Interventional techniques for the management of cancer pain. Part I. Neurodestructive procedures into the neuraxial space

WPROWADZENIE

Holistyczne podejście do walki z bólem opiera się na leczeniu zachowawczym, wykorzystaniu metod zabiegowych i niefarmakologicznych, fizjoterapii, psychoterapii oraz technik samodzielnego radzenia sobie z bólem. W kwestii poziomu skuteczności interwencyjnego leczenia bólu przewlekłego nie ma jednomyślności. Zwraca się uwagę na zbyt krótkotrwałe efekty oraz ryzyko poważnych objawów ubocznych. Skuteczność tych zabiegów zależy m.in. od prawidłowości ustalenia wskazań, jak i techniki wykonania. Statystyki światowe wykazują gwałtowny wzrost wykorzystywania technik interwencyjnych, co może wynikać z rozszerzenia wskazań, poprawy bezpieczeństwa, jak i częstszego ich wykonywania w grupie pacjentów starszych oraz obciążonych. W Polsce wciąż odczuwamy niewystarczający dostęp do właściwych poradni leczenia bólu. Z powodu braku specjalistów wydłuża się czas oczekiwania na wizytę, często konieczne jest skierowanie pacjenta do innego ośrodka. W przypadku chorych na nowotwory można ułatwić i przyspieszyć terapię, współpracując z oddziałami onkologii klinicznej i chirurgii, które mogą rozliczać poszczególne procedury interwencyjne, oraz intensyfikując szkolenie lekarzy posiadających specjalizacje zabiegowe w technikach interwencyjnych. Ważna jest kooperacja z onkologami, lekarzami hospicjów domowych i stacjonarnych oraz edukowanie lekarzy, jakie są wskazania i optymalny czas w planowaniu strategii leczenia.

Badania naukowe z ostatnich lat potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo stosowanych technik. Jednoznacznie udowodniono, że ryzyko poważnych powikłań jest minimalne, jeśli zabieg wykonywany jest przez doświadczonego lekarza. Pacjenci chorzy na nowotwory mają prawo wyboru metod interwencyjnych, natomiast lekarze muszą wiedzieć, kiedy stosowane techniki mogą być realną alternatywą, a kiedy niepotrzebnym narażeniem pacjenta na dyskomfort i stres, nie przynosząc istotnych korzyści terapeutycznych. Poniżej omówiono zabiegi wykonywane w obrębie kanału rdzeniowego, tzw. techniki centralne.

Neuroliza podpajęczynówkowa i zewnątrzoponowa
Neuroliza podpajęczynówkowa wykonywana jest wyłącznie u terminalnych pacjentów paliatywnych, u których bardziej zachowawcze sposoby kontroli bólu zawodzą. Metody neurodestrukcyjne z założenia są technikami, o których należy pomyśleć w przypadkach bólu opornego. Neuroliza podpajęczynówkowa z użyciem alkoholu po raz pierwszy została opisana przez Dogliottiego w 1931 r. Brakuje jednak badań porównawczych jej skuteczności, technik i bezpieczeństwa. Dostępna wiedza pochodzi głównie z opisów przypadków klinicznych. Zabieg obarczony jest wysokim ryzykiem powikłań i powinien być wykonywany przez lekarza z dużym doświadczeniem. Jego zaletą jest stosunkowo szybki efekt analgetyczny, trwający wystarczająco długo, aby zapewnić mniejsze cierpienie i poprawę jakości życia chorych w terminalnej fazie choroby. Technika nie wymaga specjalnego sprzętu i może być wykonywana w miejscach, gdzie może dojechać specjalista, a nie ma odpowiedniego zaplecza, np. ramienia C, aparatu USG [1–3].

