Wprowadzenie
Idiopatyczne miopatie zapalne (ang. idiopathic inflammatory myopathies – IIM) stanowią grupę chorób mięśni, w której stwierdza się, w części przypadków, zmiany skórne. W pierwszej części pracy [1] omówiono zapalenie skórno-mięśniowe – miopatię zapalną, z którą najczęściej spotyka się dermatolog, natomiast obecnie przedstawione zostaną głównie zespoły nakładania chorób tkanki łącznej (ang. connective tissue disease – CTD), w których obok zmian skórnych występują objawy myositis. Głównymi przedstawicielami tej grupy są: scleromyositis (SM) oraz mieszana choroba tkanki łącznej (ang. mixed connective tissue disease – MCTD). Scleromyositis
Scleromyositis to zespół nakładania objawów twardziny układowej (ang. systemic scleroderma – SSc) oraz poly- lub dermatomyositis (DM) charakteryzujący się obecnością w surowicy chorego tzw. przeciwciała PM-Scl o homogennym typie świecenia jąderkowego w metodzie pośredniej immunofluorescencji (ryc. 1.). Etiopatogeneza
Etiologia i patogeneza tego zespołu jest nieznana, najprawdopodobniej autoimmunologiczna, podobnie jak innych CTD. Odgrywają w niej również rolę czynniki genetyczne. Istnieje wyraźny związek z antygenami zgodności tkankowej HLADR3, a allele HLADQA1 i DRB1 są stwierdzane prawie we wszystkich przypadkach z towarzyszącymi przeciwciałami PM-Scl [2]. Obraz kliniczny
Scleromyositis występuje u osób dorosłych i u dzieci, częściej u płci żeńskiej. W obrazie klinicznym dominują głównie twardzinopodobne zmiany skórne w obrębie rąk i twarzy. Na twarzy obserwuje się obrzęk stwardniały oraz zaznaczone bruzdy promieniste wokół ust i scieńczenie czerwieni wargowej, co stwarza podobieństwo do SSc (ryc. 2.). U części chorych można zaobserwować również obrzękowy, sinawy rumień w obrębie powiek (heliotrop), który jest charakterystyczny dla DM (ryc. 3.). Ręce są zwykle obrzęknięte, podczas gdy stwardnienie palców (sclerodactylia) jest minimalne. Nie stwierdza się nadżerek na opuszkach palców i akroosteolizy. U części pacjentów obserwuje się na grzbietach rąk grudki – objaw Gottrona (ryc. 4.). U większości pacjentów w przebiegu choroby dochodzi do wyraźnych zaników mięśni międzykostnych rąk oraz pogrubienia tkanek miękkich w okolicy stawów międzypaliczkowych (ryc. 5.), natomiast przykurcz dłoniowy palców występuje rzadko i różni się od zmian obserwowanych w twardzinie układowej (ryc. 6.). Innym objawem obserwowanym u niektórych pacjentów z SM jest tzw. „ręka mechanika” – zgrubienie i popękanie skóry palców (ryc. 7.), którą niektórzy autorzy uważają za objaw charakterystyczny dla scleromyositis [3]. Ponadto w części przypadków stwierdza się objawy wapnicy (ryc. 8.) oraz obecność różnie nasilonych teleangiektazji [4–6].
U większości chorych obecny jest, na ogół od początku choroby, objaw Raynauda (R) z pętlami R w badaniu kapilaroskopowym, z którymi u ok. 30% badanych współwystępują pętle drzewkowate, charakterystyczne dla DM [5].
Objawem zgłaszanym przez niemal wszystkich pacjentów są bóle stawowe oraz bóle i/lub osłabienie mięśni proksymalnych [4–6]. Objawy mięśniowe są różnie wyrażone, w niektórych okresach choroby mogą być minimalne. W pojedynczych przypadkach mogą być zajęte inne grupy mięśniowe, np. mięśnie karku (ang. dropped head syndrome) [7], oraz mogą wystąpić nasilone zaniki mięśniowe (ryc. 9.).
