it difficult to delve deeper into domestic violence issues so that many cases go unnoticed [25].
Health professionals found that lack of continuity of care was a barrier to identifying and responding to violence. According to research, victims of violence are able to confide in doctors or nurses about their experiences but need to develop trust and have contact over several visits. Changing doctors, facilities or midwives does not allow building a relationship of trust [21].
Another barrier is the lack of formal rules and guidelines on how to recognise violence and response procedures [21]. Barriers of this kind can cause anxiety among doctors, nurses and midwives prior to potential disclosure of violence as they may not feel competent to interview a patient about their experiences and lack knowledge of where to refer a patient if necessary [26]. A survey on a very small sample (n = 48) of healthcare professionals in Australia showed that about half of the respondents (48%) were unsure whether their place of employment had a policy and procedure for dealing with people experiencing violence, one in three (35%) said there were no such procedures in place and only 15% acknowledged there were any [27].
US research has shown that, according to health professionals, there is a lack of treatment protocols to help them conduct interventions with both partners. The experience of professionals shows that many people do not want to end the relationship and would prefer to work through their difficulties with the support of a professional they trust. Guidelines for providing interventions in the area of violence with detailed steps would help professionals in dealing with couples where violence is present in their lives [21].
A barrier related to the identification of the phenomenon, as perceived by health professio­nals, is the lack of communication or poor communication between different institutions or facilities. According to professionals, information about being a victim or perpetrator of violence does not follow the person, with the result that if he or she appears in a new facility, it takes time for the people employed there to disclose this information [21]. A study by Husso et al. [28] showed that doctors and nurses perceived problems in continuing to provide support to victims of violence and accessing information about their fate. These were problems in cooperation with different organisations, the division of competences in the provision of assistance between health care facilities and NGOs appeared to be particularly important. In health care facilities, victims of violence are most often provided with medical assistance, while NGOs are responsible for preventive measures and providing psychological support. Unfortunately, the activities of NGOs take place within the framework of projects funded for a limited period of time or on the basis of contracts for the provision of specific services. Funding comes from local authorities or government institutions dealing with violence. This contributes to regional variation in the quality of services provided.

Competence on how to proceed

Another category of barriers is related to the readiness of health care workers to identify the phenomenon of violence. This depends on the competence they have in this area. As research shows, health professionals are often not adequately trained to identify and respond. They are afraid of confronting the information that their patient is experiencing violence and do not want to offend patients [21, 22]. A Finnish study shows that mental health clinicians did not know how to formulate questions about experiences of domestic violence [29]. In contrast, an American study that aimed to identify the attitudes of mental health practitioners towards the phenomenon of violence found that, according to the respondents, simply asking about the phenomenon could provoke confabulations by patients. They do not ask about experiencing violence for fear of having to deal with it [30].
Health professionals lack competence in identifying violence and lack confidence, especially when it comes to opening up about it [30, 31]. An Australian study of hospital staff showed that the majority of respondents (59.55%) did not know how to properly ask patients about the presence of domestic violence. Just under a third (29.04%) indicated that they had some knowledge and skills, and only 11.05% said they knew how to appropriately ask [12].
A barrier to openness is also a lack of knowledge among medical professionals of where to refer a victim to help them cope with the situation [31, 32]. A third of respondents to a survey conducted in Australia said they did not know what to do in the event, half indicated they had some knowledge and only 15% said they knew how to deal with a victim [12]. Also, Finnish research shows that health professionals are often unsure where to refer people who are experiencing domestic-violence related problems. In some cases, these were linked to people only being referred to a specific institution if certain preconditions are met like ensuring that the local government funds the intervention [28].
Health professionals also do not know how to deal with perpetrators of violence if this information is revealed during a visit. The results of the study show that perpetrators are often mistakenly referred to mental health clinics and that the staff there do not feel prepared to deal with them [21, 28]. They lack competence and experience in dealing with patients who are perpetrators of domestic vio­lence [33].
An Australian survey of health professionals showed that 35% of respondents who had not received training in identifying domestic violence did not feel competent in recognising it. At the same time, 11% who had received such training also reported uncertainty about the process of identifying violence. Of those who had received training, one third felt confident in their competence in screening for violence. Uncertainty was caused by a lack of knowledge about how to deal with a situation when it is revealed [27].

The perception of violence

Domestic violence can be considered a social problem a health professional often cannot address due to his or her internal limitations. The taboo on domestic violence remains very strong and also affects health professionals [20]. As research shows, doctors and nurses do not want to ask about violence for fear of offending their patients. They fear situations where there might be a confrontation with a patient who does not want to talk about it, or in the event of a misdiagnosis [22].
A barrier related to the identification of violence revealed in one study was the fear that people experiencing violence might use their situation for personal gain. Respondents were of the opinion that these individuals might invoke their difficult situation in their interactions with doctors and nurses to gain specific benefits [22]. Barriers of this kind did not emerge in other studies included in the literature review.
One of the barriers related to the perception of violence identified in the research was ignoring psychological and emotional violence. Research shows that these types of violence are taken less seriously than physical violence. Medical professionals do not pay as much attention to these types of violence, treating them as milder forms. This can foster a tendency for those who experience these kinds of violence being overlooked and discriminated against, leaving them vulnerable to psychological and emotional violence in the long term [21].
Another barrier to identifying the phenomenon of violence that emerged in the literature was the belief that there were no effective interventions for victims and perpetrators. According to some health professionals, no approaches had been developed that would benefit the relationship between victims and perpetrators of vio­lence [22].
Doctors in some specialities perceive the phenomenon of violence as being beyond their competence and thus do not feel responsible for identifying it and carrying out interventions. In a study by Waalen et al. [22], dentists claimed that their medical specialisation did not entitle them to do so. Similar results were obtained by O’Reilly and Peters [27], who revealed that health professionals in some specialities felt that conducting violence disclosure screening was not their responsibility, and some were convinced that it was carried out by someone else – during registration at the facility or in facilities of other specialisations like gynaecology and obstetrics.
Australian doctors and nurses argued that domestic violence is a psychological rather than a medical problem [22]. There were similar findings in Finland, where doctors and nurses working in medical institutions perceive violence as a social problem and therefore it is assigned to social work or to the field of psychology [28]. An interpretation of this attitude was made by Lavis et al. [34], who argued that using this type of argument enables health professionals to distance themselves from interactions that may be less comfortable. By remaining within a framework of biomedical diagnosis and treatment, health professionals protect themselves from engaging in what might be called difficult interventions.

Fear for one’s own safety

A barrier to identifying violence can be fear for one’s own safety [22]. In a study conducted in Sweden, midwives were afraid to report incidents of violence in the household to the police for fear of retribution against themselves or the family, especially if the man was very violent. Some midwives were strongly opposed to asking women questions about their experiences of violence, especially in the presence of their partner [26].
In the Australian survey, the presence of the perpetrator of violence during the visit was seen by clinicians as one of the biggest barriers to identifying the phenomenon. This was confirmed by about two-thirds (58.41%) of respondents [27].

Barriers on the violence victim’s side

Individual barriers

Among the barriers to recognising violence are those attributable to the victim and the perpetrator. One of these is the fear of stigmatisation. Health professionals were of the opinion that recognition of violence among those who want to hide it only takes place after some time, if the process of treatment and contact with the doctor or nurse is prolonged [28]. This may be related to the characteristics of interpersonal relationships between patients and health professionals, which are sometimes full of fear, prejudice, shame and discredit [25].
For women, the research shows that talking about their experiences of violence is a complex issue. Violence seems to be equated with crimes committed by strangers and more tragic consequences. Domestic violence, even with serious consequences, is usually not perceived in this way [25].
Victims of violence sometimes try to hide the abuse for fear of retaliation, further abuse and “appropriating” children. In such cases, the victim’s individual situation and fear for their own safety contribute to hiding domestic violence or trivialising it and protecting the perpetrator [13, 35]. Women experiencing violence do not want to take radical steps for fear of losing their home and social status, and do not want to change their economic situation for the worse. In addition to this, reasons for hiding the violence in the literature include the normalisation of violence in intimate partner relationships, hope for transformation of the partner and love for the partner [25].
Failure to report violence can also be culturally conditioned. The macho culture based on the cult of the strong, commanding, aggressive male is an example. In its extreme, violence against women is embedded in macho culture [21].

Ethnicity

Ethnicity and official residence status may be a barrier to identifying violence. People who fear deportation may be reluctant to report incidents of violence to avoid the attention of social services. Such groups should be made more aware of their rights and receive access to professional help [21]. Approximately half (46.81%) of Australian clinicians felt that language barriers prevented recognition of domestic violence. Patients who do not speak the language of the country in which they live find it difficult to report that they are victims of violence, and doctors do not have the opportunity to ask about their experience [12].

