Implantacja sztucznej wewnątrzgałkowej soczewki torycznej wymagająca znacznej rotacji u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością

Wstęp

Obecnie przeprowadzenie operacji zaćmy niepowikłanej zajmuje wykwalifikowanemu chirurgowi zwykle nie więcej niż 15 minut. Szeroko poznane i rozpowszechnione techniki pozwalają w większości przypadków na wykonanie bezpiecznego zabiegu usunięcia zmętniałej soczewki własnej pacjenta z jednoczesnym wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej (intraocular lens – IOL) i usytuowaniem jej w torbie soczewki. Mając na uwadze komfort życia pacjenta związany ze wzrokiem, na coraz większą skalę stosuje się implantację soczewek torycznych u chorych, którzy oprócz zaćmy mają wadę wzroku – niezborność. Odpowiednie usytuowanie prawidłowo skalkulowanej soczewki torycznej pozwala na całkowitą redukcję występującego przed operacją astygmatyzmu, a co za tym idzie – w wielu przypadkach na całkowitą niezależność od stosowania korekcji okularowej. Doświadczony chirurg okulistyczny w trakcie przygotowywania się do zabiegu usunięcia zaćmy powinien zwrócić uwagę na warunki anatomiczne ścian kostnych oczodołu, jak również na budowę samej gałki ocznej. Skrupulatne planowanie zabiegu, wybór adekwatnej techniki operacyjnej oraz antycypowanie możliwych trudności związanych z operacją pozwalają ustrzec się wielu komplikacji i błędów [1].

Opis przypadku

Pięćdziesięciojednoletnia kobieta z rozpoznaną zaćmą wikłającą obu oczu z przewagą oka lewego i znacznym astygmatyzmem krótkowzrocznym (4.50 D cyl) została skierowana na Oddział Okulistyki Dorosłych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach w celu przeprowadzenia zabiegu fakoemulsyfikacji zaćmy z wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej.
Pacjentka leczyła się wcześniej na nadciśnienie tętnicze oraz kamicę nerkową. Stosowała miejscowo różne preparaty sztucznych łez oraz ogólną suplementację preparatami zawierającymi m.in. luteinę. W wywiadzie okulistycznym pacjentka skarżyła się na stopniowe pogarszanie się ostrości wzroku od 2 lat oraz objaw „rozmytego obrazu”. W przeszłości u kobiety przeprowadzono laseroterapię siatkówki z powodu rozległych zmian krótkowzrocznych w tylnym biegunie gałki ocznej.
Okulistyczna ocena przedoperacyjna obejmowała ocenę ostrości wzroku, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie pola widzenia oraz badanie przedniego i tylnego odcinka oczu w lampie szczelinowej. Stopień zaawansowania zaćmy w zakwalifikowanym do operacji oku lewym określono na NO4, NC4 i C4 wg skali LOCS III.
Badanie ostrości wzroku bez korekcji (uncorrected visual acuity – UCVA) i z korekcją do dali (best-corrected visual acuity – BCVA) i do bliży (uncorrected near visual acuity – UCNVA, best corrected near visual acuity – BCNVA) przeprowadzono na tablicach Snellena: BCVA OP cc –5,25/–3,25 × 122° = 5/7 (0,7), BCVA OL cc –5,50/–4,25 × 71° = 5/12 (0,4), BCNVA OP cc –3,00/–3,25 × 122° = 1,0 (tablica Snellena do badania bliży), BCNVA OL cc –2,50/–4,25 × 71° = 2,0 (tablica Snellena do badania bliży). Ciśnienie wewnątrzgałkowe (tonometr aplanacyjny Goldmanna, Haag-Streit, Szwajcaria) wynosiło 18 mm Hg dla oka prawego i 21 mm Hg dla oka lewego. Gęstość komórek śródbłonka rogówki oceniona z zastosowaniem mikroskopu endotelialnego (Tomey, Japonia) wynosiła 2010/mm² dla oka prawego i 2430/mm² dla oka lewego. Pomiar długości gałki ocznej oraz badanie ultrasonograficzne gałek ocznych (Ellex EyeCubed, Ellex, Australia) wskazywały długość gałki ocznej prawej 26,65 mm, a gałki ocznej lewej 27,05 mm. Oceny niezborności na podstawie mapy topograficznej rogówki wykonano z użyciem urządzenia TMS IV Topographer (Tomey, Japonia). Refrakcja wg pomiaru wykonanego autorefraktometrem RM8000B (Topcon, Japonia) wynosiła: OP –5,75/–4,00 × 122°, a OL –5,75/–4,50 × 71°. Centralna grubość rogówki w badaniu optycznej koherentnej tomografii komputerowej (OCT-AS, Tomey, Japonia) przedniego odcinka oka wynosiła w oku prawym – 498 µm, a w oku lewym – 505 µm. Przeprowadzając kalkulacje sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej, uwzględniono oczekiwania pacjentki, która preferowała pracę na bliskie odległości (praca przy komputerze), jak również czytanie i pisanie możliwie bez stosowania dodatkowej korekcji okularowej. Podczas obliczeń ustalono cel refrakcyjny soczewki na poziomie –2,50 D wartości sferycznej. Kalkulacja sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej odbyła się z wykorzystaniem urządzenia Master IOL 700 (Zeiss, Niemcy) oraz jednostki planującej systemu VERIONTM (Alcon, USA). Do kalkulacji zastosowano kilka formuł (III i IV generacji), jako formułę obliczeniową docelową wybrano wzór IV generacji – „Barret TK Universal II” (rycina 1). Model wybranej soczewki to SN6AT6 18,00 D cyl 3,75 D × 161° (Alcon, USA) (ryciny 2 i 3).
W trakcie badania przedoperacyjnego szczególną uwagę zwrócono na warunki anatomiczne oczodołów, które były bardzo głębokie, oraz na budowę gałek ocznych z relatywnie głębokimi komorami przednimi oka. Zaplanowano umiejscowienie cięcia i tunelu głównego oraz paracentez bocznych, uwzględniając preferencje chirurga (rycina 4). Pacjentka została poddana standardowemu zabiegowi usunięcia zaćmy, podczas którego zastosowano technikę „phaco chop”, implantację i ułożenie sztucznej soczewki torycznej w odpowiednio zadanej osi przeprowadzono za pomocą pozycjonowania systemu VERIONTM (Alcon). W trakcie zabiegu do właściwego ustawienia IOL zgodnie z osią astygmatyzmu konieczna była znaczna rotacja IOL, która obejmowała ok. 140°. Manewry narzędziami operacyjnymi ograniczały nietypowe ściany oczodołu pacjentki. Zabieg trwał 19 minut, całość procedury odbyła się bez żadnych powikłań śródoperacyjnych (ryciny 5, 6).
Pacjentka była hospitalizowana w schemacie jednodniowym, opuściła oddział w dniu operacji, uzyskując zadowalającą ostrość wzroku. Przebieg pooperacyjny był bez żadnych powikłań. Badanie refrakcyjne 2 godziny po zabiegu wykazało: refrakcja OL –2,50/–0,25 cyl × 70°, BCVA OL 5/5,5 cc –2,50 D sph, UCNVA OL –0,75 (Snellen). W badaniu odcinka przedniego w lampie szczelinowej stwierdzono: oko spokojne, rogówka gładka, lśniąca, przezierna, nieznaczny obrzęk wokół portu głównego, komora przednia głęboka, IOL ustawiona właściwie, wgląd w dno oka zachowany – prawidłowy. Badanie w pierwszej dobie wykazało: refrakcja OL –2,50/–0,25 cyl × 70°, BCVA OL 5/5 cc –2,50 D sph, UCNVA OL –0,50 (Snellen). W badaniu 14 dni po zabiegu wartości refrakcji i ostrości wzroku nie różniły się w stosunku do pierwszej doby po zabiegu. Uzyskano cel refrakcyjny zgodny z oczekiwaniami pacjentki, stopień jej zadowolenia oceniono jako wysoki.

