Internal medicine hospital ward and free standing hospice costs of care for terminal cancer patients

WPROWADZENIE

Opieka paliatywna i hospicyjna, której zasadniczym celem jest poprawa jakości życia poprzez zapobieganie, prawidłowe rozpoznawanie objawów i potrzeb fizycznych, psychicznych i społecznych, skierowana jest obecnie głównie do nieuleczalnie chorych u kresu życia [1]. Niezależnie od rozpoznania (choroby nowotworowej czy innych schorzeń), okres schyłkowy, w którym dochodzi do nieodwracalnych, postępujących zmian w ważnych dla życia narządach, prowadzących nieuchronnie do śmierci, charakteryzuje się szczególną kumulacją i fluktuacją wielowymiarowych potrzeb [2]. W tym trudnym dla chorego i opiekunów czasie zwraca się szczególną uwagę na unikanie obciążających metod diagnostycznych i zastępowanie ich rozpoznaniem opartym na danych z wywiadu, uważną obserwację, dedukcję i badanie przedmiotowe. Zwykle także odstępuje się wtedy od leczenia niemającego bezpośredniego wpływu na poprawę komfortu, ograniczając się do działań niezbędnych w łagodzeniu cierpienia [3]. Mimo że chorzy oczekują przede wszystkim opieki domowej, nie zawsze jest ona możliwa [4]. Istnieje opinia, że instytucjonalna opieka paliatywna jest bardziej dostosowana do potrzeb chorych u kresu i jednocześnie utarte przekonanie, że jest ona tańsza od leczenia szpitalnego. Nadal brakuje jednak prac porównawczych w tym zakresie [5]. Celem niniejszego badania była porównanie kosztów opieki szpitalnej na oddziale internistycznym szpitala specjalistycznego z oddziałem medycyny paliatywnej w wolno stojącym hospicjum.

MATERIAŁ I METODY

Retrospektywnej analizie poddano indywidualną dokumentację medyczną chorych z zaawansowanym nowotworem złośliwym hospitalizowanych w ciągu co najmniej 7 dni i zmarłych w okresie od 1 stycznia do 31 października 2014 r. Pierwszą grupę stanowili pacjenci 42-łóżkowego oddziału wewnętrznego szpitala wielospecjalistycznego (dalej szpital), druga grupa obejmowała pacjentów 42-łóżkowego wolno stojącego hospicjum stacjonarnego (dalej hospicjum). W szpitalu w badanym czasie zmarło 81 pacjentów, w tym z zaawansowanym nowotworem złośliwym 37, spośród których hospitalizacji trwającej co najmniej 7 dni poddanych było 10 osób. W hospicjum w analogicznym okresie zmarło 445 osób, 408 z zaawansowanym nowotworem złośliwym, z których 229 pozostawało pod opieką przynajmniej tydzień. W dalszej analizie porównano wszystkich 10 pacjentów szpitala z jednakowo liczną grupą losowo wybranych chorych z hospicjum.
W obu grupach ocenie poddano bezpośrednie koszty oddziałów: badań dodatkowych (badań laboratoryjnych, obrazowych i lekarskich konsultacji specjalistycznych), wybranych grup leków (antybiotyków i silnych analgetyków opioidowych z dobowymi równoważnikami doustnej morfiny – morphine equivalent daily dose, MEDD) [6], a także koszty działalności pomocniczej (hotelowe i utrzymania oddziałów). W analizie nie uwzględniono kosztów pomocniczych związanych z zarządzaniem całymi podmiotami leczniczymi (szpitalem i hospicjum), mogących wpłynąć na rzetelność porównania kosztów w placówkach znacznie różniących się wielkością. Podjęto próbę oszacowania odnotowanych w dokumentacji medycznej objawów cierpienia w skali Mini Suffering State Examination (MSSE) [7], walidowanym narzędziu do klinicznej oceny cierpienia w ostatnim tygodniu życia. Skala obrazuje natężenie cierpienia od 0 (najmniejsze) do 10 (największe), przy czym wartości w przedziale 0–3 wskazują na jego niewielkie natężenie, 4–6 – średniego stopnia i 7–10 znaczne (tab. 1.). W analizie wykorzystano elementy statystyki opisowej oraz test Shapiro-Wilka do oceny normalności rozkładu. Do oceny różnic pomiędzy średnimi dla danych o rozkładzie normalnym użyto testu t-Studenta, w przypadku braku normalności wykorzystano test U Manna-Whitneya dla zmiennych niepowiązanych. Jako poziom odrzucenia hipotezy zerowej przyjęto p < 0,05. Przed zebraniem materiału uzyskano zgodę dyrekcji obu instytucji na przeprowadzenie retrospektywnej oceny.

