Impact of selected factors on the level of disease acceptance in patients with peripheral artery disease

Wprowadzenie

Choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease – PAD) stanowi trzeci pod względem częstości występowania i wagi problem w medycynie, po zmianach w krążeniu wieńcowym i mózgowym. Najczęstszą jej przyczyną jest miażdżyca [1]. Z badań epidemiologicznych wynika, że wskaźniki rozpowszechnienia choroby zależne od płci rosną wraz z wiekiem i są podobne w poszczególnych państwach niezależnie od wysokości dochodu narodowego brutto. W 2010 r. na świecie żyły 202 mln ludzi z PAD [2]. Choroba ma charakter przewlekły i wymaga długotrwałego leczenia. Dolegliwości swoiste dla PAD to chromanie przestankowe, ból spoczynkowy czy martwica tkanek [1–5]. Wpływ na rodzaj objawów mają umiejscowienie niedrożności naczynia, długość zamkniętego odcinka, liczba poziomów zamknięcia/zwężenia oraz stopień rozwoju krążenia obocznego. Najbardziej znamiennym jednak objawem jest chromanie przestankowe [1]. W badaniu fizykalnym można obserwować u pacjenta również zaniki mięśniowe, słabe wypełnienie żył powierzchownych, zaniki owłosienia, osłabioną grę włośniczkową, bladość skóry kończyny [6]. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do przewlekłego niedokrwiennego bólu spoczynkowego, owrzodzenia lub zgorzeli [1, 3]. Zmiany martwicze dotyczą w początkowym etapie najbardziej dystalnych części kończyn, a także miejsc narażonych na miejscowe przewlekłe uszkodzenia (powodowane np. uciskiem), takich jak palce, pięty oraz okolica głowy I i V kości śródstopia [6]. W okresie tym występuje już bezpośrednie zagrożenie utraty kończyny z powodu rozwoju nieodwracalnych zmian niedokrwiennych [4, 6].
Choroba tętnic obwodowych z uciążliwymi objawami somatycznymi niewątpliwie wpływa negatywnie na jakość życia chorych oraz funkcjonowanie w sferze fizycznej i psychospołecznej [7]. Jednym z najbardziej uciążliwych objawów jest ból niedokrwienny, który ma etiologię wieloczynnikową, ale wywoływany jest głównie przez niedokrwienie skóry dystalnej części kończyny. Leczenie bólu ma podstawowe znaczenie. Powinno ono być zindywidualizowane i obejmować różnorodne metody [7–9]. W piśmiennictwie podkreśla się, że terapia PAD jest procesem interdyscyplinarnym obejmującym działania medyczne [9, 10], edukacyjne i psychologiczne [11]. Zaawansowanie PAD prowadzi do złożonych konsekwencji, które odnoszą się do różnych obszarów funkcjonalnych i powodują rosnący fizyczny oraz psychiczny dyskomfort wynikający z bólu doświadczanego przez pacjentów oraz postępującego ograniczenia lub utraty zdolności funkcjonalnych [7, 12]. Zaadaptowanie się do nowej sytuacji, jaką jest życie z PAD, staje się możliwe dzięki akceptacji choroby, uznaniu jej istnienia i pogodzeniu się ze złym stanem zdrowia [13]. Dzięki temu życie z chorobą staje się wartościowe i godne podtrzymywania [14]. W niniejszej pracy przez akceptację rozumie się brak kłopotów z przystosowaniem się do ograniczeń narzuconych przez chorobę, poczucie niezależności i samowystarczalności mimo choroby, zachowane i nieobniżone poczucie własnej wartości oraz brak przeświadczenia, że choroba może negatywnie wpływać na otoczenie. Akceptacja choroby przejawia się też w małym nasileniu reakcji i emocji negatywnych powiązanych z chorobą oraz w mniejszym poczuciu dyskomfortu psychicznego [14–16].

Cel pracy

Ocena wpływu wybranych czynników na poziom akceptacji choroby u pacjentów z chorobą tętnic kończyn dolnych.