Dyskusja

W pracy opisującej przypadek pacjentki z wysokim astygmatyzmem krótkowzrocznym i zaćmą przedstawiono jedną z możliwości terapii – zabieg fakoemulsyfikacji zaćmy z wszczepieniem sztucznej torycznej soczewki wewnątrzgałkowej. Wydaje się, że przy implantacji soczewki wewnątrzgałkowej skalkulowanej na –2,50 D sph w niedalekiej przyszłości konieczna będzie operacja drugiego oka, aby zniwelować różnowzroczność pooperacyjną występującą u pacjentki. Gdyby wszczepiono soczewkę wewnątrzgałkową obliczoną na emmetropię, zabieg drugiego oka byłby konieczny w jak najkrótszym czasie ze względu na zbyt dużą różnowzroczność pooperacyjną, nietolerowaną przez pacjenta. Z obecnie standardowo i szeroko dostępnych metod obliczeniowych wybrany wzór kalkulacyjny IV generacji – Barrett TK Universal II – wydaje się najbardziej przewidywalną opcją refrakcji pooperacyjnej u pacjenta z krótkowzrocznością i niezbornością, o dużo większej dokładności niż wzory obliczeniowe III generacji (Hoffer Q, Holladay 1, SRK-T, Haigis) [2]. Spośród technik fragmentacji jądra soczewki metoda „phaco chop” jest prawdopodobnie najbezpieczniejsza i najszybsza, z uwzględnieniem stopnia zaawansowania zmętnienia soczewki własnej pacjenta (NO4, NC4 i C4 wg skali LOCS III). W przypadku większego stopnia zmętnienia soczewki adekwatną techniką jest opisywana w wielu publikacjach metoda „divide-and-conquer”, niemniej jednak w dużej mierze wybór jest uzależniony od doświadczenia i preferencji chirurga [3–8].
Na uwagę zasługuje to, że rotacja sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej była bardzo duża, obejmowała ok. 140°, co stanowiło dodatkowe wyzwanie dla chirurga. Jak podkreśla się w literaturze, ustawienie IOL torycznej w prawidłowej osi jest kluczowe ze względu na ograniczenie ryzyka wystąpienia astygmatyzmu resztkowego, który w znacznej mierze może utrudniać osiągnięcie pełnej ostrości wzroku i tym samym zmniejszyć zadowolenie pacjenta z zabiegu. Należy zwrócić uwagę na wybór najbardziej odpowiedniego miejsca cięcia głównego oraz cięć bocznych, na nawyki oraz przyzwyczajenia okulisty w celu zminimalizowania spodziewanego resztkowego astygmatyzmu [9, 10].

Wnioski

Na podstawie przedstawionego przypadku pacjentki z zaćmą i astygmatyzmem krótkowzrocznym można wnioskować, że na sukces operacji i zadowolenie pacjenta mają wpływ odpowiednia kwalifikacja do zabiegu, proces kalkulacji i wyboru sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej torycznej, uwzględniający preferencje pacjenta, jak również zastosowana technika operacji zaćmy wraz z utrudnieniami anatomicznymi, jakie mogą wystąpić w trakcie zabiegu.

Oświadczenie

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.