Zmiany narządowe stwierdza się u ok. 30% chorych z SM i dotyczą one przede wszystkim przełyku oraz płuc, znacznie rzadziej serca. W przełyku występują objawy włóknienia manifestujące się trudnościami w połykaniu oraz zwolnieniem fali perystaltycznej i wygładzeniem błony śluzowej (zmiany podobne jak w SSc) [4–6]. Zmiany w płucach – śródmiąższowa choroba płuc (ang. interstitial lung disease – ILD) – stwierdza się we wczesnym okresie choroby badaniami czynnościowymi (obniżenie pojemności dyfuzyjnej dla tlenku węgla – ang. diffusing lung capacity for carbon monoxide – DLCO) i w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (ang. high resolution computed tomography – HRCT), a w okresie późniejszym również w badaniu radiologicznym.
Scleromyositis u dzieci występuje częściej niż twardzina układowa [8]. W materiale Kliniki Dermatologicznej w Warszawie przypadki dziecięce stanowiły 1/3 wszystkich 105 przypadków SM, podczas gdy twardzinę układową rozpoznano u 18 dzieci, co stanowiło 3,5% przypadków SSc obserwowanych w klinice [6].
Obraz kliniczny dziecięcego SM jest zbliżony do obrazu u dorosłych [8, 9] (ryc. 10.). W tej grupie chorych, podobnie jak w przypadkach dziecięcego dermatomyositis, obserwuje się częściej wapnicę, która może mieć wyraźny układ wzdłuż przebiegu naczyń, natomiast zmiany narządowe występują rzadziej i często mają charakter tylko czynnościowy [4, 6, 8].
Przebieg choroby jest przewlekły i charakteryzuje się zmiennością obrazu klinicznego: w jednym okresie może przypominać bardziej SSc, a w innym wykazywać cechy dermatomyositis [4–6]. Ta zmienność obrazu klinicznego może być przyczyną pomyłek diagnostycznych. Szczególnie ważne jest odróżnianie scleromyositis od twardziny układowej z zajęciem mięśni, ponieważ ma ona zwykle ciężki, szybko postępujący, często niepomyślny przebieg i wymaga agresywnego leczenia, które na ogół nie jest potrzebne u pacjentów z SM [4–6]. Należy pamiętać, że u chorych z SM nie występują objawy narządowego tocznia rumieniowatego, co jest cechą różniącą ich od pacjentów z MCTD [4, 5, 8]. Diagnostyka
Podstawowe znaczenie mają badania immunologiczne. Charakterystyczne dla scleromyositis jest przeciwciało PMScl, które jest identyfikowane metodą podwójnej immunodyfuzji lub euroblotu. Antygen jąderkowy, z którym przeciwciało to reaguje, nie został w pełni scharakteryzowany. Wiadomo, że jest to kompleks 10 białek o aktywności egzorybonukleazy [11]. Uważa się, że głównym antygenem jest polipeptyd o masie cząsteczkowej 75 kD, a jego wykrywanie zwiększa czułość immunologicznych metod diagnostycznych [11]. Należy podkreślić, że przeciwciało PMScl nie jest autoprzeciwciałem swoistym dla myositis, a jego obecność stwierdza się w niskim odsetku przypadków innych CTD [4, 5, 10]. Ponadto opisano pojedyncze przypadki SM, w których przeciwciała tego nie wykryto [12], stąd w ostatecznym rozpoznaniu scleromyositis należy uwzględnić również obraz kliniczny choroby.
W celu oceny zmian w mięśniach trzeba oznaczyć aktywność enzymów mięśniowych (kreatynofosfokinaza, aldolaza, transaminazy). Badanie to ma względne znaczenie rozpoznawcze, ponieważ u dużej części chorych z SM poziom enzymów jest prawidłowy lub tylko nieznacznie podwyższony [4]. Badanie elektromiograficzne (EMG) najczęściej wykazuje słabo lub miernie nasilone zmiany mięśniowe, nawet w przypadkach, w których nie ma wyraźnych cech klinicznych zapalenia mięśni [13]. Zmiany w zapisie EMG utrzymują się długo i u niektórych chorych mogą być wskaźnikiem zagrażającego zaostrzenia [13].