Materiał i metody

Badaniem objęto 72 osoby – 24 kobiety i 48 mężczyzn, z PAD leczone w Klinice Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku od marca do maja 2018 r. Pacjenci zostali zakwalifikowani do angioplastyki wewnątrznaczyniowej. Pomiar akceptacji choroby został przeprowadzony w pierwszej dobie hospitalizacji chorego, przed włączeniem leczenia inwazyjnego. Osoby te wyraziły świadomą i dobrowolną zgodę na udział w badaniu. Projekt badań uzyskał zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym o numerze NKBBN/67/2018. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem skali akceptacji choroby (acceptance of illness scale – AIS) autorstwa Feltona, Revenssona i Hinrichsena z Center for Community Research and Acton, Department of Psychology, New York University (adaptacja do warunków polskich Juczyńskiego). Skala AIS obejmuje osiem stwierdzeń opisujących negatywne konsekwencje złego stanu zdrowia w zakresie:
– oceny ograniczeń narzuconych przez chorobę,
– braku samowystarczalności,
– poczucia zależności od innych,
– obniżonego poczucia własnej wartości.
W każdym stwierdzeniu badany pacjent określał swój aktualny stan w pięciostopniowej skali: od 1 – „zdecydowanie się zgadzam”, do 5 – „zdecydowanie się nie zgadzam”. Zdecydowana zgoda (ocena 1) wyraża złe przystosowanie do choroby, natomiast zdecydowany brak zgody (ocena 5) – akceptację choroby. Ogólną miarą stopnia akceptacji choroby jest suma punktów, a jej zakres waha się od 8 do 40 punktów. Wyniki poniżej 20 punktów są uważane za niskie i wskazują na brak lub słabą akceptację choroby oraz przystosowanie się do niej, a także znaczące problemy emocjonalne z nią związane. Wyniki od 20 do 30 punktów oznaczają umiarkowany poziom akceptacji. Wyniki powyżej 30 punktów dowodzą wysoką lub pełną akceptację choroby. Wiarygodność polskiej wersji skali jest zadowalająca, współczynnik a Cronbacha wynosi 0,85 [10]. Wszystkie obliczenia statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego IBM SPSS 23 oraz arkusza kalkulacyjnego Excel 2013. Zmienne typu jakościowego zostały przedstawione za pomocą liczności oraz wartości procentowych, a zmienne ilościowe zostały scharakteryzowane za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego (SD). Do sprawdzenia, czy zmienna ilościowa pochodziła z populacji o rozkładzie normalnym posłużono się testem Kołomogorowa-Smirnowa. Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwoma grupami sprawdzono, stosując nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa (w przypadku otrzymania istotnych różnic dodatkowo zastosowano testy post hoc Bonferroniego), a istotność różnic pomiędzy dwoma grupami testem U Manna-Whitneya i t-Studenta. W celu sprawdzenia siły i kierunku pomiędzy zmiennymi zastosowano test korelacji Spearmana. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p < 0,05.