Facilitating the identification of violence

As research shows, psychiatrists are more knowledgeable about the nature, impact and risk factors of domestic violence than nurses. However, it is nurses who are more ready than psychiatrists to assess domestic violence and take action when it is identified [24].
Doctors emphasise that their willingness to address domestic violence is influenced by their value system. This can be shaped by personal life experiences or by identification with ideologies like, for example, feminism or human rights movements [36]. In a Canadian study by Beynon et al. [37], personal experiences of violence contributed to medical professionals’ commitment to addressing the problem. The authors quoted one nurse who said: My personal experience of violence provides me with a sense of comfort, knowledge of the system and a desire to support and empower women. Another nurse stated: The fact that I was a victim of domestic violence makes it easier for me to identify women who experience a similar situation.
In addition, the willingness to engage may stem from a strong belief that the welfare of children is a priority [36]. A survey of primary care physicians in Finland showed that meeting a child experiencing violence resulted in addressing the child’s situation, despite the presence of the perpetrator [38].
Research shows that the attitude of professionals can support victims of violence to recover from a difficult situation. Adopting a non-judgmental attitude, using active listening to establish contact engages women and helps them cope with and recover from domestic violence situations. Using open-ended questions and conversation rather than education is much more effective in helping women on their journey to a safe life. This requires recognising that women are the experts and it is up to them to decide if they are ready to deal with their situation. The professional should accompany women on this journey by offering different types of support. Very often, this requires moving away from the usual pattern of behaviour and taking the perspective of the victim, avoiding blame and offering support [36].
Research in the USA has shown that nurses working in rural areas living in the community allows them to establish and maintain strong relationships with women experiencing domestic violence, as they have more opportunities for contact in both clinical and non-professional settings [39].
One strategy for identifying violence proven by scientific research is routine screening. There are a number of studies showing this strategy has increased recognition of the phenomenon, allowing for an appropriate response and increasing the chance of improving access to support services for victims of violence and perpetrators. Australian, Colombian and US studies report that questions for recognition of violence should be routinely asked at every health care visit [36].
A study by Cann et al. [20] showed that the majority of healthcare professionals are unwilling to routinely ask questions about the occurrence of violence in unspecified patient groups. However, if there are specific situations of home-acquired trauma that may indicate that violence has occurred, around 70% of primary care professionals would ask such questions. This suggests that screening questions may be acceptable in specific, concrete circumstances. According to research by O’Reilly and Peters [27], the indications that would sanction screening are anxiety, depression, excessive stress and physical injury to the patient. Also, the World Health Organization recommends that instead of universal screening for the diagnosis of violence, screening of women with conditions and injuries that may be a consequence of violence against them should be performed. In addition, screening should only be carried out if appropriate action can be proposed once the phenomenon is recognised. Screening is only beneficial if it is accompanied by interventions that aim to support the victim [40].
A contributing factor to the identification of violence is cooperation within the facility team and professionals at external institutions. Professionals then do not feel alone in their actions and have a greater willingness to identify domestic violence. Doctors declare that sharing experiences and talking about them with the other team members allows for support and eases the burden of coping with the problem. Professionals also mentioned monthly group meetings at the facility where they were able to summarise their experiences of dealing with people experiencing domestic violence. During the meetings they had the opportunity to discuss their feelings, traumas and problems that arose when working with victims of violence. It is also important to work with a social worker who could help in consultations with victims of violence. This increases confidence and encourages professionals to recognise violence [36].
Research shows that information brochures on domestic violence and guidelines outlining how to respond during consultations where the topic of violence comes up are helpful in its identification. Professionals need helpful scenarios in which specific sentences to use when domestic violence is revealed are written down [41].

Recommendations for improving the situation related to the identification of violence

Various recommendations are made in research to improve the situation regarding the identification of domestic violence and the ability to help both victims and perpetrators. There is a need to raise awareness of what violence is, its diversity, including psychological, sexual, economic forms in addition to physical violence and to communicate that it is an issue regardless of gender. There is a need to work towards a progressive change where domestic violence is not tolerated and normalised, where help-seeking is encouraged and supported [21].
Health professionals report a need for training on how to identify violence and what to do when they become aware of its occurrence in a family. According to some professionals, all health professionals should receive training to understand their role in responding to domestic violence, but also to be able to recognise their limitations in competence and know when to seek advice and ask for help [42]. All hospital clinicians should be trained in the area of screening and responding to domestic violence, as this can be useful when a patient requiring support presents to the service [12].
Suggestions related to the extent of training and its intensity can be found in the literature. In a study by Gadomski et al. [35], training for health professionals in the area of recognition of violence contributed to an increase in the percentage of its identification. These trainings were intensive and used scenes simulating real situations involving patients. A follow-up study found that the role-playing significantly improved communication and domestic violence case management skills. The authors suggest that refresher trainings, for which digital tools with audio/video recordings of recommended ways to ask questions of victims of violence can be used, should be carried out to maintain the acquired skills [35].
Kirk and Bezzant [42] also suggest repetition of the training provided. In addition, they recommend that health care professionals who have had contact with victims or perpetrators of violence should be included in supervisions. According to the authors, organisational support from the employer is also important.
A literature review by Divakar et al. [43], which aimed to evaluate previous studies of the effectiveness of medical professional education using digital devices, showed that digital education (offline and online) can increase knowledge of domestic violence among dentists and GPs compared to no intervention. This form can be an alternative for professionals who do not have the opportunity to participate in traditional forms of training. Digital education is comprehensive and allows it to reach a wide range of health professionals in different populations and settings. Digital education can help to increase the identification rate of patients experiencing domestic violence, but research involving training combining traditional and digital forms shows the greatest potential. On the one hand, this kind of training using a blended approach is characterised by high accessibility (via smartphone, email, apps, text messages), and on the other, it provides a persona­lised contact with feedback, meetings and discussions.
Another area of training involves contact between health professionals and perpetrators of violence. However, there is a lack of this type of training, especially programmes on domestic violence that are widespread in rural areas. Those that exist are not scientifically verified as effective. This prevents a comprehensive approach to domestic violence training that includes interventions with perpetrators [35]. Analyses show that comprehensive intervention is cost-effective, given that physical and emotional violence is associated with increased health care use and costs 92% more for victims of domestic violence than for a group similar in age and gender not experiencing violence [44].
Research in healthcare settings has shown the importance of providing a clear pathway to deal with people experiencing violence and directing them to social workers, lawyers and other professionals dealing with violence to encourage openness and provide effective support. Standardised procedures for dealing with victims and perpetrators of violence are required at an organisational level [45]. The UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) has issued quality standards for handling domestic violence by health and social care professionals. These set out that health and social care professionals should be able to recognise the signs of domestic violence and abuse and respond appropriately. It was emphasised that a facilitating factor in identifying violence is appro­priate training, which should be provided by the employer [21].
The literature recommends that health care workers, when violence is suspected or confirmed, should take an interview, protect the victim by referring her to qualified institutions, and address the treatment of physical and psychological trauma. This requires a trained and multidisciplinary team with a broad, comprehensive view of women’s health [25].

■ Conclusions

Domestic violence is a significant problem often overlooked by health care professionals. As research shows, the contact between the doctor/healthcare professionals and the patient is a convenient situation to respond to the occurrence of domestic violence. Medical professionals enjoy the trust of their patients even if it is a first-time visit. Models of care that allow extended contact between clinicians and patients are particularly conducive to the disclosure of violence. Despite this, clinicians rarely screen for the identification of victims of violence and, as shown in a study by Taylor et al. [13], women want to be asked, during health care visits, about their experiencing violence. However, they do not have the readiness to initiate such a conversation with the doctor; they would like the GP to initiate the topic. Women also accept screening for domestic violence. In the process of identifying violence, the role of nurses is important, as they are often the first to contact the patient and have much more frequent contact with the patient than doctors during the course of treatment. They play a key role in identifying violence by providing patients with information on how to cope [23].
Primary health care facilities, gynaecology-obstetrics outpatient clinics, child and adolescent facilities and emergency departments are key places where identification and prevention of domestic violence should be carried out [17]. However, it should be borne in mind that medical facilities are not homogeneous institutions and individual departments have their own specific features. A US study showed that medical staff working in certain departments e.g., ENT, orthopaedics and gastroenterology, expressed greater opposition to screening compared to staff working in psychiatry or obstetrics and gynaecology. In contrast, staff in the gynaecology and obstetrics departments expected more cooperation between the different departments in the facility. Staff in the emergency room reported difficulties in screening in patients who did not speak English. They did not have translated forms to use as a screening tool. In addition, it is difficult to provide a comfortable environment for patients in the emergency room, especially to ensure privacy. Conducting screening for domestic violence in the emergency room can be burdensome for understaffed departments [18].
A number of barriers can be identified in the lite­rature that make it difficult for health care workers to identify violence. These include health-care system specific barriers and those related to its employees. The second group of barriers pertains to victims of violence. Among the systemic and professional-related barriers, there are those related to the organisation of health care, the knowledge of doctors, nurses and midwives about violence and how to respond, perceptions of the phenomenon and fear for their own safety. The common denominator is a lack of training and education on domestic violence, which leads to as sense of not being prepared, a lack of confidence and concern about the service recipient (patient)/healthcare worker relationship. However, it is important to note that education alone is not enough to significantly change the behaviour of health professionals in screening, identifying and assisting victims of violence. Research shows that including questions about violence in patient health assessment forms is helpful in this area. This serves as an important reminder to ask about it. Another factor that increases the uptake of screening is the provision of feedback on its effectiveness, i.e., to what extent the problem indicated offers specific support to patients. This is an important reinforcement of the efforts made by health professionals. It is also important to monitor the quality of the screening carried out and to improve it when standards fall [18]. The screening that is conducted should take into account different types of risk factors like those resulting from psychoactive substance use. A study by Brookoff et al. [46] showed that more than 90% of violent offenders used alcohol or drugs on the day of the assault.
Support for staff in emotionally-charged situations can be provided in the form of group-supervision sessions in which there is an opportunity to take stock of different difficult situations, learn from each other and get help in coping with stress [42].
In order to strengthen professionals’ confidence, guidelines should be implemented for dealing with people experiencing and perpetrating violence. The development of such guidelines and principles should be a priority to ensure a consistently high level of care for those experiencing help. Designing specific support structures in the facility would help staff to feel prepared and confident when the need arises [42, 45, 47].
It is important to remember that appropriate identification and response to domestic violence is an important skill set for all clinicians working within the health system, and not just a property of a single discipline or profession (e.g., social worker, nurse).
In conclusion, it is necessary to mention the limitations of the presented literature review. One of them is the choice of keywords used, which were limited to terms “domestic abuse” and “healthcare workers”. Although these terms are general and universal, theoretically allowing for the capture of a wide range of literature, adding terms such as “domestic violence” and “intimate partner violence (IPV)” could potentially expand our article base. The decision on the choice of keywords could have limited the research material, even though the words originally chosen by authors seemed to adequately represent the study’s goal of identifying domestic violence by healthcare workers.
It should be emphasised that the analysis presented in the article aims to present the broadest possible picture of the domestic violence problem and the barriers and facilitators in its recognition. These results should not be directly generalised to all cultural and organisational structures. Diffe­rences in legal systems, social norms, healthcare availability and organisation, and the perception of domestic violence can significantly impact the experiences of healthcare workers and violence victims. Further research should consider the cultural and institutional specificity of individual countries or regions to ensure a deeper understanding and more effective action strategies.