W celu oceny zmian narządowych należy wykonać badania scyntygraficzne i radiologiczne przełyku, badania czynnościowe płuc (z uwzględnieniem DLCO), badanie radiologiczne i jeżeli jest to możliwe – badanie HRCT, a także badanie elektrokardiograficzne (EKG), ponieważ u ok. 10% dorosłych i u ok. 5% dzieci z SM stwierdza się różnego typu zmiany w sercu [6]. Leczenie
Podstawą leczenia są kortykosteroidy (KS) podawane ogólnie w monoterapii w dawce nieprzekraczającej zwykle 1 mg/kg m.c. Wielkość dawki i czas leczenia jest ustalany indywidualnie i zależy od poprawy klinicznej. Podczas leczenia miano przeciwciał PMScl nie ulega zmianie i nie może być wskaźnikiem skuteczności terapii. W pojedynczych przypadkach poprawę można uzyskać, stosując wyłącznie niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ważne znaczenie ma rehabilitacja, która może zapobiec zniekształceniom rąk. Rokowanie
Rokowanie jest na ogół dobre. Wieloletnie obserwacje (2–14 lat) dorosłych pacjentów z SM wykazały, że choroba ma przebieg łagodny, a zmiany mięśniowe ustępują [14]. Nie stwierdzono również niekorzystnego wpływu SM na ciążę, która u 3 obserwowanych chorych miała przebieg prawidłowy i zakończyła się urodzeniem zdrowych dzieci (Błaszczyk, dane niepublikowane). Również w dziecięcych przypadkach SM rokowanie jest pomyślne. Pięcioletnia obserwacja wykazała, że zmiany mięśniowe ustępują, natomiast mogą pozostać zniekształcenia rąk oraz – u pojedynczych pacjentów – pewne ograniczenie sprawności fizycznej (Kwiatkowska, informacja ustna). Mieszana choroba tkanki łącznej
Mieszana choroba tkanki łącznej jest zespołem nakładania cech twardziny układowej, układowego tocznia rumieniowatego (ang. systemie lupus erythematosus – SLE) i objawów polymyositis (PM), rzadziej dermatomyositis, a w niektórych przypadkach również reumatoidalnego zapalenia stawów i zespołu Sjögrena. Choroba dotyczy zarówno dorosłych, jak i dzieci, głownie płci żeńskiej. Markerem immunologicznym tego zespołu jest przeciwciało U1RNP (ryc. 11.). Etiopatogeneza
Etiologia i patogeneza MCTD nie są do końca wyjaśnione. Uważa się, że jest to zespół autoimmunologiczny, w którego powstawaniu ważną rolę odgrywa modyfikacja antygenu RNP [15]. Antygen ten należy do znajdującego się w jądrach komórek eukariotycznych kompleksu U1RNAsnRNP, który w warunkach normalnych bierze udział w przekształcaniu informacyjnego RNA [16]. Wykazano, że modyfikacje antygenu U1RNP zachodzą w procesie apoptozy [17–19], w wyniku której powstaje polipeptyd o ciężarze cząsteczkowym 70 kD, który różni się antygenowo od prawidłowego polipeptydu [20] i może, jak się wydaje, stać się autoantygenem [20, 21]. Wiadomo również, że w patogenezie MCTD dochodzi do aktywacji wrodzonych mechanizmów odpowiedzi immunologicznej działającej poprzez różne receptory TLR (ang. Toll-like receptor), co prowadzi do produkcji autoprzeciwciał oraz aktywacji limfocytów T [15, 16, 23, 24]. Wydaje się, że autoreaktywne limfocyty T CD4+ odgrywają podstawową rolę w patogenezie mieszanej choroby kolagenowej zarówno poprzez wspomaganie produkcji przeciwciał przez limfocyty B [25], jak i bezpośrednie działanie uszkadzające na tkanki [15], natomiast rola limfocytów T CD8+ i limfocytów T regulatorowych oraz ich związek z aktywnością choroby [26] wymaga dalszych badań [15].
W etiopatogenezie mieszanej choroby tkanki łącznej odgrywają również rolę czynniki genetyczne. W MCTD wykazano częstsze występowanie antygenu HLADR4 i nie znaleziono powiązania z antygenami HLA związanymi z SLE (HLADR3) i twardziną (HLADR5) [15, 27, 28]. Objawy kliniczne
Główne objawy kliniczne obserwowane u chorych z MCTD to: objaw Raynauda, bóle stawowe lub objawy zapalenia stawów, zmiany skórne oraz objawy myositis.
Zmiany skórne w większości przypadków polegają na obecności obrzęku lub obrzęku stwardniałego w obrębie twarzy i rąk, co stwarza podobieństwo do SSc (ryc. 12.), a u niektórych chorych stwierdza się w części centralnej twarzy zmiany rumieniowe przypominające rumień charakterystyczny dla SLE (ryc. 13.). Zmiany w obrębie rąk są zwykle mniej nasilone niż w twardzinie układowej, rzadko obserwuje się nadżerki i objawy akroosteolizy oraz charakterystyczny dla SSc przykurcz dłoniowy palców (ang. sclerodema grip) (ryc. 6. B).