Wyniki

Wśród badanych kobiety stanowiły 33,3% (n = 24), mężczyźni 66,7% (n = 48). Przewaga mężczyzn może wynikać z epidemiologicznych cech choroby. Wiek ankietowanych wahał się między 35 a 85 lat. Średnia wieku wyniosła 64,38 roku (SD = 10,12). Największą liczbę badanych stanowili chorzy z wykształceniem zawodowym 48,6% (n = 35) i mieszkańcy miast 80,6% (n = 58). U pacjentów najczęściej współwystępowały: nikotynizm (75,0%, n = 54), nadciśnienie tętnicze (56,5%, n = 48) i cukrzyca (25,9%, n = 22). Stopień zaawansowania choroby określono przy pomocy klasyfikacji Rutherforda. Większość chorych miało zmiany typu 4, najmniej pacjentów miało zmiany typu 6 (tab. 1). Wyniki badań wskazują, że ogólny wskaźnik poczucia akceptacji choroby w badanej grupie chorych kształtował się na średnim poziomie (M = 25,17, SD = 0,85). Najniższy poziom akceptacji choroby dotyczył samowystarczalności (M = 1,68, SD = 0,64) (tab. 2). Szczegółowa analiza poszczególnych obszarów akceptacji choroby, takich jak uznanie ograniczeń narzuconych przez chorobę, brak samowystarczalności, poczucie zależności od innych, ocenianych w skali 1–5 punktów wskazuje, że najwyższą średnią świadczącą o braku negatywnych emocji uzyskały twierdzenia: Myślę, że ludzie przebywający ze mną są często zakłopotani z powodu mojej choroby (poczucie własnej wartości – średnia 3,80), następnie Choroba sprawia, że jestem ciężarem dla swojej rodziny i przyjaciół (poczucia zależności od innych – średnia 3,75). Najniżej ze wszystkich aspektów oceniono Nigdy nie będę samowystarczalnym w takim stopniu, w jakim chciałbym być (poczucie braku samowystarczalności – średnia 1,68). Przeprowadzona analiza statystyczna nie wykazała istotnej zależności między płcią, wiekiem, miejscem zamieszkania a poziomem akceptacji choroby (p > 0,005) (tab. 3–4). Nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa wykazał istotny związek między wykształceniem a poziomem akceptacji choroby. Istotnie wyższy poziom akceptacji choroby prezentowali chorzy z wykształceniem wyższym (H(3) = 13,60, p < 0,05) (tab. 5). Obecność chorób współistniejących i stopień niedokrwienia kończyn dolnych nie różnicuje istotnie poziomu akceptacji choroby (p > 0,05). Istotnie najniższy poziom akceptacji choroby wykazują natomiast chorzy z największym ograniczeniem sprawności ruchowej (H(3) = 8,68, p < 0,05).