WYNIKI

Strukturę wieku, płci i rodzaju schorzenia zasadniczego w obydwu grupach przedstawiono w tabeli 2.
W obu placówkach analizowani pacjenci byli w podeszłym wieku: w szpitalu średnio 76,9 roku (odchylenie standartowe, SD = 9,3), w hospicjum 69,1 roku (SD = 10,5), p = 0,1. Przeciętny czas pobytu w szpitalu był istotnie krótszy i wyniósł 11 dni (rozstęp ćwiartkowy IQR 25–75% 10–12 dni), podczas gdy w hospicjum odpowiednio 21 (12–30), p = 0,04. Pacjenci w szpitalu reprezentowali różne typy nowotworów, w hospicjum dominował rak płuca (4/10). Poziom cierpienia odnotowany w dokumentacji medycznej pacjentów szpitala pozostawał na średnim poziomie (MSSE 4 pkt; IQR 4-4,8) a w hospicjum przeciętnie na niskim poziomie (3 pkt; 3–4), chociaż różnica pomiędzy grupami nie osiąg­nęła założonego poziomu istotności (p = 0,1).
Analizowane grupy chorych istotnie różniły się pod względem liczby wykonywanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, transfuzji i zastosowania antybiotyków (tab. 3.).
Wszystkim pacjentom przebywającym w szpitalu wykonywano podstawowe badania laboratoryjne (przeciętnie oznaczano 17 parametrów, IQR 11–20), wszyscy też korzystali z diagnostyki obrazowej, większość (6/10) korzystała z dodatkowych konsultacji lekarskich (zwykle wielokrotnie), 4 przetaczano preparaty krwiopochodne i wszyscy otrzymywali co najmniej 1 cykl antybiotykoterapii. Chorym w hospicjum wykonywano natomiast mniejszą liczbę badań laboratoryjnych (przeciętnie 1, IQR 1–3; p = 0,0002), nie korzystali oni z diagnostyki obrazowej, konsultacji, przetaczania preparatów krwiopochodnych, rzadziej otrzymywali antybiotyki (3/10). U chorych hospitalizowanych uwidoczniła się tendencja do stosowania przeciętnie niższych dawek silnych analgetyków opioidowych (3,0 mg MEDD; IQR 0–9) w porównaniu z podopiecznymi hospicjum (8,9 mg; 4,6–29,1; p = 0,32).
Całkowite koszty w przeliczeniu na hospitalizację w szpitalu (krótszą niż w hospicjum) były niższe i przeciętnie wynosiły 4529 zł (IQR 1977–2383) vs 7611 zł (4549–12100); p = 0,044. W ujęciu dobowym koszty całkowite jednak nie różniły się znacząco (w szpitalu wyniosły one 371 zł (IQR 356–405), w hospicjum 389 zł (346–391); p = 0,96). Przeciętne koszty badań, konsultacji i stosowanych preparatów krwiopochodnych były wyższe w szpitalu, stanowiąc niewielką część kosztów całkowitych (ok. 6%). Pozostałe koszty bezpośrednie (związane przede wszystkim z zatrudnieniem liczniejszego, interdyscyplinarnego personelu medycznego) okazały się natomiast wyższe w hospicjum (283 zł (IQR 249–283) vs 197 zł (193–198; p < 0,001), co w głównej mierze zaważyło na tym, że łączne koszty bezpośrednie pomiędzy ośrodkami były zbliżone. Koszty działalności pomocniczej były wyższe w szpitalu (tab. 4.).