Manifestacje kliniczne objawu Raynauda są obecne u ok. 80% chorych, natomiast pętle R w badaniu kapilaroskopowym stwierdza się rzadziej [4]. Bóle i zmiany zapalne stawów bywają różnie nasilone, mogą być zajęte również ścięgna, co prowadzi do zniekształceń, głównie w obrębie rąk [4, 5].
Objawy mięśniowe są zwykle mniej nasilone niż u chorych z zapaleniem wielomięśniowym lub skórno-mięśniowym, dotyczą zarówno mięśni proksymalnych, jak i dystalnych. U części chorych zajęcie mięśni wykrywa się dopiero w badaniu EMG i/lub w biopsji mięśniowej. Objawem neurologicznym obserwowanym w 10–12% przypadków MCTD jest neuralgia nerwu trójdzielnego [29–31], która często wyprzedza inne objawy choroby [32]. Objaw ten występuje częściej u pacjentów, u których dominują twardzinopodobne zmiany skórne [30].
U chorych z mieszaną chorobą tkanki łącznej mogą ponadto występować różnie nasilone objawy związane z zajęciem narządów wewnętrznych: osłabienie perystaltyki przełyku, zapalenie błon surowiczych (pleuritis i pericarditis), zmiany płucne oraz uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. Objawem na ogół źle rokującym jest pierwotne nadciśnienie płucne, którego częstość ocenia się bardzo różnie – od 25% do 80% przypadków [33, 34]. W badaniach dodatkowych stwierdza się u części chorych leukopenię, trombocytopenię i anemię, natomiast charakterystyczne dla SLE zmiany nerkowe na ogół nie występują.
Przypadki MCTD stanowią 0,3–0,6% wszystkich przypadków chorób reumatycznych u dzieci. Choroba rozpoczyna się średnio ok. 11. roku życia (2–16 lat), natomiast rozpoznanie ze względu na niecharakterystyczny początek zostaje ustalone zwykle średnio 2 lata później [35].
U dzieci, podobnie jak u dorosłych, obserwuje się twardzinopodobne zmiany skórne oraz zmiany rumieniowe przypominające SLE, których częstość jest różnie oceniana w piśmiennictwie [36, 37]. W 30% dziecięcych przypadków MCTD stwierdza się osłabienie perystaltyki przełyku, a także twardzinopodobne zmiany w jelitach (ang. sclerodermatous bowel disease) oraz zmiany naczyniowe i objawy włóknienia w wątrobie. Ponadto w płucach występują restrykcyjne zaburzenia wentylacji i u ok. 6–9% chorych pierwotne, łagodniejsze niż u dorosłych nadciśnienie płucne [35, 38].
Przebieg MCTD jest najczęściej przewlekły i raczej łagodny, w części przypadków stwierdza się podczas wieloletniej obserwacji przejścia w kierunku twardziny lub SLE [4, 39]. W przypadkach o ciężkim przebiegu, kończących się niepomyślnie, główną przyczyną zgonu u osób dorosłych jest pierwotne nadciśnienie płucne [40]. Diagnostyka
Rozpoznanie mieszanej choroby tkanki łącznej ustala się na podstawie obrazu klinicznego i badań immunologicznych. Kryteria kliniczne o znaczeniu diagnostycznym są trudne do sprecyzowania ze względu na nakładanie się cech różnych CTD. Istniejące 3 klasyfikacje różnią się miedzy sobą, natomiast ich autorzy – Sharp [41], Alacron-Segovia i Villareal [42] oraz Kawasaku i wsp. [43] – zgodnie podają wysokie miano przeciwciał U1RNP jako objaw charakterystyczny dla MCTD. Niskie miana przeciwciał skierowanych przeciw rybonukleoproteinie jądrowej (RNP) nie mogą rozstrzygać o rozpoznaniu mieszanej choroby tkanki łącznej, ponieważ stwierdza się je u ok. 30% chorych z toczniem rumieniowatym układowym i rzadziej u pacjentów z SSc. Istnieją doniesienia o przydatności diagnostycznej testów wykrywających przeciwciała skierowane przeciw rekombinantowej rybonukleoproteinie o ciężarze cząsteczkowym 70 kD [44], jednak do chwili obecnej nie znalazły one zastosowania w praktyce klinicznej.