Anatomia rdzenia kręgowego
Rdzeń kręgowy pokrywają opona miękka zroś­nięta bezpośrednio z rdzeniem kręgowym i mózgowiem, opona pajęcza, zwykle przylegająca do opony twardej, i opona twarda. Przestrzeń zewnątrzoponowa rozciąga się od otworu wielkiego kości potylicznej do poziomu więzadła krzyżowo-guzicznego i rozworu kości krzyżowej. Szerokość zmienia się w zależności od poziomu kręgosłupa – najszersza jest w okolicy lędźwiowej (ok. 6 mm), zwęża się w kierunku dogłowowym. Od tyłu chroniona jest więzadłem żółtym, od przodu więzadłem podłużnym tylnym i trzonami kręgów. Po bokach ograniczają ją łuki kręgowe oraz otwory międzykręgowe. Bocznie przestrzeń zewnątrzoponowa ma połączenie z przestrzenią przykręgową. Wypełniają ją korzenie nerwów rdzeniowych, sploty żylne i tętnicze, tkanka łączna i tłuszczowa (ryc. 1). Przestrzeń podpajęczynówkowa rozpościera się między oponą pajęczą a miękką [4, 5].

Wskazania i przeciwwskazania
Z powodu braku wiarygodnych dowodów naukowych neuroliza podpajęczynówkowa jest jedynym zabiegiem interwencyjnym, który nie ma zaleceń ani wytycznych towarzystw naukowych zajmujących się badaniem i leczeniem bólu. Wykonywana jest w przypadkach bólu dobrze ograniczonego, zazwyczaj do 2–3 dermatomów. Neuroliza zewnątrzoponowa, wykonywana niezwykle rzadko, może być stosowana w przypadkach bólów o szerszej lokalizacji. Rozważana jest w przypadkach, kiedy farmakologia łącznie z paliatywną terapią przyczynową (radio- i chemioterapia, inne) nie przyniosły efektów. Wskazaniem jest przede wszystkim oporny na leczenie ból somatyczny. W przypadku bólów trzewnych i neuropatycznych uzyskuje się gorsze efekty analgetyczne. Przeciwwskazaniem do jej wykonania jest brak zgody pacjenta lub zrozumienia możliwych zaburzeń związanych zarówno z techniką, jak i objawami niepożądanymi. W każdym przypadku należy indywidualnie rozważyć potencjalne zyski i straty, szczególnie gdy nieskuteczne są centralne blokady diagnostyczne czy wcześ­niej stosowane znieczulenie centralne. Technika nie różni się od sposobu wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego dla celów chirurgicznych. Poziomem wkłucia igły (G24) jest dolny odcinek lędźwiowy L4–L5 lub L5–S1. Przygotowanie i monitorowanie pacjenta przebiega zgodnie z opisanymi w podręcznikach anestezjologii standardami. Szczególnej staranności wymaga ułożenie pacjenta, ponieważ od tego zależy prawidłowe rozchodzenie się środka neurolitycznego. Niezbędny jest odpowiedni stół lub fotel zabiegowy z możliwością pozycjonowania (ryc. 2). Ważne jest stałe utrzymanie kontaktu słownego z pacjentem [2, 6]. W neurolizie wykorzystywany jest zarówno alkohol etylowy, jak i fenol. W przypadku alkoholu etylowego minimalne skuteczne stężenie waha się od 35% do 60%. Ze względu na małą gęstość łatwo się rozprzestrzenia i przenika poza planowany obszar blokady. Miejscem wprowadzenia igły jest zawsze poziom odchodzenia docelowego korzenia rdzeniowego od rdzenia kręgowego, a nie poziom, gdzie opuszcza kanał przez otwór owalny.

W stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego jest hipobaryczny i szybko rozchodzi się z miejsca wstrzyknięcia. Przy powolnej iniekcji najwyższe stężenie występuje w najwyższej części przestrzeni podpajęczynówkowej. To wymusza precyzyjne pozycjonowanie pacjenta, gdyż może spowodować niezamierzone efekty neurologiczne w miejscach oddalonych od punktu podania. Szczególną uwagę należy zachować w przypadku niskiego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, gdyż może wystąpić niespodziewane rozszerzenie zakresu neurolizy. Porównując zużycie alkoholu i fenolu, w przypadku alkoholu trzeba użyć większych objętości środka. Fenol jest hiperbaryczny w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego, dlatego pacjenta należy ułożyć po stronie odczuwania bólu. W przypadku stosowania alkoholu, który jest hipobaryczny, pacjent musi leżeć w pozycji bocznej, a strona boląca powinna być wyżej. Alkohol wywołuje silny paląco-piekący ból w czasie wstrzykiwania, w przeciwieństwie do fenolu, który wywołuje uczucie rozchodzącego się ciepła. Dla związania się środka neurolitycznego z tkanką blokowanego odcinka lub nerwu pacjent musi pozostawać w ułożeniu zabiegowym przez minimum 45 minut.