■ Wprowadzenie

W literaturze anglojęzycznej można spotkać wiele terminów, które określają zachowania przemocowe ze strony partnera w środowisku domowym – domestic abuse, domestic violence oraz intimate partner violence (IPV) [1]. Przemoc domowa definiowana jest jako „intencjonalne działanie lub zaniechanie jednej osoby wobec drugiej, które, wykorzystując przewagę sił, narusza prawa i dobra osobiste jednostki, powodując cierpienia i szkody” [2].
Przemoc może wystąpić między partnerami, rodzicami a dziećmi oraz dziećmi wobec rodziców, szczególnie matek. W przypadku przemocy między partnerami – jak to pokazują badania – rzadko jest ona pojedynczym zdarzeniem i zwykle zaczyna się na wczesnym etapie związku, zwiększając częstotliwość i intensywność z upływem czasu [3]. Przemoc domowa może przejawiać się na wiele sposobów. Może obejmować przymusową kontrolę i zniewolenie (np. gdy partner sprawuje władzę i kontrolę w związku), wykorzystywanie seksualne (np. niechciane kontakty seksualne lub naciski na uprawianie seksu), przemoc fizyczną (np. uderzanie pięścią, popychanie, kopanie, podpalanie lub rzucanie rzeczami w partnera), przemoc psychiczną (np. grożenie, poniżanie partnera, wyzywanie), nadużycia ekonomiczne (np. kontrolowanie dostępu do pieniędzy lub innych zasobów) oraz nadużycia technologiczne (np. wysyłanie obraźliwych SMS-ów, śledzenie za pomocą technologii lub udostępnianie niechcianych przez partnera obrazów online) [4].
Wśród czynników ryzyka występowania przemocy można zidentyfikować czynniki indywidualne, związane z charakterystyką osób tworzących związek, czynniki dotyczące samego związku oraz społeczne. Wśród czynników indywidualnych w literaturze wyróżnia się młody wiek sprawcy, niski poziom wykształcenia, niskie poczucie własnej wartości, zaburzenia osobowości, szczególnie zaburzenia osobowości typu borderline i antyspołeczne zaburzenia osobowości, przekonania (np. akceptacja przemocy), stosowanie przemocy w poprzednich związkach [5]. Dość istotnym czynnikiem ryzyka występowania i nasilenia przemocy jest nadużywanie substancji psychoaktywnych. Należy jednak pamiętać, że alko­hol czy narkotyki nigdy nie są jedyną przyczyną przemocy domowej. W badaniu przeprowadzonym przez Maffli i Zumbrunn posiadanie partnera uzależnionego od alkoholu było wyraźnie związane z przemocą domową, jednakże nadużywanie alkoholu i narkotyków przez samą kobietę również jest czynnikiem ryzyka dla doświadczania przemocy [6]. Badania sugerują także, że osoby stosujące przemoc doświadczały przemocy w dzieciństwie, poddawane były rygorystycznym metodom wychowawczym, doświadczyły emocjonalnego odrzucenia, obserwowały przemoc między dorosłymi oraz były wykorzystywane seksualnie [7, 8].
Wśród czynników ryzyka związanych z charakterem związku wyróżnia się niezadowolenie z niego, dominującą rolę mężczyzny, słabe warunki ekonomiczne i stres z tym związany oraz dysproporcje w poziomie wykształcenia, szczególnie w sytuacji, w której kobieta ma wyższy poziom wykształcenia niż jej partner. Ryzyko wystąpienia przemocy wzrasta wraz z zajściem kobiety w ciążę. Jest ono wyższe zarówno w czasie ciąży, jak i w okresie po porodzie. Prawie 20% kobiet w ciąży jest ofiarami przemocy. Australijskie badania wykazały, że 5–17% kobiet doświadczyło przemocy po raz pierwszy w czasie ciąży [1]. Na występowanie przemocy w czasie ciąży składa się szereg czynników, m.in. zwiększenie obaw o finanse, wątpliwości co do ojcostwa dziecka, spadek uwagi ze strony partnerki, poczucie bycia zaniedbanym seksualnie, stres z powodu nieprzespanych nocy [9].
Do społecznych czynników ryzyka występowania przemocy zalicza się przyzwolenie społeczne na akty przemocy w rodzinie, ubóstwo, niski status społeczny i ekonomiczny kobiet, nieskuteczne sankcje prawne kryminalizujące przemoc domową, brak praw obywatelskich kobiet, w tym restrykcyjne lub niesprawiedliwe przepisy dotyczące rozwodów i małżeństw, szeroką społeczną akceptację przemocy jako sposobu rozwiązywania konfliktów, konflikty zbrojne i wysoki poziom ogólnej przemocy w społeczeństwie [5].
Konsekwencje doświadczania przemocy obejmują urazy fizyczne, depresję, zespół stresu pourazowego (PTSD), zaburzenia lękowe, myśli i próby samobójcze, upośledzoną jakość snu, nadużywanie substancji psychoaktywnych i dysfunkcje społeczne [10, 11]. Najbardziej rozpowszechnionymi urazami u kobiet będących ofiarami przemocy są urazy szyi i głowy. Badania australijskie pokazały, że stanowiły one powód prawie dwóch trzecich hospitalizacji z powodu przemocy ze strony partnera lub współmałżonka; w 7% przypadków przyczyną hospitalizacji były urazy mózgu [12].
Przemoc domowa dotyka całą rodzinę, w tym dzieci. Od 55% do 90% przypadków ma miejsce, gdy dzieci są obecne lub są w pobliżu. Przemoc ma poważne, negatywne konsekwencje dla zdrowia i samopoczucia dzieci, które mogą cierpieć na depresję i stany lękowe, doświadczać problemów behawioralnych i niepełnosprawności intelektualnej. Przemoc domowa wiąże się również ze zwiększoną śmiertelnością dzieci poniżej 5. roku życia [13].
Problemy ze zdrowiem fizycznym i psychicznym, których doznają ofiary przemocy domowej, sprawiają, że korzystają one częściej niż osoby niebędące ofiarami z usług opieki zdrowotnej [14]. Pracownicy służby zdrowia odgrywają więc ważną rolę zarówno w rozpoznawaniu przemocy, jak i zapobieganiu jej skutkom [15]. Jak pokazują badania, służba zdrowia jest niedostatecznie przygotowana do reagowania na przemoc w porównaniu z innymi instytucjami, np. pomocą społeczną, policją, mimo że większość rodzin doświadczających przemocy często korzysta z usług opieki zdrowotnej [16]. Z  badań wynika, że pracownicy służby zdrowia są główną grupą zawodową, której pacjenci doświadczający przemocy chcą to ujawnić [17]. Mimo to tylko niewielki odsetek ofiar przemocy jest rozpoznawany w placówkach opieki zdrowotnej [16]. Oszacowania rozpowszechnienia przemocy wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej pokazują, że od 17% do 25% z nich było ofiarami w ostatnim roku przed pomiarem, a w ciągu całego życia doświadczyło jej od 35% do 44% pacjentów. W placówkach ginekologiczno-położniczych oszacowania wahają się od 5% do 29% [18].
Pacjenci nie czują się skrępowani pytaniami lekarzy, pielęgniarek lub położnych o doświadczanie przemocy domowej. Istotna jest również relacja z profesjonalistami. Pacjenci są gotowi bardziej otwarcie opowiadać o doświadczanej przemocy pracownikom medycznym, których znają i którym ufają [17]. Niestety, gdy pacjenci ujawniają fakt bycia ofiarą przemocy, to pracownikom służby zdrowia często brakuje podstawowych umiejętności i doświadczenia, aby odpowiednio zareagować [1]. Potwierdziły to także polskie badania, w których oceniano wiedzę dotyczącą zjawiska przemocy, procedur prawnych oraz umiejętności w zakresie kontaktu z osobami doświadczającymi przemocy wśród przedstawicieli policji, pomocy społecznej, oświaty, kuratorów, członków gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych i przedstawicieli ochrony zdrowia. Najniższy poziom znajomości zagadnienia odnotowano wśród osób zatrudnionych w sektorze ochrony zdrowia [19]. Badania prowadzone w Wielkiej Brytanii pokazały, że większość pracowników służby zdrowia, tj. 90%, zgodziła się, że przemoc domowa jest ważnym problemem zdrowotnym, a 69% uważało, że powinni być bardziej zaangażowani w jej identyfikowanie. Ponad 80% respondentów dostrzegało konieczność uczestnictwa w szkoleniu na temat przemocy domowej [20].
Celem przeglądu jest identyfikacja barier oraz ułatwień w rozpoznawaniu zjawiska przemocy przez pracowników służby zdrowia (lekarzy, pielęgniarki, położne) oraz próba opisania rekomendacji w celu poprawy sytuacji. Należy pamiętać, że przemocy mogą doświadczać i kobiety, i mężczyźni, ale część badań i wytycznych dotyczy specyficznie kobiet.