Poza badaniami immunologicznymi u chorych z MCTD należy wykonać badania podstawowe (morfologia krwi z rozmazem, liczba płytek krwi, OB, CRP, proteinogram), badania oceniające zajęcie mięśni (enzymy mięśniowe, EMG), stawów (odczyn Waalera-Rosego, latex R, badania RTG), przełyku (scyntygrafia, badanie radiologiczne z kontrastem), płuc (badania czynnościowe i radiologiczne), serca (EKG, badanie echograficzne), nerek (badanie ogólne moczu, poziom kreatyniny i mocznika) oraz badanie kapilaroskopowe, a w części przypadków także próby świetlne. Leczenie
Podstawą leczenia są podawane ogólnie kortykosteroidy, których dawki są ustalane indywidualnie i zwykle nie są wysokie (0,2–0,5 mg/kg m.c.). Odpowiedź na leczenie jest na ogół dobra, objawy kliniczne ustępują, natomiast miano przeciwciał U1RNP nie ulega zmianie [4, 40]. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie skojarzone kortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi. U chorych z przewagą objawów SLE leczenie powinno być takie jak w innych przypadkach tocznia rumieniowatego układowego, natomiast jeśli przeważają objawy zbliżone do SSc, należy podawać leki stosowane u pacjentów z twardziną [4]. Inne miopatie zapalne ze zmianami skórnymi
Dermatolodzy mogą spotkać się również z należącym do IIM zespołem syntetazowym, a także z przypadkami twardziny układowej i SLE z różnie nasilonymi objawami myositis, które wymagają różnicowania ze scleromyositis i MCTD. Zespół syntetazowy
Mianem tym określa się przypadki miopatii zapalnych związane z przeciwciałami skierowanymi przeciw aminoacylo-tRNA syntetazom (ryc. 14.). U pacjentów z tym zespołem objawy mięśniowe są identyczne jak w innych miopatiach zapalnych (symetryczne osłabienie mięśni, zwłaszcza proksymalnych, z zachowaną na ogół siłą mięśni dystalnych), a ponadto stwierdza się inne objawy – zmiany w płucach, objaw Raynauda, bóle i/lub zmiany zapalne stawów oraz gorączkę, które różnią go od pozostałych IIM [4].
Zmiany w płucach występują w 50–70% przypadków i mają cechy różnie nasilonej ILD, która u niektórych chorych nie daje żadnych objawów klinicznych i jest wykrywana jedynie w badaniach czynnościowych (obniżenie DLCO). W większości przypadków objawy zajęcia płuc są jednak wyraźne, niekiedy ciężkie, prowadzące do zejścia śmiertelnego [4, 45]. Objaw Raynauda oraz zmiany stawowe (arthralgia, arthritis) obserwuje się u ponad połowy chorych, natomiast gorączka jest bardzo częstym objawem i może występować albo na początku, albo w przebiegu choroby [4].
U części chorych z zespołem syntetazowym stwierdza się także zmiany skórne, tzw. rękę mechanika (ryc. 7.) oraz rzadko zmiany twardzinopodobne – maskowatość twarzy, bruzdy promieniste wokół ust (ryc. 15.), stwardnienie rąk i przedramion, jednak bez wyraźnej sklerodaktylii i przykurczów palców (ryc. 16.).