W hospicjum kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) zabezpieczał około połowy (53,9%) realnie ponoszonych kosztów (żadna hospitalizacja nie skutkowała nadwyżką finansową), podczas gdy w szpitalu pokrywał je niemal w całości (98,7%), przewyższając realne nakłady u 4 z 10 osób.

DYSKUSJA

Chorzy z zaawansowanym nowotworem stanowili w analizowanym okresie niemal połowę umierających w szpitalu (3/4 z nich zmarło tam w ciągu kilku dni od przyjęcia) i ponad 90% pacjentów hospicjum. Obecność symptomów cierpienia odnotowana w indywidualnej dokumentacji medycznej za pomocą skali MSSE, niestosowanej rutynowo w żadnym z ośrodków, w obu grupach pacjentów była zbliżona, na granicy małego i średniego natężenia, z tendencją do wyższych wartości obserwowanych w szpitalu. Podobny jak w badanych grupach chorych poziom cierpienia obserwuje się także u chorych w placówkach długoterminowych [8]. Całkowite koszty opieki nad analizowanymi pacjentami okazały się zbliżone, chociaż istotnie różniły się składowymi. Refundacja stacjonarnej opieki w hospicjum była dalece niewystarczająca, natomiast w szpitalu zabezpieczała przeciętne koszty niemal całkowicie. Zarówno koszt jednego dnia opieki w hospicjum, jak i stopień jego refundacji były zbliżone do wyników uzyskanych w jedynym jak dotychczas krajowym, wieloośrodkowym badaniu prospektywnym, oceniającym stan z 2012 r. (średnio 357 zł sfinansowany w ok. 60%) [9]. Aktualnie (od stycznia 2017 r.) w kraju obowiązują wyższe kwoty refundacyjne za opiekę na oddziałach opieki paliatywnej i hospicyjnej, na podstawie analizy kosztów Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), tj. 342,75 zł za osobodzień (iloczyn kosztu świadczenia bazowego, 56,19 zł i taryfy osobodnia, 6,1) [10]. Wyliczenia AOTMiT zostały opracowane na podstawie danych zebranych z jednostek opieki paliatywnej obejmujących lata 2013–2014, a więc okres analizowany w niniejszej pracy. Potwierdza to wykazaną w pracy znaczną dysproporcję pomiędzy realnie ponoszonymi kosztami a ich refundacją w tym czasie, co dowodzi znacznej trudności w zaspokojeniu realnych potrzeb chorych umierających wyłącznie w oparciu o kontraktowanie usług z NFZ. Zwiększenie wyceny świadczeń przez płatnika od 2017 r. było krokiem w dobrym kierunku, lecz niewystarczającym, gdyż zabezpiecza te potrzeby tylko do ok. 82% kosztów ponoszonych już w latach 2013–2014.