Koncentracje alkoholu i fenolu w płynie mózgowym szybko obniżają się po wstrzyknięciu. Neuroliza na poziomie przestrzeni zewnątrz­oponowej jest zdecydowanie rzadziej wykonywana. Najczęściej do przestrzeni zewnątrzoponowej wprowadzany jest cewnik. Istotne jest, aby precyzyjnie ustalić położenie końcówki cewnika pod kontrolą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. Poziom podania środka neurolitycznego powinien być zgodny z dermatomalnym poziomem bólu. Środek neurolityczny podawany jest stopniowo, w odstępach mogących wynosić łącznie kilka dni. Neuroablacja na poziomie podpajęczynówkowym może wywołać ból z odnerwienia (deaferentacyjny). Obawa przed wystąpieniem tego powikłania jest jeszcze jednym argumentem za wnikliwą oceną wskazań. Założeniem jest prognozowany krótki czas przeżycia. Pacjentowi należy w sposób zrozumiały wyjaśnić wszystkie możliwe objawy niepożądane: osłabienie mięśniowe i wynikające z tego zaburzenia ruchu, nietrzymanie moczu, trudność w ustaleniu pozycji ciała. W mniej niż 1% notowane są zaburzenia motoryki jelit prowadzące do przewlekłego zaparcia. W przypadku neurolizy zewnątrz­oponowej ryzyko wystąpienia wymienionych powyżej powikłań jest mniejsze. Po zabiegu mogą występować bóle głowy [6, 7].

Neuroliza przestrzeni podpajęczynówkowej – mechanizm działania
Małe ilości alkoholu wstrzyknięte do przestrzeni podpajęczynówkowej w pierwszej kolejności uszkadzają włókno osiowe nerwu korzeni tylnych, a w mniejszym stopniu sznury grzbietowe i drogę grzbietowo-boczną, czyli pęczek Lissauera. W obrazie mikroskopowym zwoje grzbietowe korzeni rdzeniowych na poziomie wstrzyknięcia są obrzęknięte, występuje chromatoliza (zanik substancji Nissla prowadzący do obniżenia syntezy białek w neuronie), obrzęk wewnątrzkomórkowy i tzw. zwyrodnienie Wallera. Fenol podany do przestrzeni podpajęczynówkowej działa zdecydowanie wolniej. Po 10 minutach jedynie 10% przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego. Dodanie gliceryny do fenolu zwiększa hiperbaryczność mieszaniny. Dyfuzja do korzeni nerwowych następuje powoli, co pozwala na dokładne monitorowanie poziomu znieczulenia. Z doniesień ekspertów wynika, że 1 ml fenolu z gliceryną wystarczy na destrukcję tkanki nerwowej na trzech poziomach korzeni nerwowych. Maksymalny efekt degeneracyjny pojawia się po 2 tygodniach, proces destrukcji tkanki nerwowej trwa do 14 tygodni. Najczęściej stosowany jest pięcioprocentowy fenol, który jest odpowiednikiem czterdziestoprocentowego alkoholu. W przypadkach zastosowania fenolu dla kontrolowania spastyczności stosowane są wyższe stężenia, nawet do 20% [8, 9].