■ Materiał i metody

Przegląd literatury miał charakter narracyjny. Jego celem było zidentyfikowanie, ocena i syntetyzowanie dostępnych zasobów w celu stworzenia spójnego i kompleksowego obrazu badanego zagadnienia. Odróżnia się od systematycznego przeglądu literatury tym, że nie jest wykonywany według ściśle określonego, przyjętego przed rozpoczęciem pracy, protokołu badania.
Do selekcji artykułów wykorzystano bazę EBSCO. Jest ona popularnym źródłem informacji naukowej, oferującym dostęp do szerokiego zakresu czasopism, artykułów, recenzji książek i innych zasobów. Baza EBSCO jest często wykorzystywana w badaniach dotyczących zdrowia psychicznego i psychologii ze względu na jej bogate zasoby i funkcjonalności. Jej ograniczeniem może być niewielka liczba czasopism i artykułów z obszaru badań społecznych, co mogło się przełożyć na liczbę otrzymanych publikacji z tego obszaru.
Wyszukiwanie przeprowadzono w październiku i listopadzie 2022 r. Użyto do niego słów kluczowych, które odnosiły się do zjawiska przemocy domowej i pracowników służby zdrowia (domestic abuse i healthcare workers). W wyniku tego otrzymano 122 publikacje. Wykorzystanie ogólnych słów kluczowych pozwoliło na wyszukanie szerokiego spektrum artykułów naukowych.
Słowa kluczowe miały pojawiać się w całym tekście, co pozwoliło na szerokie wyszukiwanie publikacji. Ograniczono zakres dat włączanych do analizy publikacji do lat 2000–2022. Na tej podstawie wykluczono 8 publikacji. Wybór tego okresu został podyktowany chęcią skupienia się na najbardziej aktualnych danych dotyczących przemocy domowej i jej identyfikacji przez pracowników służby zdrowia. Ten okres został wybrany ze względu na rozwój badań w tej dziedzinie oraz zmiany społeczne i prawne dotyczące przemocy domowej.
Z wyszukiwania wyłączono wszystkie nierecenzowane formaty prac, wybierając do przeglądu tylko artykuły opublikowane w czasopismach naukowych i raporty. Włączono do niego oryginalne badania empiryczne oraz teksty przeglądowe. Wykluczono 5 artykułów, które nie zostały opublikowane w czasopismach naukowych i raportach. Z wyników wyszukiwania usunięto także 13 publikacji w językach innych niż angielski i polski.
W procesie selekcji artykułów do przeglądu literatury głównym kryterium włączenia była zgodność tematu artykułu z celami badania. Na wstępnym etapie przeglądu analizowano treść każdego artykułu wybranego z bazy EBSCO, oceniając, czy jest zgodna z badanymi zagadnieniami. Artykuły, które odpowiadały wyznaczonym celom badawczym i koncentrowały się na kluczowych aspektach tematu, były włączane do analizy, natomiast te tematycznie wykraczające poza zakres zainteresowania były odrzucane (N = 77). W wyniku tego procesu otrzymano 19 artykułów, które poddano analizie.

■ Wyniki

Identyfikacja przemocy

Ujawnienie i identyfikacja zjawiska przemocy domowej stwarza problemy i stanowi jedną z głównych barier w zapewnieniu odpowiedniej pomocy. Rozpoznanie zjawiska przemocy przez lekarzy jest niewystarczające i wynosi między 10 a 30% przypadków [21]. W badaniach prowadzonych wśród ofiar przemocy w USA jedynie około 13% zgłaszających się na oddział ratunkowy (SOR) zostało zapytanych przez lekarza lub pielęgniarkę o przemoc. Tylko około 10% położników i ginekologów deklarowało, że prowadzi przesiew w kierunku występowania przemocy [22]. Lekarze psychiatrzy również rzadko pytają swoich pacjentów o przypadki przemocy domowej, a jeśli do takiego ujawnienia dojdzie, to nie odnoszą się do tego faktu i nie uwzględniają zjawiska przemocy w planach leczenia [23]. W brytyjskich badaniach Nyame i wsp. [24] jedynie 15% psychiatrów i pielęgniarek zatrudnionych w szpitalu psychiatrycznym pytało zgłaszających się o przypadki występowania przemocy w domowej rutynie, podczas gdy kolejne 8% pytało o to od czasu do czasu; 39% pracowników sektora psychiatrycznego dopytywało o występowanie przemocy ze względu na odnotowanie jej symptomów. Co trzeci pracownik służby zdrowia (27%) deklarował, że przekazuje pacjentom informacje o zjawisku przemocy (np. ulotki, numery telefonów wsparcia), a co piąty (23%) kierował ich do instytucji świadczących usługi z zakresu poradnictwa oraz oceniał bezpieczeństwo pacjentów w sytuacji występowania przemocy domowej (25%). Jedynie co dziesiąty (12%) badany deklarował, że pomaga pacjentom w opracowaniu planu bezpieczeństwa. Większy odsetek psychiatrów, w porównaniu z pielęgniarkami, informował pacjentów o możliwościach radzenia sobie z przemocą domową.
Badania pokazują, że pracownicy medyczni zatrudnieni w szpitalach, do których zgłaszają się kobiety będące ofiarami przemocy domowej, zapewniają im jedynie tradycyjne leczenie, zabezpieczając obrażenia fizyczne i zachęcając do zgłaszania się na policję, ale bez kierowania ich na konsultację psychologiczną. Pracownicy medyczni nie widzieli możliwości przeprowadzenia interwencji i nie czuli się odpowiedzialni za zapewnienie opieki wykraczającej poza zabiegi kliniczne związane z leczeniem urazów ciała [25].
Analizując bariery związane z identyfikacją zjawiska przemocy, można wyróżnić te po stronie systemu ochrony zdrowia i zatrudnionych w nim profesjonalistów, oraz takie, które są związane z ofiarą przemocy.

Bariery po stronie profesjonalistów

W literaturze identyfikuje się wiele barier, które można przypisać do systemu ochrony zdrowia. Niektóre z nich są związane z organizacją, np. długość wizyty czy rozproszenie placówek, a inne z cechami i przekonaniami osób tam zatrudnionych.