Pomimo podobnego w obu grupach natężenia cierpienia, w szpitalu stosowanie silnych leków analgetycznych nie było częste, a ich dawki były małe. Chorzy w hospicjum natomiast wyróżniali się mniejszą liczbą badań diagnostycznych i konsultacji, sporadycznym stosowaniem antybiotykoterapii (w większości aminoglikozydu podawanego w jednej dawce w celu łagodzenia objawów infekcji) [11]. Leczenie objawów opierało się także na wykorzystaniu u wszystkich chorych silnych analgetyków w dostosowanych dawkach o znacznej rozpiętości, do 153,8 mg MEDD w jednym przypadku. Przeciętny koszt leczenia analgetycznego w obu grupach był znikomy w stosunku do globalnych wydatków (np. w hospicjum tylko ok. 3,5‰ kosztów bezpośrednich). W hospicjum wyższe pozostałe bezpośrednie koszty związane były z zatrudnieniem większej liczby osób tworzących zespół interdyscyplinarny, wymiernie wpływający na jakość holistycznej opieki. Większość osób z zaawansowaną chorobą nowotworową (57–81%) oczekuje głównie poprawy komfortu, zmniejszenia cierpienia i wsparcia społeczno-duchowego [12]. Preferowanym przez nich miejscem opieki medycznej u kresu życia jest dom, natomiast najmniej chętnie wybierają oni szpital lub dom opieki społecznej [13]. Wielu (nawet co czwarty [14]) ze zgłaszających się wymaga prostych interwencji, możliwych do przeprowadzenia poza szpitalem. Domowa opieka hospicyjna (tzw. szpital w domu, hospicjum domowe), dzięki stałej dostępności do pielęgniarki i lekarza (także w godzinach nocnych i w weekendy) może poprawić jakość życia niższym kosztem w porównaniu z opieką szpitalną [15]. Włączenie chorych do domowej opieki hospicyjnej może istotnie zmniejszyć prawdopodobieństwo nieplanowanych zgłoszeń chorych do szpitala u kresu życia i skrócić czas pobytu w szpitalu [16]. U większości obejmowanych domową opieką hospicyjną (83,5%) możliwe jest jej prowadzenie do końca życia [17]. Jednym ze wskaźników dobrej jakości opieki paliatywnej może być niski odsetek (< 4%) hospitalizacji w ostatnim miesiącu życia [18] oraz ograniczony czas (< 10%) spędzony w tym okresie w szpitalu [19]. W tych krajach Europy, gdzie lekarze rodzinni podejmują się opieki paliatywnej w jej podstawowym zakresie, udaje się uzyskać lepszą jakość opieki wyrażoną niższymi wskaźnikami hospitalizacji [20]. Liczba niepotrzebnych hospitalizacji u kresu życia może być ograniczana dzięki zapewnieniu ciągłości opieki onkologicznej obejmującej także podstawową opieką paliatywną, planowanie opieki na przyszłość (advance care planning), a także rozwijanie domowej opieki paliatywnej dopasowanej do rzeczywistych potrzeb pacjentów [21, 22]. Opieka domowa w porównaniu z instytucjonalną z pewnością jest tańsza, często jednak w porównaniach finansowych nie bierze się pod uwagę istotnych wydatków towarzyszących nieformalnej pomocy osób bliskich w domu chorego, mogących sięgać nawet 1/3 całkowitych kosztów tej opieki [23, 24].