Markerem immunologicznym zespołu są przeciwciała należące do grupy MSA (ang. myositis specific antibody) reagujące z aminoacylo-tRNA syntetazami – enzymami katalizującymi wiązanie poszczególnych aminokwasów z odpowiadającymi tRNA. Do chwili obecnej zidentyfikowano 6 różnych przeciwciał reagujących z różnymi syntetazami [46], z których najczęstsze jest przeciwciało Jo1 skierowane przeciw syntetazie histydylowej. Przeciwciała przeciw syntetazom wykrywa się głównie u osób dorosłych, tylko w pojedynczych przypadkach były one stwierdzane u dzieci [4, 46]. W surowicy każdego pacjenta obecne jest tylko jedno przeciwciało o określonej swoistości, natomiast obraz kliniczny u większości chorych wydaje się identyczny [46, 47]. W każdym przypadku, w którym stwierdza się przeciwciała przeciw tRNA syntetazom należy przeprowadzić dokładną diagnostykę pulmonologiczną, ponieważ zmiany w płucach mogą być pierwszym objawem zespołu syntetazowego i mogą wyprzedzać zmiany mięśniowe [46]. Miopatie zapalne w twardzinie układowej i układowym toczniu rumieniowatym
Zajęcie mięśni w twardzinie układowej może być różnie nasilone. Najczęściej jest ono klinicznie nieuchwytne i jest wykrywane tylko w dokładnych badaniach EMG [48], natomiast w 10% przypadków SSc o ciężkim przebiegu z przeciwciałami przeciw topoizomerazie I (Scl70) lub z przeciwciwciałami skierowanymi przeciw fibrylarynie może wystąpić pełnoobjawe zapalenie wielomięśniowe. W przypadkach tych zajęte są zarówno mięśnie odsiebne, jak i dosiebne, a w badaniach histopatologicznych stwierdza się nasilone objawy vasculitis oraz włóknienie perimysium i endomysium, a także tkanki podskórnej i podścieliska łącznotkankowego skóry [4]. W SLE zmiany mięśniowe występują rzadziej niż w twardzinie i dotyczą, podobnie jak w SSc, mięśni proksymalnych i dystalnych, natomiast w badaniu histopatologicznym mięśni stwierdza się znacznie bardziej nasilone zmiany zapalne naczyń. O rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny oraz wyniki badań dodatkowych charakterystyczne dla SLE. Podsumowanie
Idiopatyczne miopatie zapalne stanowią ważną grupę chorób mięśni o różnym przebiegu i rokowaniu, których znajomość jest ważna dla lekarzy wielu specjalności, w tym także dla dermatologów. Właściwa ocena zmian skórnych oraz umiejętność ich powiązania ze zmianami mięśniowymi może pozwolić na wczesne rozpoznanie tych złożonych zespołów oraz wczesne wdrożenie adekwatnego leczenia. Piśmiennictwo
1. Błaszczyk M.: Idiopatyczne miopatie zapalne w praktyce dermatologicznej. Część I. Przegl Dermatol 2010, 97, 291-302.
2. Hausmanowa-Petrusewicz L., Kowalska-Olędzka E., Miller F.W., Jarząbek-Chorzelska M., Targoff IN., Błaszczyk M. i inni: Clinical, serologic, and immunogenetic features in Polish patients with idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum 1997, 40, 1257-1266.
3. Garcia-Patos V., Bartralot R., Fonolossa V., Arnal C., Boronat M., Gelpi C. i inni: Childhood sclerodermatomyositis: report of a case with the anti PM/Scl antibody and mechanic,s hands. Br J Dermatol 1996, 135, 613-616.
4. Jabłońska S., Błaszczyk M.: Miopatie zapalne. [w:] Choroby nerwowo-mięśniowe. I. Hausmanowi-Petrusewicz (red). Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2005, 219-240.
5. Jabłońska S., Chorzelski T.P., Błaszczyk M., Jarząbek-Chorzelska M., Kumar V., Beutner E.H.: Scleroderma/ polymyositis overlap syndromem and their immunologic markers. Clin Dermatol 1993, 10, 457-472.
6. Jabłońska S., Błaszczyk M.: Scleromyositis: a scleroderma/ polymyositis overlap syndrome. Clin Rheumatol 1998, 17, 465-467.
7. Garcin B., Lenglet T., Dubourg O., Mesnage V., Levy R.: Dropped head syndrome as a presenting sign of scleromyositis. J Neurol Sci 2010, 292, 101-103.
8. Błaszczyk M., Jabłońska S., Szymańska-Jagiełło W., Jarząbek-Chorzelska M., Chorzelski T., Mohamed A.H.: Childhood scleromyositis: an overlap syndrome associated with PM-Scl antibody. Pediatric Dermatol 1991, 8, 1-8.
9. Vandergheynst F., Ocmant A., Sordet C., Humbel R.I., Goetz J., Roufosse F. i inni: Anti pm/scl antibodies in connective tissue disease: clinical and biological assessment of 14 patients. Clin Exp Rheumatol 2006, 24, 129-133.
10. Ambade G.R., Dhurat R.S., Lade N., Jerajani H.R.: Childhood sclerodermatomyositis with generalized morphea. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008, 74, 148-150.
11. Raijmakers R., Renz M., Wiemann C., Egberts W.V., Seelig H.P., van Vanrooij W.J. i inni: PM-Scl 75 is the main autoantigen in patients with the polymyositis/scleroderma overlap syndrome. Arthritis Rheum 2004, 50, 565-569.