Środki neurolityczne
Alkohol etylowy
Alkohol etylowy jako związek neurolityczny stosowany jest od 1907 r., kiedy zauważono, że w wysokich stężeniach może powodować rozległe uszkodzenia tkanek, z którymi miał kontakt. W stężeniu 95% wykazuje destrukcyjne działanie na tkankę nerwową. Podany w okolicy nerwów ruchowych wpływa na osłabienie funkcji motorycznych (już od stężenia > 70%). Alkohol łatwo dyfunduje do tkanek, jednocześnie jest środkiem silnie je drażniącym. Powoduje ból w czasie iniekcji. Powinien być podawany powoli ze względu na odczuwany przez pacjenta dyskomfort, a wstrzyknięcie do tkanek w czasie neurolizy musi być poprzedzone podaniem środka znieczulenia miejscowego. Do neuroliz stosuje się stężenie 50–90%. Autorka niniejszej pracy stosuje 75% alkoholu w połączeniu z 1% lidokainą. W przypadku neuroliz nerwów obwodowych zaleca się niższe stężenia. Z doniesień ekspertów wynika, że stężenie ≤ 50% nie wywołuje blokady motorycznej (May, Labat, Green).

Alkohol etylowy powoduje zablokowanie przewodzenia nerwowego, znieczulenie odcinkowe, niedoczulicę, a podany blisko nerwów ruchowych, lub rdzenia kręgowego – niedowład i/lub paraplegię (przejściową lub trwałą). Alkohol powoduje nieselektywną destrukcję nerwów w mechanizmie dehydratacji komórek nerwowych oraz degeneracji i demielinizacji włókien nerwowych. Pod wpływem alkoholu następuje denaturacja lipidów tkanki nerwowej – fosfolipidów, cerebrozydów i cholesterolu. Uszkodzone zostają osłonki mielinowe nerwów poprzez precypitację lipo- i mukoprotein. Końcowym efektem jest tzw. zwyrodnienie Wallera. Po podaniu do tkanek alkohol wchłania się szybko, po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej – zdecydowanie wolniej. Po 10 minutach jedynie 10% przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego. W czasie wstrzykiwania alkoholu przy wykonywaniu neurolizy splotów należy zwrócić uwagę, aby alkohol nie dostał się do sąsiadujących tkanek miękkich, co może spowodować zapalenie tkanki miękkiej, a nawet martwicę. Po podaniu alkoholu, igłę przed usunięciem z ciała należy przepłukać 0,9% NaCl. Uciążliwym objawem ubocznym przy stosowaniu alkoholu może być neuritis, przeczulica, parestezje i przetrwały ból w miejscu wstrzyknięcia. Szczególnym powikłaniem jest zjawisko tzw. anestezji dolorosa, występujące po neurolizie lub RF termolezji nerwu trójdzielnego (4%). Jest to bolesne odrętwienie blokowanej okolicy. Postulowane mechanizmy powstawania to: uszkodzenie włókien przewodzących dotyk, z zachowanymi włóknami przewodzącymi ból; uszkodzenie systemu nakładania się włókien nerwowych (overlapping), przez co do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) wysyłane są zniekształcone sygnały, lub zjawisko przypominające ból fantomowy. Martwica tkanek przy zastosowaniu alkoholu może wystąpić częściej niż w przypadku zastosowania fenolu. Najbardziej dokuczliwym powikłaniem może być piekący ból, wynikający z podrażnienia tkanek, który może być odczuwany przez pacjenta jako bardziej nękający niż ból pierwotny. Alkohol jest zdecydowanie bezpieczniejszy od fenolu w wypadku przypadkowego podania donaczyniowego. Czas regeneracji nerwów określa się na ok. 4 miesiące. W procesie regeneracji mogą powstawać nerwiaki i pojawiać się ból z komponentą neuropatyczną [7–9].