Niestety opieka domowa nie zawsze jest możliwa do realizacji w praktyce [25]. Część chorych i ich rodzin widzi właśnie w szpitalu bezpieczniejsze miejsce niż dom na podtrzymanie gasnącej nadziei na przedłużenie kończącego się życia [26, 27]. Do głównych przyczyn zgłaszania sie pacjentów do szpitala należą duszności, ból, nudności i wymioty, jak również wyczerpanie się możliwości opiekuńczych, a nawet poczucie bycia ciężarem dla rodziny czy poszukiwanie bezpieczeństwa [28]. W ostatnim miesiącu życia jedna trzecia chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową zgłasza się na szpitalne oddziały ratunkowe (5% wielokrotnie) [29] i tam 10% z nich umiera. Pozostali prawie 5-krotnie częściej niż w ogólnej populacji (mediana 58% vs 12%) są przyjmowani na oddziały szpitalne (głównie onkologiczne) [30]. W związku z priorytetami opieki szpitalnej, nakierowanej na diagnostykę i korygowanie stwierdzanych nieprawidłowości analizowani pacjenci szpitala byli poddawani rutynowej diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej, a w związku z ujawnionymi odchyleniami od normy często korzystali z konsultacji specjalistów, otrzymywali antybiotyki i preparaty krwiopochodne. Pomimo wysiłków terapeutycznych stan analizowanych chorych nie poprawiał się, prowadząc do zgonu. Głównym zadaniem szpitali jest niewątpliwie ich funkcja diagnostyczno-lecznicza i trudno przypuszczać, że będą one mogły zastąpić oddziały paliatywne i hospicyjne w ich kompleksowej opiece nad umierającymi. Zbilansowanie się kosztów opieki szpitalnej nad pacjentami u kresu z ich refundacją w szpitalu osiągnięto m.in. dzięki procedurom diagnostycznym i terapeutycznym, niemającym bezpośredniego przełożenia na jakość życia. Tymczasem fundusze przeznaczane obecnie na takie hospitalizacje można by racjonalnej wykorzystać, np. na szybszą diagnostykę pacjentów rokujących wyleczenie i oczekujących na postawienie diagnozy. Koszty opieki instytucjonalnej u kresu życia nie tylko w Polsce są bardzo wysokie. W Stanach Zjednoczonych np. szacuje się, że spośród korzystających z opieki zdrowotnej jedynie 5% to chorzy w ostatnim roku życia, a wydatki instytucjonalne w tej grupie sięgają 25% kosztów całej opieki medycznej w tym kraju [31]. Chorzy przyjmowani w sposób nieplanowany do szpitala rzadko korzystają z konsultacji paliatywnych, nie są kierowani do hospicjów i ograniczają dostęp do szpitali pacjentom wymagającym diagnostyki i leczenia przyczynowego [32].
W Polsce, mimo dynamicznego rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej w ostatnim dwudziestoleciu, szpitale nie prowadzą domowej opieki hospicyjnej, a transfer ze szpitala na oddziały paliatywne także nie odbywa się bez przeszkód z uwagi na niską wycenę świadczeń i istniejące limity. Tymczasem właściwe rozpoznanie okresu umierania jest możliwe szczególnie w warunkach opieki paliatywnej. W tym okresie w hospicjach domowych i oddziałach paliatywnych zmniejsza się liczbę niekoniecznych badań diagnostycznych i leków nieistotnych z punktu widzenia bieżącej kontroli objawów, koncentruje się na podawaniu podstawowych leków, osiągając komfort umierania [33]. Chorzy przyjmowani do hospicjów, podobnie jak analizowani w niniejszej pracy, zwykle otrzymują więcej silnych analgetyków i rzadziej są poddawani inwazyjnym procedurom [34]. Rzadziej są też kwalifikowani do transfuzji krwi w przypadku powszechnie występującej u kresu życia astenii z towarzyszącą niedokrwistością (chorób przewlekłych), z uwagi na ich niską (ok. 39%) skuteczność w poprawie komfortu [35]. W hospicjum mogą liczyć na holistyczną opiekę zespołu interdyscyplinarnego, co bezpośrednio przekłada się na lepszą kontrolę objawów, mniejsze obciążenie opiekunów, lepszą efektywność i umieranie w preferowanym przez nich miejscu [36]. Opiekunowie chorych zmarłych zwykle wyżej oceniają opiekę w hospicjum pod kątem skuteczności w opanowywaniu bólu, komunikowania się z chorym i rodziną, pielęgnacji i podtrzymywaniu godności [37].
W niniejszej pracy ocenie poddano jedynie niewielką grupę pacjentów w sposób retrospektywny, bez możliwości pełniejszej analizy występujących objawów, zmian w poziomie cierpienia czy jakości życia, co z pewnością stanowi jej ograniczenie. Istnieje potrzeba szerszych, prospektywnych badań w tym zakresie, pozwalających także na ocenę satysfakcji z opieki oraz zależności pomiędzy stopniem cierpienia a formami opieki paliatywnej czy sposobami leczenia w różnych ośrodkach opieki zdrowotnej.