Organizacja ochrony zdrowia

Jedną z barier w rozpoznawaniu zjawiska przemocy wśród pacjentów placówek ochrony zdrowia, która została zidentyfikowana w przeglądzie, są ograniczenia czasowe wizyty lekarskiej przeznaczone na jednego pacjenta [21, 22]. Krótki czas wizyty uniemożliwia lekarzom pogłębienie diagnozy. Lekarze są raczej skupieni na problemie, z którym przychodzi pacjent, i nie dopytują o inne kwestie, w tym o przemoc. Jeśli sam pacjent nie ujawni, że jest ofiarą przemocy, to – jak pokazują badania – lekarze o to nie pytają. Ograniczenia czasowe były trzecią najczęściej identyfikowaną barierą w rozpoznawaniu zjawiska przez australijskich lekarzy. Pierwsze dwie odnosiły się do podejrzewania, że podczas wizyty jest obecny sprawca oraz niechęci pacjenta do ujawnienia informacji, gdy jest pytany o bycie ofiarą [12].
Inną barierą związaną z organizacją ochrony zdrowia są ograniczone zasoby pracowników w placówce oraz nakładanie się obowiązków służbowych, przez co nie jest jasne, kto miałby zajmować się identyfikowaniem przypadków przemocy. Badania Sparrow i wsp. [21] pokazują, że lekarze na oddziałach specjalistycznych mają przekonanie, że kwestie przemocy poruszane są na izbie przyjęć. Z  kolei lekarze z placówek ambulatoryjnych uznali, że przesiew w kierunku identyfikacji przemocy przeprowadzany jest przez pielęgniarki.
Pracownicy placówek służby zdrowia narzekają również na przeciążenie pracą, co utrudnia pogłębianie kwestii związanych z przemocą domową, przez co wiele przypadków pozostaje niezauważonych [25]. Pracownicy służby zdrowia stwierdzili, że brak ciągłości opieki jest barierą w identyfikacji przemocy i reagowaniu na nią. Jak pokazują badania, ofiary przemocy są w stanie zwierzyć się lekarzom bądź pielęgniarkom ze swoich doświadczeń, jednak muszą do nich nabrać zaufania i mieć z nimi kontakt w ciągu kilku wizyt. Zmiana lekarza, placówki czy położnej nie pozwala budować relacji opartych na zaufaniu [21].
Kolejną barierą jest brak formalnych zasad i wytycznych dotyczących rozpoznawania zjawiska przemocy oraz procedury reagowania [21]. Brak wytycznych może budzić niepewność wśród lekarzy, pielęgniarek i położnych przed potencjalnym ujawnieniem przypadków przemocy, ponieważ mogą oni nie czuć się kompetentni, by przeprowadzić z pacjentem rozmowę na temat ich doświadczeń, oraz nie mają wiedzy, gdzie taką osobę w razie potrzeby skierować [26]. Badanie prowadzone w Australii wśród pracowników ochrony zdrowia na bardzo małej próbie (n = 48) pokazało, że około połowa respondentów (48%) nie jest pewna, czy w ich miejscu zatrudnienia istnieje jakaś polityka i procedura postępowania z osobami doświadczającymi przemocy, co trzeci (35%) badany stwierdził, że nie ma takich procedur, a jedynie 15% przyznało, że istnieje taka procedura [27].
Z badań amerykańskich wynikało, że w ocenie pracowników służby zdrowia brakuje protokołów postępowania pomocnych w prowadzeniu interwencji z obojgiem partnerów. Z  doświadczeń profesjonalistów wynika, że wielu pacjentów nie chce kończyć związku, a wolałoby przepracować swoje trudności ze wsparciem specjalisty, do którego mają zaufanie. Wytyczne do prowadzenia interwencji w obszarze przemocy zawierające szczegółowe kroki postępowania pomogłyby specjalistom w postępowaniu z parami, w życiu których jest obecna przemoc [21].
Barierą związaną z identyfikacją zjawiska, dostrzeganą przez pracowników ochrony zdrowia, jest brak komunikacji bądź słaba komunikacja między różnymi instytucjami czy placówkami. W ocenie profesjonalistów informacja o byciu ofiarą bądź sprawcą przemocy nie podąża za osobą, co sprawia, że jeśli pojawia się ona w nowej placówce, to zatrudnione tam osoby potrzebują czasu, aby ta informacja została ujawniona [21]. Badania Husso i wsp. [28] pokazały, że lekarze i pielęgniarki dostrzegają problemy w kontynuacji świadczenia pomocy dla ofiar przemocy oraz dostępie do informacji o ich losach. Były to problemy we współpracy z różnymi organizacjami; szczególnie ważny okazał się podział kompetencji w świadczeniu pomocy między placówkami opieki zdrowotnej i organizacjami pozarządowymi. W placówkach służby zdrowia ofiary przemocy najczęściej otrzymują pomoc medyczną, a za działania profilaktyczne i udzielanie wsparcia psychologicznego odpowiedzialne są organizacje pozarządowe. Niestety działalność organizacji pozarządowych odbywa się w ramach projektów finansowanych na czas określony lub na podstawie umów na świadczenie konkretnych usług. Dofinansowanie pochodzi od samorządów lub instytucji rządowych zajmujących się przemocą. Przyczynia się to do zróżnicowania regionalnego w zakresie jakości świadczonych usług.

Kompetencje w sposobie postępowania

Kolejna kategoria barier związana jest z gotowością pracowników placówek ochrony zdrowia do identyfikacji zjawiska przemocy. Gotowość ta uzależniona jest od kompetencji, które posiadają w tym obszarze. Jak pokazują badania naukowe, pracownicy służby zdrowia często nie są odpowiednio przeszkoleni w zakresie identyfikacji zjawiska oraz reagowania na nie. Obawiają się konfrontacji z informacją o tym, że ich pacjent doświadcza przemocy, nie chcą obrazić pacjentów [21, 22]. Fińskie badania pokazują, że lekarze poradni zdrowia psychicznego nie wiedzieli, jak formułować pytania o doświadczenia związane z przemocą domową [29]. Z  kolei badania amerykańskie, których celem była identyfikacja postaw lekarzy psychiatrów wobec zjawiska przemocy, ujawniły, że w ocenie respondentów samo pytanie o to zjawisko może sprowokować konfabulacje pacjentów. W obawie o konieczność rozwiązania tego typu problemów nie pytają oni o doświadczanie przemocy [30].
Pracownikom służby zdrowia brakuje kompetencji w identyfikowaniu przemocy oraz pewności siebie, szczególnie jeśli dojdzie do ujawnienia zjawiska [30, 31]. Badania australijskie prowadzone wśród pracowników szpitala pokazały, że większość respondentów (59,55%) nie wie, jak właściwie zapytać pacjentów o występowanie przemocy w rodzinie. Nieco mniej niż jedna trzecia (29,04%) wskazała, że posiada jakąś wiedzę i umiejętności, a jedynie 11,05% stwierdziło, że wie, jak odpowiednio pytać o przemoc [12].
Barierą w ujawnieniu zjawiska przemocy jest również brak wiedzy wśród pracowników medycznych, gdzie skierować ofiarę, aby pomóc jej w poradzeniu sobie z tą sytuacją [31, 32]. Jedna trzecia respondentów badania prowadzonego w Australii stwierdziła, że nie wie, co zrobić w przypadku ujawnienia informacji, połowa wskazała, że ma jakąś wiedzę, a tylko 15% zadeklarowało, że wie, jak postępować z ofiarą przemocy [12]. Również fińskie badania pokazują, że pracownicy służby zdrowia często nie są pewni, gdzie skierować osoby, które doświadczają problemów związanych z przemocą domową. W niektórych przypadkach problemy wiązały się z faktem, że ludzie mogą zostać skierowani do określonej instytucji tylko wtedy, gdy zostaną spełnione pewne warunki wstępne, takie jak zapewnienie sfinansowania interwencji przez samorząd lokalny [28].
Pracownicy służby zdrowia nie wiedzą również, jak postępować ze sprawcami przemocy, jeśli informacja o tym zostanie ujawniona podczas wizyty. Wyniki badania pokazują, że sprawcy są często błędnie kierowani do poradni zdrowia psychicznego, a personel medyczny tam zatrudniony nie czuje się przygotowany do radzenia sobie z nimi [21, 28]. Brakuje im kompetencji i doświadczenia w zakresie radzenia sobie z pacjentami będącymi sprawcami przemocy w rodzinie [33].
Australijskie badanie przeprowadzone wśród pracowników służby zdrowia pokazało, że 35% respondentów, którzy nie przeszli szkolenia w zakresie identyfikacji przemocy w rodzinie, nie miało poczucia bycia kompetentnym w rozpoznawaniu zjawiska. Jednocześnie 11% osób, które przeszły takie szkolenie, również zadeklarowało niepewność dotyczącą procesu identyfikacji przemocy. Z osób przeszkolonych, jedna trzecia czuła się pewna swoich kompetencji, przeprowadzając badania w kierunku występowania przemocy. Niepewność wzbudzał brak wiedzy o sposobie postępowania w sytuacji ujawnienia zjawiska [27].