Dyskusja

Ocena stopnia akceptacji choroby pozwala na lepsze poznanie poziomu przystosowania się do choroby, jak i zmniejszenia negatywnych emocji towarzyszących pacjentom w chorobie. Ze względu na małą liczbę badań nad pacjentami z PAD z wykorzystaniem testów psychometrycznych uzyskane w badaniu wyniki porównano z wynikami pacjentów z innymi przewlekłymi chorobami [17–30]. Na podstawie przeprowadzonych badań zauważono, że akceptacja choroby była na przeciętnym poziomie i wyniosła 25,17, jednak poszczególne obszary w zakresie skali AIS znacznie się różniły. Zbliżone średnie wyniki, jednak wyższe niż te uzyskane przez pacjentów w naszym badaniu, uzyskali pacjenci z chorobą nowotworową: z rakiem jelita grubego (M = 27,74) [18], rakiem pęcherza moczowego (M = 28,8) [19], rakiem piersi (M = 28,45) [20]. Jeszcze wyższy poziom akceptacji choroby wykazywali pacjenci z rakiem prostaty (M = 30,39) [21]. Pacjenci z chorobami nienowotworowymi, jak padaczka [22], układowe choroby tkanki łącznej [23], zaburzenia mięśniowo-szkieletowe [24], nadciśnienie tętnicze [25], cukrzyca [26], migotanie przedsionków [27], stwardnienie rozsiane [28], migrena [29], choroba Gravesa-Basedowa i Hashimoto [30], uzyskali podobną średnią wartość akceptacji choroby.
Badania własne wykazały, że spośród zmiennych społeczno-demograficznych jedynie wykształcenie było statystycznie istotne. Osoby z wyższym wykształceniem charakteryzowały się wyższym poziomem akceptacji choroby. Badanie przeprowadzone przez Polańską-Jankowską i wsp. w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym potwierdziło, że płeć, wiek i miejsce zamieszkania nie wpływają na poziom akceptacji choroby [25]. Również u pacjentów z cukrzycą [26] nie zaobserwowano wpływu tych zmiennych. Podobnie analiza przypadków pacjentów z PAD nie potwierdziła istotnej zależności między płcią, wiekiem i miejscem zamieszkania badanych chorych a poziomem akceptacji choroby. Wyniki badań autorów pracy wykazują statystycznie istotny związek między poziomem akceptacji choroby wśród pacjentów a poziomem wykształcenia. Polańska-Jankowska i wsp. [25] nie wykazali związku pomiędzy poziomem wykształcenia a akceptacją choroby. Rolka i wsp. [29] w badaniu chorych z migreną oraz Basińska i wsp. [30], którzy analizowali AIS u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa i Hashimoto, również wskazywali na brak zależności akceptacji choroby od płci i wykształcenia. Podsumowując uzyskane wyniki, można stwierdzić, że brakuje bezpośredniego związku między akceptacją choroby a wiekiem, płcią czy wykształceniem. Niemniej jednak można przypuszczać, że zarówno wiek, płeć i wykształcenie pośrednio modyfikują tę zmienną. W grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykazano, że istnieje statystycznie istotny związek pomiędzy akceptacją choroby a chorobami współistniejącymi, (choroba niedokrwienna serca, choroby naczyń i miażdżyca) [25]. Takiej zależności nie wykazała analiza autorów pracy. W grupie pacjentów z chorobą nowotworową czynnikami społeczno-demograficznymi wykazującymi istotny wpływ na poziom akceptacji choroby były miejsce zamieszkania [18, 20] i wykształcenie [21].
W badaniu nie zaobserwowano związku między poziomem akceptacji choroby a stopniem zaawansowania PAD. Wykazano istotny związek pomiędzy akceptacją choroby a sprawnością ruchową badanych chorych. Na podstawie przeprowadzonych badań u pacjentów z PAD autorzy doszli do wniosku, że chorzy, którzy wykazywali mniejsze ograniczenia sprawności ruchowej, prezentowali wyższy poziom akceptacji choroby. Ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu mają wpływ na obniżenie poziomu akceptacji choroby, a zachowana sprawność ruchowa sprzyja jej wzrostowi. Choroba tętnic obwodowych wraz z wiekiem coraz bardziej ogranicza możliwości poruszania się, dlatego pacjenci często uważają, że są zależni od osób ze swojego otoczenia. Nierzadko schorzenie wymusza na nich pozostawanie w domu, co prowadzi do poczucia izolacji [31], a także uniemożliwia wypoczynek na świeżym powietrzu i rekreację [32, 33]. Malicka, która przeanalizowała wpływ aktywności fizycznej na stosunek do choroby, przedstawiła wyniki zbliżone do wyników autorów pracy [34]. Podobnie Ponczek i wsp. wskazują, że objawy PAD zaburzają funkcjonowanie chorych w życiu codziennym [35]. Choroba ta prowadzi również do niemożności wypełniania funkcji społecznych pełnionych dotychczas, zawężania kontaktów towarzyskich oraz rezygnacji z pracy zawodowej. Konsekwencją ekonomiczną jest brak pieniędzy na zakup leków czy protez [31–34]. Podsumowując, nie wszystkie zmienne związane z przebiegiem PAD były związane z akceptacją choroby. W kolejnym projekcie badawczym należy zwiększyć liczbę uczestników i dokonać szerszej analizy akceptacji choroby, aby wykazać, że stopień akceptacji własnej choroby jest nie/istotnie powiązany z wieloma czynnikami klinicznymi oraz socjodemograficznymi.

Wnioski

Pacjenci wykazywali średni poziom akceptacji choroby. U chorych z wyższym wykształceniem i lepszą sprawnością ruchową zaobserwowano wyższy poziom akceptacji. Należy podejmować działania w kierunku oceny poziomu akceptacji choroby, ponieważ pozwoli to na identyfikację pacjentów z niskim poziomem akceptacji i zaplanowanie działań o charakterze leczniczym, profilaktycznym i edukacyjnym.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.