12. Marcus M., Ilyas M., Tolamyat A.: Childhood scleromyositis with a negative PM/Scl antibody. Joint Bone Spine 2010, 77, 73-75.
13. Hausmanowa-Petrusewicz I., Błaszczyk M., Kowalska E., Rowińska K., Zakrzewska B., Drac H. i inni: Neuromuscular studies in scleromyositis. Acta Cardiomiol 1994, 6, 99-110.
14. Górkiewicz-Petkow A., Błaszczyk M.: Wieloletnie obserwacje kliniczne pacjentów ze scleromyositis – czynniki prognostyczne. Post Dermatol Alergol 2008, 25, (Suppl. 1), 163.
15. Hoffman R.W., Maldonado M.E.: Immune pathogenesis of mixed connective tissue disease: a short analytical review. Clin Immunol 2008, 128, 8-17.
16. Greidinger E.L.: Immune effects of autoantigen-associated RNA. Adv Exp Med Biol 2007, 598, 293-308.
17. Casiola-Rosen L., Miller D.K., Anhalt G.J., Rosen A.: Specific cleavage of the 70-kDa protein component of the U1-70kDa small nuclear ribonucleoprotein is a characteristic biochemical feature of apoptotic cell death. J Biol Chem 1994, 269, 30757-30760.
18. Hall J.C., Casiola-Rosen L., Rosen A.: Altered structure of autoantigens during apoptosis. Rheum Dis Clin North Am 2004, 30, 455-471.
19. Hof D., Raats J.M., Pruijn G.J.: Apoptotic modifications affect the autoreactivity of the U1snRNP autoantigen. Autoimmun Rev 2005, 4, 380-388.
20. Greidinger E.L., Foecking M.F., Ranatunga S., Hofffman R.W.: Apoptotic U1-70kd is antigenically distinct from the intact form of the U1-70-kd molecule. Arthritis Rheum 2002, 46, 1264-1269.
21. Greidinger E.L., Hoffman R.W.: The appearance of U1 RNP antibody specifities in sequential autoimmune human antisera follows a characteristic order that implicate the U1-70kd and B,/B proteins as predominant U1 RNP immunogens. Arthritis Rheum 2001, 44, 368-375.
22. Hoff D., Cheung K., de Rooij D.J., van den Hoogen F.H., Prujin G.J., van Venrooij W.J. i inni: Autoantibodies specific for apoptotic U1-70Kd are superior serological markers for mixed connective tissue disease. Arthritis Res Ther 2005, 7, 302-309.
23. Lau C.M., Broughton C., Tabor A.S., Akira S., Flavell R., Mamuta M.J. i inni: RNA-associated autoantigens activate B cells by combined B cell antigen receptor/Toll-like receptor 7 engagement. J Exp Med 2005, 202, 1171-1177.
24. Rifkin I.R., Leadbetter E.A., Busconi L., Iglianti G., Marshak-Rothstein A.: Toll-like receptors, endogenous ligands, and systemic autoimmune disease. Immunol Rev 2005, 204, 27-42.
25. Greidinger E.L., Gazitt T., Jaimes K.F., Hoffman R.W.: Human T cell clones specific for heterogeneous nuclear riboprotein A2 autoantigen from connective tissue patients provide help for autoantibody production. Arthritis Rheum 2004, 50, 2216-2222.
26. Crespo S., Maldonado M., Triana E., Pignac-Kobinger J., Perez M., Sluhser E.L. i inni: Expansion of perforin/ granzyme-B+CD8+ T cells expressing activation markers correlates with disease activity in systemic lupus erythematosus and mixed connective tissue disease. Arthritis Rheum 2007, 56, 2362-2370.
27. Genth E., Zarnowski H., Mierau R., Wohltmann D., Hartl P.W.: HLA-DR4 and Gm (1,2;5,21) are associated with U1-nRNP antibody positive connective tissue disease. Ann Rheum Dis 1987, 46, 189-196.
28. Kaneoka H., Hsu K.C., Takeda Y., Sharp G.C., Hoffman R.W.: Molecular genetic analysis of HLA-DR and HLA-DQ genes among anti-U1-70kD autoantibody positive connective tissue disease patients. Arthritis Rheum 1992, 35, 83-94.