Postrzeganie zjawiska przemocy

Przemoc w rodzinie można uznać za problem społeczny, w przypadku którego pracownik służby zdrowia nie jest często w stanie interweniować z powodu wewnętrznych ograniczeń. Tabu dotyczące przemocy domowej pozostaje bardzo silne i dotyka też pracowników służby zdrowia [20]. Jak pokazują badania, lekarze i pielęgniarki nie chcą pytać o przemoc w obawie przed obrażeniem pacjentów. Obawiają się konfrontacji z pacjentem, który nie chce o tym mówić, bądź w wypadku błędnej diagnozy [22].
Barierą związaną z identyfikacją przemocy, która pojawiła się w jednym z badań, była obawa, że osoby doświadczające przemocy mogą wykorzystywać swoją sytuację do osiągnięcia osobistych korzyści. Respondenci byli zdania, że osoby te mogą powoływać się na trudną sytuację w kontaktach z lekarzami i pielęgniarkami, aby uzyskać konkretne korzyści [22]. Tego typu bariery nie pojawiły się w innych badaniach, które włączono do przeglądu literatury.
Jedną z barier związaną z postrzeganiem zjawiska przemocy zidentyfikowaną w badaniach było ignorowanie przemocy psychicznej i emocjonalnej. Badania pokazują, że te rodzaje przemocy są traktowane mniej poważnie niż przemoc fizyczna. Pracownicy medyczni nie przywiązują do tego rodzaju przemocy aż takiej wagi, traktując je jako łagodniejsze formy. Może to sprzyjać pomijaniu i dyskryminacji osób, które ich doświadczają, przez co pozostają one długofalowo narażone na przemoc psychiczną i emocjonalną [21].
Inną barierą w identyfikacji zjawiska przemocy, która pojawiła się w literaturze, było przekonanie o braku skutecznych interwencji wobec osób będących ofiarami i sprawcami. W ocenie niektórych pracowników służby zdrowia nie wypracowano sposobów postępowania, które wpłynęłyby korzystnie na relacje ofiar ze sprawcami przemocy [22].
Lekarze niektórych specjalności postrzegają zjawisko przemocy jako wychodzące poza ich kompetencje, przez co nie czują się odpowiedzialni za jego identyfikację oraz przeprowadzanie interwencji. W badaniu Waalen i wsp. [22] lekarze stomatolodzy twierdzili, że ich specjalizacja medyczna ich do tego nie uprawnia. Podobne wyniki otrzymali O’Reilly i Peters [27], którzy ujawnili, że pracownicy służby zdrowia niektórych specjalności uznawali, że prowadzenie badań przesiewowych w kierunku ujawniania przemocy nie jest ich obowiązkiem, a część była przekonana, że przeprowadza je ktoś inny – podczas rejestracji w placówce czy w placówkach innych specjalności, takich jak placówki ginekologiczno-położnicze.
Australijscy lekarze i pielęgniarki twierdzili, że przemoc domowa to raczej problem psychologiczny, a nie medyczny [22]. Podobne wyniki badań otrzymano w Finlandii, gdzie lekarze i pielęgniarki zatrudnieni w placówkach medycznych postrzegają zjawisko przemocy jako problem społeczny, a zatem jako przypisany do pracy socjalnej lub do dziedziny psychologii [28]. Interpretacji takiej postawy dokonali Lavis i wsp. [34], którzy twierdzili, że używanie tego typu argumentów umożliwia pracownikom służby zdrowia zdystansowanie się od interakcji, które mogą okazać się mniej komfortowe. Pozostając w ramach biomedycznych – diagnozy i leczenia, pracownicy służby zdrowia chronią się przed angażowaniem w coś, co można nazwać trudnymi interwencjami.

Obawa o własne bezpieczeństwo

Obawa o własne bezpieczeństwo może być barierą w identyfikacji zjawiska przemocy [22]. W badaniach prowadzonych w Szwecji położne obawiały się zgłaszać policji incydenty związane z przemocą w danym gospodarstwie domowym w obawie przed zemstą na sobie lub rodzinie, szczególnie gdy mężczyzna był bardzo agresywny. Niektóre położne stanowczo sprzeciwiały się zadawaniu pytań kobietom o doświadczenia związane z przemocą, szczególnie w obecności partnera [26].
W badaniu australijskim obecność sprawcy przemocy podczas wizyty była postrzegana przez lekarzy jako jedna z największych barier w identyfikacji zjawiska. Stwierdziło tak około dwie trzecie (58,41%) respondentów [27].

Bariery po stronie ofiary przemocy

Bariery indywidualne

Wśród barier utrudniających rozpoznanie zjawiska przemocy można zidentyfikować takie, które można przypisać ofierze i sprawcy. Jedną z nich jest obawa przed stygmatyzacją. Pracownicy sektora ochrony zdrowia byli zdania, że rozpoznanie przemocy wśród tych, którzy chcą to ukryć, ma miejsce dopiero po jakimś czasie, jeśli proces leczenia i kontaktów z lekarzem czy pielęgniarką jest długotrwały [28]. Może to być związane z charakterystyką relacji interpersonalnych między pacjentami a pracownikami służby zdrowia – bywają one pełne lęków, uprzedzeń, wstydu i dyskredytacji [25].
Jak pokazują badania, dla kobiet mówienie o swoich doświadczeniach z przemocą jest złożonym problemem. Przemoc wydaje się być utożsamiana z przestępstwami popełnionymi przez obcych i o bardziej tragicznych skutkach. Przemoc domowa, nawet mająca poważne konsekwencje, zwykle nie jest tak postrzegana [25].
Ofiary przemocy starają się niekiedy ukryć nadużycia, obawiając się odwetu, dalszego wykorzystywania i „odebrania” dzieci. W takich wypadkach sytuacja indywidualna ofiary i strach o własne bezpieczeństwo przyczyniają się do ukrywania przemocy domowej lub jej trywializowania i ochrony sprawcy [13, 35]. Kobiety doświadczające przemocy nie chcą podejmować radykalnych kroków w obawie przed utratą domu i statusu społecznego, nie chcą zmieniać ekonomicznej sytuacji na gorszą. Oprócz tego w literaturze pojawiają się takie przyczyny ukrywania przemocy, jak normalizacja przemocy w intymnych relacjach partnerskich, nadzieja na przemianę partnera i miłość do niego [25].
Niezgłaszanie przemocy może mieć również uwarunkowania kulturowe. Przykładem może być kultura maczyzmu, oparta na kulcie silnego, władczego, agresywnego mężczyzny, w którą w ekstremalnym wydaniu wpisana jest przemoc wobec kobiet [21].

Przynależność do grupy etnicznej

Barierą w identyfikacji zjawiska przemocy może być przynależność do grupy etnicznej i urzędowy status pobytu w danym kraju. Osoby, które obawiają się deportacji, mogą nie chcieć zgłaszać przypadków przemocy, by uniknąć zainteresowania ze strony służb społecznych. Takie grupy powinny być lepiej uświadamiane o przysługujących im prawach oraz uzyskać dostęp do profesjonalnej pomocy [21]. Około połowa (46,81%) australijskich lekarzy uznała, że bariery językowe uniemożliwiają rozpoznanie zjawiska przemocy w rodzinie. Pacjenci nieposługujący się językiem używanym w kraju, w którym mieszkają, mają problemy, żeby zgłosić, że są ofiarami przemocy, a lekarze nie mają możliwości zapytać o ich doświadczenia [12].