W żadnym systemie opieki zdrowotnej nie jest możliwe, by cały ciężar opieki paliatywnej przejęły ośrodki opieki paliatywnej i hospicyjnej. Konieczna jest więc współpraca i dzielenie się udziałem w tej opiece wszystkich podmiotów opieki zdrowotnej, do których zgłaszają się nieuleczalnie chorzy. Włączenie w ten proces już na wczesnym etapie choroby lekarzy rodzinnych, ośrodków onkologicznych, a nawet szpitalnych oddziałów ratunkowych może zmniejszyć ryzyko nieplanowanych hospitalizacji [38]. Odciążenie dzięki temu specjalistycznej opieki paliatywnej, także przez wstępne rozpoznanie potrzeb (triage) w zakresie leczenia objawowego na SOR, i poprawa współpracy z jednostkami opieki paliatywnej mogą znacząco poprawić sytuację chorych i niemal 3-krotnie ograniczyć koszty pobytu w szpitalu [39, 40]. Równocześnie z niezbędnym zwiększeniem nakładów na opiekę paliatywną i hospicyjną do poziomu zabezpieczających realne koszty [41], konieczna jest także poprawa dostępności do opieki długoterminowej (zarówno środowiskowej jak i instytucjonalnej), tak aby pacjenci wypisywani z hospicjów, stabilni, z dłuższą prognozą przeżycia, wymagający pielęgnowania oraz regularnego przyjmowania leków mogli z niej korzystać. W końcu powszechnie występujące ograniczenia finansowe, jakim podlega cała opieka zdrowotna, już dziś wymagają zainteresowania opieką paliatywną także instytucji niezwiązanych z ochroną zdrowia, a nawet całych społeczności (compassionate communities) [42] wrażliwych na los drugiego człowieka (all in palliative care).

WNIOSKI

Koszty opieki ostatnich tygodni życia nad chorymi z zaawansowanym nowotworem złośliwym na oddziale szpitalnym i hospicyjnym są zbliżone, jednak ich składowe zasadniczo się różnią – w hospicjum więcej nakładów jest bezpośrednio związana z działaniami poprawiającymi komfort.
Refundacja kosztów opieki instytucjonalnej nad chorymi u kresu życia w hospicjum (w odróżnieniu od szpitala) z NFZ nie jest wystarczająca i dla zbilansowania wydatków konieczne jest pozyskiwanie dodatkowych środków z innych źródeł finansowania.
Istnieje potrzeba szerszego społecznego zainteresowania opieką paliatywną w celu zapewnienia pełnego dostępu do niej wszystkim potrzebującym.

PIŚMIENNICTWO

1. Definicja WHO opieki paliatywnej. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ dostęp 05.06.2017 r.
2. Brant JM. Palliative care for adults across the cancer trajectory: from diagnosis to end of life. Semin Oncol Nurs 2010; 26: 222-230
3. Lindqvist O, Lindqvist G, Dickman A i wsp. Four Essential Drugs Needed for Quality Care of Dying: A Delphi-Study Based International Expert Consensus Opinion. J Palliat Med 2013; 16: 38-43
4. Reyniers T, Deliens L, Pasman HRW i wsp. Appropriateness and avoidability of terminal hospital admissions: Results of a survey among family physicians. Palliat Med 2017; 31: 456-464
5. Gardiner C, Ingleton C, Ryan T i wsp. What cost components are relevant for economic evaluations of palliative care, and what approaches are used to measure these costs? A systematic review. Palliat Med 2017; 31: 323-337.
6. MEDD dobowy ekwiwalent doustnej morfiny http:// palliative.org/NewPC/_pdfs/tools/INSTRUCTIONsMEDD.pdf dostęp 06.06.2017 r.
