Zakrzepowe zapalenie żył (DVT) wraz z zatorowością płucną stanowi najpoważniejsze powikłanie hormonalnej terapii zastępczej. Pomimo incydentalnego występowania stanowi istotne zagrożenie dla życia i zdrowia kobiet, w niemałym odsetku przypadków prowadząc do inwalidztwa [3, 5–7]. Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce układu żylnego, a zwłaszcza wprowadzenie kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej (USG-CD) znacznie rozszerzyło wiedzę na temat częstości występowania i przebiegu zakrzepowego zapalenia żył [4, 13]. Metoda jest skuteczna i powtarzalna, w ostatnim 10-leciu zajęła pierwszoplanowe miejsce w diagnostyce zakrzepicy [8]. Dzięki swojej nieinwazyjności i niskiej cenie, może być stosowana niezwłocznie i powtarzana praktycznie bez ograniczeń, nawet przy nikłych podejrzeniach klinicznych [4, 8, 13]. Celem pracy było przedstawienie w oparciu o wyniki badań USG-CD obrazu zakrzepicy żylnej występującej u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą.
Metoda
Badania USG wykonywano w technice barwnej (USG-CD). Stosowano głowice szerokopasmowe 2–4 MHz convex w ocenie żyły głównej dolnej i naczyń biodrowych, oraz głowice 5–9 MHz liniowe w ocenie naczyń kończyn dolnych. Badania wykonywano i oceniano zgodnie z przyjętymi powszechnie standardami [13]. Poza określeniem obecności i rozległości procesu zakrzepowego oceniano także wydolność żylnego układu zastawkowego.
Szczegółowej analizie poddano jedynie przypadki zakrzepicy ostrej i przewlekłej (ocena rozległości zmian w fazie zmian pozakrzepowych jest obarczona dużym błędem). Częściowe zajęcie naczyń segmentu procesem zakrzepowym traktowano jako wynik dodatni. W wypadku rozszerzania się zakrzepicy stwierdzanego w kolejnych badaniach, w zestawieniu uwzględniano jej maksymalny zasięg. W celu dalszej analizy naczynia podzielono na segmenty wg najczęściej stosowanego w piśmiennictwie schematu [9–11]:
I żyła główna dolna i żyły biodrowe
II żyły udowe i żyła podkolanowa
III żyły goleni.
Równolegle z wykonanym badaniem USG gromadzono dane, dotyczące prowadzonej terapii zastępczej i występowania innych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej [1, 2, 9].
Materiał
Od 1.12.1998 do 1.06.2002 r. rozpoznano zakrzepicę żylną u 25 kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą. Wiek kobiet ujętych w opracowaniu wynosił od 39 do 67 lat – średnio 53 lata (6 kobiet – 24%, było powyżej 60. roku życia).
Wykonano łącznie 72 badania USG-CD (wszystkie kobiety miały dwa lub więcej badań: od 2 do 5). Okres obserwacji wynosił od 24 dni do 8 mies.
Wyniki badań
Z powszechnie wymienianych czynników ryzyka choroby zakrzepowej w analizowanej grupie najczęściej stwierdzano nadwagę, przy czym 8 chorych było wyraźnie otyłych, Choroby serca (głównie nadciśnienie i chorobę wieńcową) stwierdzono u 6 kobiet. Unieruchomienie w okresie poprzedzającym występowanie zakrzepicy odnotowano u 5 kobiet. Nowotworem obarczonych było 6 kobiet – u 5 z nich rozpoznano nowotwory łagodne (głównie mięśniaki), jedna kobieta przechodziła leczenie z powodu nowotworu złośliwego (raka szyjki macicy). W badanej grupie nie było przypadków ciężkich infekcji, poprzedzających wystąpienie zakrzepicy, nie potwierdzono także chorób krwi sprzyjających zakrzepicy. Żylaki stwierdzono u 5 z 25 kobiet. U wszystkich kobiet niewydolne były żyły odpiszczelowe. Przejście urazu kończyn odnotowano u 5 kobiet – w jednym przypadku było to złamanie kończyny. Dwie kobiety przechodziły zabiegi operacyjne w okresie poprzedzającym zakrzepicę (artroskopia i operacja przepukliny jądra miażdżystego). Palenie papierosów deklarowało 9 z 25 kobiet (36%), przy czym jedna pali więcej niż 10 sztuk dziennie. Dane dotyczące częstości występowania poszczególnych czynników ryzyka w grupie zestawiono w tab. I.