Ułatwienia w identyfikacji przemocy

Jak pokazują badania, psychiatrzy mają większą wiedzę na temat natury, wpływu i czynników ryzyka przemocy domowej niż pielęgniarki. Jednak to właśnie pielęgniarki są bardziej gotowe – w porównaniu z psychiatrami – do oceny i podjęcia działań w przypadku zidentyfikowania przemocy domowej [24].
Lekarze podkreślają, że na gotowość do zajęcia się przemocą domową ma wpływ ich system wartości. Może być on ukształtowany przez osobiste doświadczenia życiowe lub przez utożsamianie się z ideologiami, takimi jak np. feminizm czy ruchy mające na celu przestrzeganie praw człowieka [36]. W kanadyjskim badaniu przeprowadzonym przez Beynon i wsp. [37] osobiste doświadczenia związane z przemocą przyczyniły się do tego, że pracownicy medyczni zaangażowali się w rozwiązanie problemu. Autorzy przytoczyli wypowiedź jednej z pielęgniarek, która powiedziała: Moje osobiste doświadczenia z przemocą zapewniają mi poczucie komfortu, znajomość systemu oraz chęć wspierania kobiet i wzmacniania ich pozycji. Inna pielęgniarka stwierdziła: Fakt, że byłam ofiarą przemocy domowej, ułatwia mi identyfikację kobiet, które doświadczają podobnej sytuacji.
Oprócz tego gotowość do zaangażowania może wynikać z silnego przekonania, że dobro dzieci jest najważniejsze [36]. Badanie przeprowadzone w Finlandii wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej pokazało, że spotkanie dziecka doznającego przemocy powodowało zajęcie się jego sytuacją, pomimo obecności sprawcy [38].
Badania pokazują, że postawa profesjonalistów może wspomagać ofiary przemocy w wychodzeniu z trudnej dla nich sytuacji. Przyjęcie nieoceniającej postawy oraz aktywnego słuchania w celu nawiązania relacji angażuje kobiety i pomaga im w radzeniu sobie i wychodzeniu z sytuacji przemocy domowej. Stosowanie pytań otwartych oraz rozmowy zamiast edukacji jest znacznie skuteczniejsze w pomaganiu kobietom w drodze do bezpiecznego życia. Wymaga to uznania, że kobiety są ekspertami i to one muszą zdecydować, czy są gotowe na zajęcie się swoją sytuacją. Profesjonalista powinien towarzyszyć kobietom w tej drodze i podążać za nimi, oferując różnego rodzaju wsparcie. Bardzo często wymaga to odejścia od utartego schematu postępowania i przyjęcia perspektywy ofiary przemocy, unikając obwiniania i udzielając wsparcia [36].
Badania prowadzone w USA pokazały, że pielęgniarkom zatrudnionym na obszarach wiejskich zamieszkiwanie w społeczności lokalnej pozwala na nawiązanie i utrzymanie silnych relacji z kobietami doświadczającymi przemocy domowej, ponieważ mają więcej możliwości kontaktu zarówno w środowisku klinicznym, jak i pozazawodowym [39].
Jedną ze strategii identyfikacji przemocy, mającą potwierdzenie w badaniach naukowych, są rutynowe badania przesiewowe. Jest wiele badań, w których ta strategia przyczyniła się do zwiększenia rozpoznania zjawiska, pozwalając na odpowiednią reakcję i zwiększając szansę na poprawę dostępu do usług pomocowych dla ofiar przemocy oraz sprawców.
Badania australijskie, kolumbijskie i amerykańskie donoszą, że pytania w kierunku rozpoznania przemocy powinny być rutynowo zadawane podczas każdej wizyty w placówce medycznej [36]. Badania Cann i wsp. [20] pokazały, że większość pracowników służby zdrowia nie chce rutynowo zadawać pytań o występowanie przemocy w nieokreślonych grupach pacjentów. Jeśli występują jednak określone urazy nabyte w domu, które mogą wskazywać, że doszło do przemocy, to około 70% pracowników podstawowej opieki zdrowotnej zadałoby takie pytania. Sugeruje to, że pytania przesiewowe mogą być do zaakceptowania w określonych, konkretnych okolicznościach. Badania O’Reilly i Peters [27] donoszą, że przesłankami, które sankcjonowałyby przeprowadzenie przesiewu, są: występowanie u pacjenta lęku, depresji, nadmiernego stresu oraz obrażenia fizyczne. Również Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby zamiast przeprowadzania powszechnych badań przesiewowych w kierunku rozpoznawania przemocy wykonywać badania przesiewowe kobiet ze schorzeniami i urazami, które mogą być konsekwencją stosowania wobec nich przemocy. Dodatkowo, badania przesiewowe powinny być wykonywane tylko wtedy, kiedy można zaproponować odpowiednie działanie po rozpoznaniu zjawiska. Przesiew jest korzystny jedynie, jeśli towarzyszą mu interwencje, które mają na celu wsparcie ofiary [40].
Czynnikiem sprzyjającym identyfikacji przemocy jest współpraca wewnątrz zespołu zatrudnionego w placówce oraz ze specjalistami z zewnętrznych instytucji. Profesjonaliści nie czują się wtedy osamotnieni w działaniu i mają większą gotowość do rozpoznawania zjawiska przemocy domowej. Lekarze deklarują, że dzielenie się doświadczeniami i mówienie o nich z pozostałymi członkami zespołu pozwala na uzyskanie wsparcia i zmniejsza ciężar radzenia sobie z problemem. Profesjonaliści wspominali również o comiesięcznych spotkaniach grupowych, na których mogli podsumować swoje doświadczenia związane z kontaktami z osobami przebywającymi w placówce i doświadczającymi przemocy domowej. Podczas spotkań mieli okazję omówić swoje odczucia, traumy oraz problemy pojawiające się podczas pracy z ofiarami przemocy. Ważna jest również współpraca z pracownikiem socjalnym, który mógłby pomóc w konsultacjach z udziałem ofiar przemocy. Zwiększa to poczucie pewności siebie i zachęca profesjonalistów do rozpoznawania zjawiska przemocy [36].
Badania pokazują, że pomocne w identyfikacji przemocy są broszury informacyjne na temat przemocy w rodzinie oraz wytyczne określające, jak reagować podczas konsultacji, gdzie pojawia się temat przemocy. Profesjonaliści potrzebują pomocnych scenariuszy, w których zapisane są konkretne zdania do wypowiedzenia w sytuacji ujawnienia przemocy domowej [41].

Rekomendacje dla poprawy sytuacji związanej z identyfikacją zjawiska

W badaniach naukowych zgłaszane są różne rekomendacje dla poprawy sytuacji związanej z identyfikacją zjawiska przemocy w rodzinie oraz umiejętności pomocy zarówno ofiarom, jak i sprawcom. Istnieje potrzeba zwiększenia świadomości, czym jest przemoc, informowania, że zjawisko to jest obecne niezależnie od płci, a także o jego różnorodności, obejmującej oprócz przemocy fizycznej również psychiczną, seksualną, ekonomiczną. Należy prowadzić działania na rzecz postępującej zmiany, w której przemoc domowa nie jest tolerowana i normalizowana, w której zachęca się i wspiera poszukiwanie pomocy [21].
Pracownicy służby zdrowia zgłaszają potrzebę szkoleń w zakresie identyfikacji zjawiska oraz sposobów postępowania w sytuacji, gdy dowiedzą się o jego występowaniu w rodzinie. W opinii niektórych specjalistów wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni przejść szkolenie, aby zrozumieć swoją rolę w reagowaniu na przemoc domową, ale także, aby być w stanie rozpoznać swoje ograniczenia co do kompetencji i wiedzieć, kiedy szukać porady i zwracać się o pomoc [42]. Wszyscy klinicyści szpitalni powinni zostać przeszkoleni w obszarze prowadzenia przesiewu i reagowania na przemoc w rodzinie, ponieważ może to być przydatne, kiedy pacjent wymagający wsparcia pojawi się w placówce [12].
W literaturze można znaleźć sugestie związane z zakresem szkoleń oraz ich intensywnością. W badaniach Gadomskiego i wsp. [35] szkolenia dla pracowników służby zdrowia w obszarze rozpoznawania zjawiska przemocy przyczyniły się do zwiększenia odsetka jego identyfikacji. Szkolenia te były intensywne, wykorzystywały scenki symulujące prawdziwe sytuacje z udziałem pacjentów. W badaniu follow-up okazało się, że odgrywane scenki znacznie poprawiły umiejętności komunikacyjne oraz zarządzania przypadkami przemocy domowej. Autorzy sugerują, że w celu podtrzymania zdobytych umiejętności należy przeprowadzać szkolenia przypominające, do których można wykorzystać narzędzia cyfrowe z nagraniami audio-wideo i rekomendowanym sposobem zadawania pytań ofiarom przemocy [35].
Kirk i Bezzant [42] również sugerują powtarzalność prowadzonych szkoleń. Dodatkowo zalecają objąć pracowników ochrony zdrowia, którzy mieli kontakt z ofiarami bądź sprawcami przemocy, superwizjami. W ocenie autorów istotne jest też wsparcie organizacyjne pracodawcy.
Przegląd literatury Divakar i wsp. [43], którego celem była ocena dotychczasowych badań skuteczności edukacji pracowników medycznych z wykorzystaniem urządzeń cyfrowych, pokazał, że edukacja cyfrowa (offline i online) może zwiększyć wiedzę na temat przemocy domowej wśród dentystów i lekarzy pierwszego kontaktu w porównaniu z brakiem interwencji. Taka forma może być alternatywą dla specjalistów, którzy nie mają możliwości uczestnictwa w tradycyjnych formach szkolenia. Edukacja cyfrowa jest wszechstronna i umożliwia dotarcie do szerokiego grona pracowników służby zdrowia w różnych populacjach i środowiskach. Edukacja cyfrowa może pomóc w zwiększeniu odsetka identyfikacji pacjentów doświadczających przemocy domowej, jednak badania obejmujące szkolenia łączące formę tradycyjną oraz cyfrową wykazują największy potencjał. Z  jednej strony takie szkolenia wykorzystujące mieszane podejście cechują się dużą dostępnością (przez smartfon, e-mail, aplikacje, wiadomości tekstowe), a z drugiej – zapewniają spersonalizowany kontakt z informacjami zwrotnymi, spotkaniami i dyskusjami.
Kolejnym obszarem są szkolenia obejmujące kontakt pracowników służby zdrowia ze sprawcami przemocy. Brakuje jednak tego typu szkoleń, szczególnie programów dotyczących przemocy domowej rozpowszechnionych na terenach wiejskich. Te, które są, nie mają udowodnionej naukowo skuteczności. Uniemożliwia to kompleksowe podejście do szkoleń w zakresie przemocy w rodzinie, obejmujące interwencje wobec osób ją stosujących [35]. Jak pokazują analizy, taka kompleksowa interwencja jest opłacalna, biorąc pod uwagę, że przemoc fizyczna i emocjonalna wiąże się ze zwiększonym korzystaniem z opieki zdrowotnej, a jej koszty dla ofiar przemocy domowej są o 92% wyższe niż w grupie podobnej pod względem wieku i płci, lecz niedoświadczającej przemocy [44].
Badania w placówkach opieki zdrowotnej pokazały, jak ważne jest zapewnienie jasnej ścieżki postępowania z osobami doświadczającymi przemocy i pokierowanie ich do pracowników socjalnych, adwokatów oraz innych specjalistów zajmujących się przemocą, w celu zachęcenia do ujawniania informacji i zapewnienia skutecznego wsparcia. Na poziomie organizacyjnym wymagane są standardowe procedury postępowania z ofiarami i sprawcami przemocy [45]. Brytyjski National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) wydał standardy jakości postępowania pracowników służby zdrowia i opieki społecznej w przypadku przemocy domowej. Określono w nich, że pracownicy sektora służby zdrowia i pomocy społecznej powinni być w stanie rozpoznać oznaki przemocy domowej i nadużyć oraz odpowiednio na nie zareagować. Podkreślono, że czynnikiem ułatwiającym identyfikację przemocy są odpowiednie szkolenia, które powinny być zapewnione przez pracodawcę [21].
Literatura przedmiotu zaleca, aby pracownicy opieki zdrowotnej w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia przypadków przemocy zrobili wywiad, objęli ochroną ofiarę, kierując ją do wykwalikowanych instytucji, zajęli się leczeniem urazów fizycznych i psychicznych. Wymaga to wyszkolonego i multidyscyplinarnego zespołu z szerokim, kompleksowym spojrzeniem na zdrowie kobiet [25].