7. Aminoff BZ, Purits E, Noy S i wsp. Measuring the suffering of end-stage dementia: reliability and validity of the mini-suffering state examination. Arch Gerontol Geriatr 2004; 38: 123e130.
8. Zimmerman S, Cohen L, van der Steen i wsp. Measuring End-of-Life Care and Outcomes in Residential Care / Assisted Living and Nursing Homes. J Pain Symptom Manage 2015; 49: 666-679.
9. Ciałkowska-Rysz AD, Pokropska W, Łuczak J i wsp. How much does care in palliative care wards cost in Poland? Arch Med Sci 2016; 12: 457-468.
10. Obwieszczenie Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna. http://bip.aotm.gov.pl/taryfy/obwieszczenie-w-sprawie-taryfy-swiadczen-op-paliatywna/ dostęp 19. 06. 2017 r.
11. Clayton J, Fardell B, Hutton-Potts J i wsp. Parenteral antibiotics in a palliative care unit: prospective analysis of current practice. Palliat Med 2003; 17: 44-48.
12. Higginson IJ, Gomes B, Calanzani N i wsp. Priorities for treatment, care and information if faced with serious illness: A comparative population-based survey in seven European countries. Palliat Med 2013; 28: 101-110.
13. Calanzani N, Moens K, Cohen J i wsp. Choosing care homes as the least preferred place to die: a cross-national survey of public preferences in seven Euopean countries. BMC Palliat Care 2014; 13: 48.
14. Delgado-Guay MO, Kim YJ, Shin SH i wsp. Avoidable and unavoidable visits to the emergency department among patients with advanced cancer receiving outpatient palliative care. J Pain Symptom Manage 2015; 49: 497-504.
15. Edes T, Kinosian B, Vuckovic NH i wsp. Better access, quality, and cost for clinically complex veterans with home-based primary care. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 1954-1961.
16. May P, Garrido MM, Cassel JB i wsp. Cost analysis of a prospective multi-site cohort study of palliative care consultation teams for adults with advanced cancer: Where do cost-savings come from? Palliat Med 2017; 31: 378-386.
17. Grądalski T, Fiałkowski MT, Rachtan J. Domowa opieka hospicyjna nad chorymi umierającymi na nowotwory złośliwe w Hospicjum św. Łazarza w Krakowie w latach 1994-1997. Przegl Lek 2005; 62: 671-675.
18. Earle CC, Neville BA, Landrum MB i wsp. Evaluating claims-based indicators of the intensity of end-of-life cancer care. Int J Qual Health Care 2005; 17: 505-509.
19. Peruselli C, Marinari M, Brivio B i wsp. Evaluating a home palliative care service: development of indicators for a continuous quality improvement program. J Palliat Care 1997; 13: 34-42.
20. De Roo ML, Francke AL, Van den Block L i wsp. Hospitalizations of cancer patients in the last month of life: quality indicator scores reveal large variation between four European countries in a mortality follow-back study. BMC Palliat Care 2014; 13: 54.
21. Riolfi M, Buja A, Zanardo C i wsp. Effectiveness of palliative home-care services in reducing hospital admissions and determinants of hospitalization for terminally ill patients followed up by a palliative home-care team: A retrospective cohort study. Palliat Med 2014; 28: 403-411.
22. Nishie H, Mizobuchi S, Suzuki E i wsp. Living Will Interest and Preferred End-of-life Care and Death Locations among Japanese Adults 50 and over: A Population-based Survey. Acta Med Okayama 2014; 68: 339-348.
23. Round J, Jones L, Morris S. Estimating the cost of caring for people with cancer at the end of life: A modelling study. Palliat Med 2015; 29: 899-907.
24. Brick A, Smith S, Normand C i wsp. Costs of formal and informal care in the last year of life for patients in receipt of specialist palliative care. Palliat Med 2017; 31: 356-368.
25. Shepperd S, Gonçalves-Bradley DC, Straus SE i wsp. Hospital at home: home-based end-of-life care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD009231. DOI: 10.1002/14651858.CD009231.pub2.
