Idiopathic thrombocytopenic purpura during pregnancy and delivery: a case report

Opis przypadku

Pacjentka, lat 27, przyjęta w marcu 2009 r. do Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie z rozpoznaniem: I ciąża, 27. tydzień. Trombocytopenia. Rozpoznanie trombocytopenii ustalono w Klinice Hematoonkologicznej w 2006 r. Zebrany wywiad w Klinice Położnictwa i Patologii Ciąży nie odbiegał od normy: regularne miesiączki trwające 4–5 dni, obfite, niebolesne. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono: prawidłowo rozwijającą się pojedynczą ciążę, liczbę płytek 6000/mm3, pojedyncze wybroczyny punktowe na skórze kończyn dolnych. Po konsultacji hematologicznej podano enkorton w dawce 120 mg/dobę przez 3 dni. Na zaproponowaną pacjentce operację usunięcia śledziony nie otrzymano zgody. W wyniku terapii uzyskano wzrost liczby płytek 35 000–83 000/mm3. Pacjentkę ponownie przyjęto do Kliniki w czerwcu 2009 r.

z powodu odpływania płynu owodniowego w 33. tygodniu ciąży. W związku z zagrożeniem przedwczesnym porodem wdrożono typowe postępowanie lecznicze mające na celu przygotowanie pacjentki do wcześniejszego rozwiązania ciąży. Zastosowano standardową sterydoterapię, a po konsultacji hematologicznej podano preparat immunoglobuliny w dawce 1 g/kg m.c. przez 2 dni, uzyskując liczbę płytek 104 000/mm3. Pacjentkę zakwalifikowano do rozwiązania cięciem cesarskim. Wydobyto dziecko w stanie dobrym, o masie ciała 2180 g. Przed

zamknięciem powłok brzucha pozostawiono dren w jamie otrzewnowej w celu obserwacji krwawienia.

W 3. dobie życia dziecka wykonano badanie USG przez-

ciemiączkowe mózgu. Wynik: tkanka mózgowa bez zmian ogniskowych. Układ komorowy nieposzerzony. Przestrzenie płynowe przymózgowe nieposzerzone. Niewielka jama przegrody przezroczystej. Liczba płytek u dziecka wahała się od 150 000 do 347 000/mm3. W styczniu 2010 r. pacjentka zdecydowała się na zabieg operacyjny usunięcia śledziony. Liczba płytek w dniu wypisu z Kliniki Chirurgii wynosiła 256 000/mm3.

Dyskusja

Trombocytopenia w ciąży to zwykle łagodne i niewymagające interwencji schorzenie [1, 4]. Wykrywana często w wyniku rutynowych badań laboratoryjnych zlecanych pacjentce zgłaszającej się po raz pierwszy do lekarza we wczesnej ciąży. Znalezienie przyczyny zmniejszonej liczby płytek krwi < 50 000/mm3 może mieć decydujące znaczenie dla zapewnienia prawidłowych warunków rozwoju ciąży. Immunologiczna plamica małopłytkowa może zagrażać krwotokiem w okresie porodu, a dla dziecka może nieść ryzyko krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Jedną z cech typowych dla immunologicznej plamicy małopłytkowej jest zmniejszenie liczby płytek przed ciążą, o czym dowiedziano się dzięki współpracy z lekarzami hematologami. Charakterystyczne i zgodne z innymi doniesieniami wartości pozostałych elementów morfotycznych krwi nie odbiegały od norm [5]. Zwykle leczenie rozpoczyna się od zaobserwowania objawów skazy krwotocznej i liczby płytek 30 000/mm3 podaniem sterydów [4]. Dawka zalecana to 1–2 mg/kg m.c./dobę, a więc zgodna z tą, którą zastosowano. Za leki drugiego rzutu uważane są immunoglobuliny. Efekt jest porównywalny z podaniem sterydów, jednak dostępność leku może być ograniczona ze względu na jego cenę. Pacjentka otrzymywała preparat immunoglobuliny ludzkiej w dawce 1 g/kg m.c./dobę [1, 4]. Inną formą leczenia jest wykonanie splenektomii [1, 6]. W opisywanym przypadku propozycja takiego leczenia nie została przyjęta przez pacjentkę. W dalszym ciągu brak jednoznacznych opinii o ryzyku zagrożeń dla płodu [1, 2, 7]. Przytaczana liczba wszystkich powikłań krwotocznych u noworodków to ok. 3% [7]. Do tej pory nie ma jednoznacznego badania umożliwiającego precyzyjne określenie liczby płytek u płodu, mogącej stanowić o małym ryzyku krwawienia do mózgu [8]. Część autorów stoi na stanowisku, że cięcie cesarskie powinno być związane ze wskazaniami położniczymi, inni sugerują wykonanie cięcia cesarskiego [9, 10]. W opisywanym przypadku podjęcie decyzji wydawało się jednoznaczne i wynikało z konieczności ukończenia ciąży wcześniaczej ze stwierdzoną i dobrze udokumentowaną trombocytopenią. Pomyślny przebieg całego procesu leczniczego na pewno nie byłby możliwy bez wyjątkowego zaangażowania lekarzy hematologów [1, 4].

Piśmiennictwo

 1. Levy JA, Murphy LD. Thrombocytopenia in pregnancy. J Am Board Fam Pract 2002; 15: 290-7.

 2. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl

J Med 2002; 346: 995-1008.

 3. Howman RA, Barr AL, Shand AW, et al. Antenatal intravenous immunoglobulin in chronic immune thrombocytopenic purpura: case report and literature review. Fetal Diagn Ther 2009; 25: 93-7.

 4. McCrae KR. Trombocytopenia in pregnancy: differentia diagnosis, pathogenesis, and management. Blood Rev 2003; 17: 7-14.

 5. Paidas MJ, ThungSF, Beardsley DS. Unmasking the many faces of ma-ternal and fetal thrombocytopenia. Con OB/GYN 2006; 9: 42-51.

 6. Felbinger TW, Posner M, Eltzschig HK, et al. Laparoscopic splenectomy in a pregnant patient with immune thrombocytopenic purpura. Int J Obstet Anesth 2007; 16: 281-3.

 7. Silver RM, Branch DW, Scott JR. Maternal thrombocytopenia in pregnancy: time for a reassessment. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 479-82.

 8. Sullivan CA, Martin JN Jr. Management of the obstetric patient with thrombocytopenia. Clin Obstet Gynecol 1995; 38: 521-34.

 9. Boehlen F. Thrombocytopenia during pregnancy. Importance, diagnosis and management. Hamostaseologie 2006; 26: 72-4.

10. Schwartz KA. Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenias in pregnancy. Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenias in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am 2000; 14: 1101-16.