Czas upływający od zastosowania hormonów do wystąpienia zakrzepicy wynosił od 1 mies. do 10 lat, średnio 3 lata i 6 mies. Zakrzepica żylna najczęściej występowała w pierwszym roku stosowania HTZ – 7 przypadków (28%). U kolejnych 11 kobiet wystąpiła w 2., 3. lub 4. roku stosowania terapii hormonalnej. Sporadycznie notowano zakrzepicę także u kobiet stosujących estrogeny dłużej. Zestawienie zawiera ryc. 1.
U wszystkich kobiet zmiany zakrzepowe obserwowano w naczyniach jednej kończyny. Najczęściej (w 24 przypadkach) zakrzepicę stwierdzano w układzie głębokim, jedynie w 1 przypadku zmiany zlokalizowane były jedynie w dorzeczu żyły odpiszczelowej. Dwukrotnie zakrzepicą objęte były oba układy. Zmiany występowały częściej po stronie lewej – w 16 przypadkach (64%), po stronie prawej zmiany stwierdzono u 9 chorych (36%). Zakrzepica obejmowała najczęściej naczynia więcej niż jednego segmentu (84%). Najczęściej objęty procesem był segment udowo-podkolanowy (88%). Dane dotyczące lokalizacji i rozległości procesu zakrzepowego zestawiono w tab. II.
Omówienie wyników
Czynniki ryzyka
Zauważyć należy, że w badanej grupie większość kobiet, poza wiekiem i stosowaniem estrogenów, była obarczona kolejnymi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [1, 2]. Jedynie u 4 kobiet nie stwierdzono dodatkowych czynników ryzyka ponad 2 wymienione. U 18 kobiet występowały więcej niż 2 dodatkowe czynniki (maksymalnie 5).
Najczęściej występujące to nadwaga i palenie papierosów – obciążenia możliwe do wyeliminowania najmniejszym kosztem.
Warto podkreślić, że odsetek kobiet z żylakami kończyn (20%) jest w badanej grupie niższy od stwierdzanego przeciętnie w populacji kobiet w wieku 45.–60. roku życia (ok. 36 %). Pozwala to wysnuć tezę, że czynnik ten ma znaczenie drugorzędne w generowaniu zakrzepicy u kobiet stosujących
HTZ [12].
Oszacowanie wpływu tych uwarunkowań na fakt wystąpienia zakrzepicy pozostaje więc trudne; spośród 4 kobiet bez czynników ryzyka u jednej zakrzepica wystąpiła w pierwszym półroczu stosowania terapii, u drugiej 2,5 roku po jej rozpoczęciu, zaś u pozostałych dwóch – 8 lat po wprowadzeniu HTZ.
Zakrzepica a okres stosowania terapii zastępczej
Obserwacja potwierdza powszechną opinię, że ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej jest najwyższe w pierwszym okresie stosowania HTZ [3, 6]. Warto jednak zauważyć, że narastanie znaczenia takich czynników, jak wiek czy choroby serca może prowokować wystąpienie zakrzepicy także u kobiet stosujących bezpiecznie terapię zastępczą długie lata. W badanej grupie 60% przypadków zakrzepicy notowano u kobiet stosujących estrogeny dłużej niż 2 lata.