26. Robinson J, Gott M, Gardiner C i wsp. A qualitative study exploring the benefits of hospital admissions from the perspectives of patients with palliative care needs. Palliat Med 2015; 29: 703-710.
27. Grądalski T. Wesołek E, Kleja J. Terminal cancer patients’ informed consent for palliative care admission and their quality of life. J Palliat Med 2012; 15: 847.
28. Green E, Gott M, Wong J. Why do adults with palliative care needs present to the emergency department? A narrative review of the literature. Progress in Palliat Care 2016; 24: 195-203.
29. Henson LA, Higginson IJ, Wei Gao; on behalf of BuildCARE. What factors influence emergency department visits by patients with cancer at the end of life? Analysis of a 124,030 patient cohort. Palliat Med What factors influence emergency department visits by patients with cancer at the end of life? Analysis of a 124,030 patient cohort. Palliat Med 2017 Jun 1. doi: 10.1177/0269216317713428.
30. Kotlińska-Lemieszek A, Wyrwińska A. Pacjenci z chorobą nowotworową na oddziałach ratunkowych. Medycyna Paliatywna 2014; 6: 134-139.
31. Riley GF, Lubitz JD. Long-term trends in Medicare payments in the last year of life. Health Services Research 2010; 45: 565-576.
32. Salemi JL, Chima CC, Spooner KK i wsp. Unplanned hospitalizations for metastatic cancers: The changing patterns of inpatient palliative care, discharge to hospice care, and in-hospital mortality in the United States. Family Medicine and Community Health 2017; 5: 13-28.
33. Lutostańska I, Mrówczyńska E, Mazurkiewicz B i wsp. Ocena postępowania objawowego u pacjentów umierających objętych zintegrowanym systemem opieki na Oddziale Opieki Paliatywnej. Medycyna Paliatywna 2010; 3: 154-161.
34. Hwang SJ, Chang HT, Hwang IH i wsp. Hospice Offers More Palliative Care but Costs Less Than Usual Care for Terminal Geriatric Hepatocellular Carcinoma Patients: A Nationwide Study. J Palliat Med 2013; 16: 780-785.
35. Woodwark C, Dean A. Do blood transfusions make a difference when you are dying? Prog Palliat Care 2017; 25: 126-131.
36. Siouta N, Van Beek K, va der Eerden ME i wsp. Integrated palliative care in Europe: a qualitative systematic literature review of empirically-tested models in cancer and chronic disease. BMC Palliat Care 2016; 15: 56.
37. Addington-Hall JM, O’Callaghan AC. A comparison of the quality of care provided to cancer patients in the UK in the last three months of life in in-patient hospices compared with hospitals, from the perspective of bereaved relatives: results from a survey using the VOICES questionnaire. Palliat Med 2009; 23: 190-197.
38. Antonuzzo A, Vasile E, Sbrana A i wsp. Impact of a supportive care service for cancer outpatients: management and reduction of hospitalizations. Preliminary results of an integrated model of care Support care Cancer 2017; 25: 209-212.
39. Philip JAM, Le BHC, Whittal D i wsp. The Development and Evaluation of an Inpatient Palliative Care Admission Triage Tool. J Palliat Med 2010; 13: 965-972.
40. Fermia R, Wilkins C, Rodriguez D i wsp. Cost savings of palliative care referrals from the emergency departments. Physician Leadership Journal Tampa 2016; 3: 8-11.
41. Ciałkowska-Rysz A, Dzierżanowski T, Łuczak J i wsp. Podsumowanie pracy Zespołu do spraw opieki paliatywnej i hospicyjnej (sierpień 2011 r. – czerwiec 2012 r.). Medycyna Paliatywna 2014; 6: 177-189.
42. Kellehear A. Compassionate communities: end-of-life care as everyone’s responsibility. Q J Med 2013; 106: 1071-1075.