■ Podsumowanie

Przemoc domowa jest istotnym problemem, który jest często pomijany przez pracowników placówek ochrony zdrowia. Jak pokazują badania, kontakt pomiędzy lekarzem czy pozostałymi pracownikami służby zdrowia a pacjentem to dogodna sytuacja, by reagować na zjawisko występowania przemocy domowej. Pracownicy medyczni cieszą się zaufaniem pacjentów, nawet jeśli jest to wizyta pierwszorazowa. Szczególnie sprzyjają ujawnianiu przemocy modele opieki, które pozwalają na wydłużony kontakt klinicystów z pacjentami. Mimo to lekarze rzadko przeprowadzają badania przesiewowe w kierunku identyfikacji ofiar przemocy, a – jak pokazały badania Taylor i wsp. [13] – kobiety chcą być pytane podczas wizyt w placówkach służby zdrowia o ich doświadczenia związane z przemocą. Nie mają jednak gotowości, żeby inicjować taką rozmowę z lekarzem, chciałyby, aby to lekarz rodzinny rozpoczął temat. Kobiety akceptują też badania przesiewowe w kierunku występowania przemocy domowej. W procesie identyfikacji przemocy istotna jest rola pielęgniarek, które często pierwsze kontaktują się z pacjentem, a w toku leczenia mają znacznie częstszy kontakt z pacjentem niż lekarze. Odgrywają one kluczową rolę w rozpoznawaniu zjawiska przemocy, dostarczając pacjentom informacji o sposobie radzenia sobie z nim [23].
Placówki podstawowej opieki zdrowotnej, poradnie ginekologiczno-położnicze, placówki dla dzieci i młodzieży oraz oddziały ratunkowe są kluczowymi miejscami, gdzie powinna odbywać się identyfikacja i przeciwdziałanie przemocy w rodzinie [17]. Należy jednak pamiętać, że placówki medyczne nie są homogenicznymi instytucjami i poszczególne oddziały mają swoją specyfikę. Badanie prowadzone w USA pokazało, że pracownicy medyczni zatrudnieni na niektórych oddziałach, np. laryngologii, ortopedii i gastroenterologii, wyrażali większy sprzeciw wobec przeprowadzania badań przesiewowych w porównaniu z pracownikami zatrudnionymi na oddziale psychiatrii czy też położnictwa i ginekologii. Z  kolei pracownicy oddziałów ginekologiczno-położniczych oczekiwali większej współpracy między różnymi oddziałami w placówce. Pracownicy izby przyjęć zgłaszali trudności w przeprowadzaniu przesiewu u osób, które nie mówiły w języku angielskim. Nie posiadali przetłumaczonych formularzy jako narzędzi służących do badań przesiewowych. Dodatkowo w izbie przyjęć trudno zapewnić komfortowe warunki pacjentom, szczególnie zadbać o prywatność. Przeprowadzanie przesiewu w kierunku występowania przemocy w rodzinie w izbie przyjęć może być obciążające dla personelu, którego jest za mało [18].
W literaturze można zidentyfikować szereg barier, które utrudniają rozpoznanie przemocy przez pracowników placówek służby zdrowia. Są wśród nich bariery związane z systemem ochrony zdrowia oraz takie, które można przypisać osobom w nim zatrudnionym. Druga grupa barier związana jest z ofiarami przemocy. Wśród barier systemowych dotyczących profesjonalistów można wyróżnić bariery związane z organizacją ochrony zdrowia, wiedzą lekarzy, pielęgniarek i położnych na temat przemocy i sposobów reagowania, postrzeganiem zjawiska oraz obawą o własne bezpieczeństwo. Wspólnym mianownikiem tych barier jest brak szkoleń i edukacji w zakresie przemocy domowej, co prowadzi do poczucia nieprzygotowania, braku pewności siebie i zaniepokojenia relacjami usługobiorca (pacjent)/pracownik służby zdrowia. Należy jednak zauważyć, że sama edukacja nie wystarczy, aby znacząco zmienić zachowanie pracowników służby zdrowia w zakresie przeprowadzania badań przesiewowych, identyfikacji i pomocy ofiarom przemocy. Badania pokazują, że pomocne w tym obszarze jest włączenie pytań o przemoc do formularzy oceny zdrowia pacjenta. Służy to jako ważne przypomnienie, aby pytać o to zjawisko. Innym czynnikiem zwiększającym rozpowszechnienie badań przesiewowych jest przekazywanie informacji zwrotnych o ich skuteczności, czyli w jakim stopniu potwierdzenie problemu przez testy przesiewowe przełożyło się na zaproponowanie konkretnej pomocy pacjentom. Jest to ważne wzmocnienie wysiłków podejmowanych przez pracowników służby zdrowia. Ważne jest również monitorowanie jakości prowadzonego przesiewu i jego poprawa w sytuacji spadku standardów [18]. Prowadzony przesiew powinien uwzględniać różnego rodzaju czynniki ryzyka, np. wynikające z używania substancji psychoaktywnych. Badania Brookoff i wsp. [46] pokazały, że ponad 90% sprawców przemocy używało alkoholu lub narkotyków w dniu napaści.
Wsparcia pracownikom w sytuacjach stanowiących duże obciążenie emocjonalne można udzielać w formie sesji superwizji grupowej. Podczas takich sesji istnieje możliwość podsumowania różnych trudnych sytuacji, uczenia się nawzajem od siebie, a także uzyskania pomocy w radzeniu sobie ze stresem [42].
W celu wzmocnienia pewności siebie profesjonalistów należałoby wdrożyć wytyczne postępowania z osobami doświadczającymi i sprawcami przemocy. Opracowanie takich wytycznych i zasad powinno być priorytetem, aby zapewnić osobom doświadczającym przemocy niezmiennie wysoki poziom opieki. Zaprojektowanie konkretnych struktur wsparcia w placówce pomogłoby pracownikom czuć się przygotowanymi i pewnymi siebie w przypadku ujawnienia informacji o przemocy [42, 45, 47].
Należy pamiętać, że właściwa identyfikacja i reagowanie na przemoc w rodzinie jest ważnym zestawem umiejętności wszystkich klinicystów zatrudnionych w ramach systemu służby zdrowia, a nie tylko właściwością pojedynczej dyscypliny lub zawodu (np. pracownika socjalnego, pielęgniarki).
Na koniec należy wspomnieć o ograniczeniach prezentowanego przeglądu literatury. Jednym z nich jest wybór wykorzystanych słów kluczowych, które ograniczyły się do terminów domestic abuse i healthcare workers. Choć te terminy są ogólne i uniwersalne, co teoretycznie pozwalało na uchwycenie szerokiego zakresu literatury, dodanie takich terminów, jak domestic violence i intimate partner violence (IPV), mogłoby potencjalnie rozszerzyć naszą bazę artykułów. Decyzja o wyborze słów kluczowych mogła wpłynąć na ograniczenie materiału badawczego, mimo że pierwotnie wybrane przez nas słowa wydawały się adekwatnie reprezentować cel badania dotyczący identyfikacji przemocy domowej przez pracowników służby zdrowia.
Należy podkreślić, że w przedstawionej w arty­kule analizie dąży się do zaprezentowania jak najszerszego obrazu problemu przemocy domowej oraz barier i ułatwień w jej rozpoznawaniu. Wyniki te nie powinny być bezpośrednio uogólniane na wszystkie konteksty kulturowe i struktury organizacyjne. Różnice w systemach prawnych, normach społecznych, dostępności i organizacji opieki zdrowotnej, a także w percepcji przemocy domowej mogą znacząco wpływać na doświadczenia pracowników służby zdrowia oraz ofiary przemocy. Dalsze badania powinny uwzględniać specyfikę kulturową i instytucjonalną poszczególnych krajów lub regionów, aby zapewnić głębsze zrozumienie i skuteczniejsze strategie działania.

Conflict of interest/Konflikt interesów

None declared./Nie występuje.

Financial support/Finansowanie

This work was co-financed by the Fund for Solving Gambling Problems at the disposal of the Minister of Health as part of a competition conducted by the National Centre for Prevention of Addiction.
Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych, będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach konkursu przeprowadzonego przez Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Ethics/Etyka

The work described in this article has been carried out in accordance with the Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki) on medical research involving human subjects, Uniform Requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and the ethical principles defined in the Farmington Consensus of 1997.
Treści przedstawione w pracy są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej odnoszącymi się do badań z udziałem ludzi, ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych oraz z zasadami etycznymi określonymi w Porozumieniu z Farmington w 1997 roku.

References/Piśmiennictwo