29. Nascimento I.S., Bonfa E., Freire de Carvalho J., Goncalves Saad C., Borges Galhardo Vendramini M., Jacobsen Teixeira M. i inni: Clues for previously undiagnosed connective tissue disease in patients with trigeminal neuralgia. J Clin Rheumatol 2010, 16, 205-208.
30. Bennett R.M., Bong D.M., Spargo B.H.: Neuropsychiatric problems in mixed connective tissue disease. Am J Med 1978, 65, 955-962.
31. Nitsche A., Leiguarda R.C., Maldonado Coco J.A., Lazaro M.A., Garcia Morteo O.: Neurological features in overlap syndrome. Clin Rheumatol 1991, 10, 5-9.
32. Hojaili B., Barland P.: Trigeminal neuralgia as a first manifestation of mixed connective disorder. J Clin Rheumatol 2006, 12, 145-147.
33. Distler O., Pignone A.: Pulmonary arterial hypertension and rheumatic diseases – from diagnosis to treatment. Rheumatology (Oxford) 2006, 45, 22-25.
34. Naclerio C., D Angelo S., Baldi S., Tagliamonte G., Scarpato S.: Efficacy of bosentan in the treatment of a patient with mixed connective tissue disease complicated by pulmonary arterial hypertension. Clin Rheumatol 2010, 29, 687-690.
35. Swart J.F., Wulffraat N.M.: Diagnostic workup for mixed connective tissue disease in childhood. IMAJ 2008, 10, 650-652.
36. Kotajima I., Aotsuka S., Sumiya M., Yokohari R., Tojo T., Kusukawa R.: Clinical features of patients with juvenile onset mixed connective tissue disease: analysis of data collected in nationwide collaborative study in Japan. J Rheumatol 1996, 23, 1088-1094.
37. Oetgen W.J., Boice J.A., Lawless O.J.: Mixed connective tissue disease in children and adolescents. Pediatrics 1981, 67, 333-337.
38. Tsai Y.Y., Yang Y.H., Yu H.H., Wang L.C., Lee J.H., Chiang B.L.: Fifteen-year experience of pediatric-onset mixed connective tissue disease. Clin Rheumatol 2010, 29, 53-58.
39. Maddison P.J., Jabłońska S.: Overlap syndromes. [w:] Multi-systemic auto-immune diseases: an integrated approach. L. Kater, H. Baart de la Faille (red.), Elsevier, Amsterdam, 1995, 227-240.
40. Burdt M.A., Hoffman R.W., Deutscher S.L., Wang G.S., Johnson J.C., Sharp G.C.: Long-term outcome in mixed connective tissue disease. Longitudinal clinical and serologic findings. Arthritis Rheum 1999, 42, 899-909.
41. Sharp G.C.: Diagnostic criteria for classification of MCTD. [w:] Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. R. Kusukawa, G.C. Sharp (red.), Excerpta Medica, Amsterdam, New York,1987, 23-32.
42. Alarcon-Segovia D., Villareal M.: Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. [w:] Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. R. Kusukawa, G.C. Sharp (red.), Excerpta Medica, Amsterdam, New York, 1987, 33-40.
43. Kusukawa R., Tojo T., Miyawaki S.: Preliminary diagnostic criteria for classification of mixed connective tissue disease. [w:] Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. R. Kusukawa, G.C. Sharp (red.), Excerpta Medica, Amsterdam, New York, 1987, 41-48.
44. Salmhofer W., Hermann J., Joch M., Kerl H., Graninger W.: High serum levels of antibodies agains 70 kDa ribonucleoprotein are usful for diagnosing mixed connective tissue disease. JEADV 2007, 21, 1047-1053.
45. Polosa R., Di Mauro C., Spampinato B., Castelli L., D Amico G., Edwards C. i inni: A patient with antihistidyl-tRNA synthetase positive polymyositis presenting as acute respiratory distress syndrome. J Clin Rheumatol 2008, 14, 219-221.
46. Mimori T., Imura Y., Nakashima R., Yoshifuji H.: Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathies: an update on clinical and pathophysiological significance. Curr Op Rheumatol 2007, 19, 523-529.
47. Targoff I.N.: Immune manifestation of inflammatory muscle disease. Rhem Dis Clin North Am 1994, 20, 857-880.
48. Jabłońska S. (red.):
Otrzymano: 15 XI 2010 r.
Zaakceptowano: 25 XI 2010 r.