Rozległość i lokalizacja zakrzepicy
Uważa się powszechnie, że ucisk tętnicy biodrowej wspólnej na poziomie kręgosłupa predysponuje do zakrzepicy kończynę lewą [5, 9–11]. Publikowane zestawienia dowodzą, że zakrzepica najczęściej obejmuje naczynia goleni – blisko 50%, lub żyły odcinka udowo-podkolanowego [10, 11]. Prezentowany materiał różni się od danych przekrojowych. O ile potwierdza się opisywana lateralizacja zmian – wyraźnie częściej zajęte są naczynia lewej kończyny (64 do 36%), o tyle należy zwrócić uwagę na niższy odsetek izolowanych zakrzepic goleni (w badanej grupie jedynie 12%). W większości przypadków zajęte były żyły odcinka udowo-podkolanowego, a nawet żyły biodrowe. Takie rozłożenie zmian jest szczególnie niekorzystne ze względu na wzrastające ryzyko zatorowości płucnej i późniejsze nasilenie zmian pozakrzepowych [9, 11].
Lokalizacja zmian w odcinku udowo-podkolanowym sprzyja diagnostyce sonograficznej – na podstawie prostych testów możliwe jest postawienie prawidłowego rozpoznanie w ponad 90% przypadków [8, 13]. Celowe więc jest wykonanie badania sonograficznego w razie najmniejszych podejrzeń w kierunku zakrzepicy żylnej.
Wnioski
1. Zakrzepica najczęściej występuje w 1. lub 2. roku stosowania HTZ, jednak pojawiać się może także w okresie późniejszym.
2. Zmiany zazwyczaj są zlokalizowane w układzie głębokim, są rozległe – obejmują naczynia goleni i segmentu udowo-podkolanowego.
3. Obecność żylaków wydaje się mieć marginalne znaczenie w generowaniu zakrzepicy, większe znaczenie mogą mieć urazy kończyn.
Piśmiennictwo:
1. Adhikari A, Criqui MH, Woll V, et al. The epidemiology of chronic Venous Diseases. Phlerbology 2000; 15: 2-18.
2. Bick RL, Fareed J. Current Status of thrombosis: A multidisciplinary medical issue and major American health problem – beyond the year 2000. Clin Appl Thromb Hemost 1997; 3 (suppl. 1): S1.
3. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM, et al. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996; 348: 977-80.
4. Ginsberg JS, Ball-Edwards P, Burrows RF, et al. Venous thrombosis during pregnancy: Leg and trimester of presentation. Thromb Haemostas 1992; 67: 519-20.
5. Goldhaber SZ. Venous thrombosis: prevention, treatment and relationship to paradoxal embolization. Cardiol Clin 1994; 12: 505-16.
6. Jick H, Derby LE, Myers MW, et al. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal oestrogens. Lancet 1996: 348; 981-3.
7. Hoibraaten E, Qvigstad E, Andersen TO, et al. The effect of hormone replacement therapy (HRT) on hemostatic variables in woman with previous venous thromboembolism – Results from randomized, double blind, clinical trial. Thromb Haemost 2001; 85: 775-81.
8. Kirkegaard A. Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy. Acta Obstet Gynekol Scand 1983; 62: 239-43.
9. Łopaciuk S. Zakrzepy i zatory. PZWL, Warszawa 1996.
10. Markel A, Manzo RA, Bergelin RO, et al. Pattern and distribution of thrombi in acute venous thrombosis. Arch Surg 1992; 127: 305-9.
11. Rollins DL, Semrow CA, Friedell ML, et al. Origin of deep vein thrombi in an ambulatory population. Am J Surg 1988; 156: 122-5.
12. Stachowiak G, Stefańczyk L, Połać I, et al. Varicose vein – a real thromboembolic risk for HRT women? Pol J Gynecol Invest 2002; 4: 187-91.
13. Stefańczyk L, Mysior M, Pertyński T. Perinatal thrombophlebitis in colour Doppler ultrasonography. Pol J Gynecol Invest 1998; 1: 25-9.
Adres do korespondencji
dr hab. n. med. Ludomir Stefańczyk
Zakład Diagnostyki Obrazowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
ul. Rzgowska 281/289
93-338 Łódź