Fenol
Fenol w medycynie zastosował po raz pierwszy Doppler w 1925 r. w celu poprawy przepływu krwi w tętnicach. Podanie 7-procentowego roztworu spowodowało zniszczenie włókien okołonaczyniowych. W 1936 r. Putnam i Hampton wykorzystali go do neurolizy zwoju Gassera. W 1955 r. Maher wykonał z jego użyciem neurolizę podpajęczynówkową. Efekt neurolityczny dokonuje się poprzez koagulację białek. Wstrzyknięty do tkanek fenol powoduje – z siłą proporcjonalną do stężenia – denaturację białek neuronu oraz zakrzepicę sąsiadujących naczyń. W porównaniu z alkoholem jego działanie neurolityczne jest słabsze i utrzymuje się krócej. W stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego jest hiperbaryczy i rozprzestrzenia się w dół. W celu uzyskania większej hiperbaryczności może być łączony z glicerolem. Podany w niskim stężeniu działa jak środek znieczulenia miejscowego. Może powodować przejściowe znieczulenie regionalne. W stężeniach wyższych wykazuje działanie neurolityczne. Ma większe powinowactwo do tkanki naczyniowej niż fosfolipidów tkanki nerwowej. Uszkodzenia naczyń po wstrzyknięciu wysokiego stężenia fenolu mogą być groźnym powikłaniem. Z tego powodu alkohol etylowy wydaje się środkiem bezpieczniejszym. Ponieważ fenol ma właściwości znieczulające, nie powoduje bólu przy podaniu. Jego siła działania neurolitycznego jest większa od alkoholu i efekt analgetyczny jest natychmiastowy. Długotrwały kontakt ze skórą może powodować stany zapalne i martwicę. Przypadkowe podanie donaczyniowe wywołuje depresję sercowo-naczyniową z hipotensją i arytmią w mechanizmie bezpośredniego działania na mięsień sercowy i małe naczynia krwionośne. Ze względu na kardiotoksyczność środka szczególnie uważnie należy monitorować pacjenta. Dawka letalna dla fenolu wynosi 8–15 γ – prowadzi do zgonu w czasie kilkunastu godzin. Fenol podany systemowo działa na OUN, wywołując w początkowej fazie drgawki, a następnie depresję OUN. Zatrucie fenolem wywołuje objawy żołądkowo-jelitowe. Opisywane są przypadki ostrej niewydolności nerek wraz z niewydolnością oddechową po przypadkowych wstrzyknięciach wysokiego stężenia fenolu w czasie neurolizy. Fenol wydalany jest w 80% przez nerki bądź w sprzężeniu z kwasem glukuronowym lub w postaci utlenionej. Ma silne działanie przeciwgorączkowe. Dawki stosowane klinicznie w stężeniach 5–8% zwykle nie wywołują objawów toksycznych. Należy jednak pamiętać, że zarówno alkohol etylowy, jak i fenol mogą uszkadzać naczyniowe protezy dakronowe. W przypadku tej grupy pacjentów zaleca się unikanie stosowania tych środków do neuroliz. Metodą z wyboru jest wówczas ablacja termiczna (termolezja). Kliniczne zastosowanie fenolu to neurolizy na zwojach współczulnych, neuroliza splotu trzewnego i nerwów trzewnych, neuroliza podpajęczynówkowa i blokady obwodowe. Podany do tkanek innych niż układu nerwowego fenol wykazuje własności sklerotyzujące. Może być podawany z kontrastem radiologicznym. Podstawowym problemem w Polsce jest dostępność fenolu. Nie jest produkowany przemysłowo. Dla potrzeb neurolitycznych sterylne preparaty fenolu przygotowują apteki szpitalne [9, 10].

Glicerol
Glicerol jest najczęściej stosowany podczas zabiegów neurolitycznych w obrębie twarzy. Ze względu na małą toksyczność używa się go do neurolizy zwoju Gassera w przypadkach neuralgii nerwu trójdzielnego i w bólu nowotworowym w obrębie tego unerwienia. Działanie neurolityczne ma mechanizm podobny do wywoływanego przez alkohol etylowy. Efektem końcowym destrukcyjnego działania na tkankę nerwową jest degeneracja typu Wallera, fagocytoza i degranulacja komórek tucznych. Wybór glicerolu w zabiegach neurodestrukcyjnych w obrębie twarzy podyktowany jest minimalnym ryzykiem wystąpienia zaburzeń czucia w postaci anesthesia dolorosa. Nie może być stosowany do neurolizy podpajęczynówkowej [11].

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Candido K, Stevens RA. Intrathecal neurolytic blocks for the relief of cancer pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003; 17: 407-428.
2. Patt RB, Reddy S. Spinal neurolysis for cancer pain: indications and recent results. Ann Acad Med 1994; 23: 216-220.
3. Smyth CE, Jarvis V, Poulin P. Brief review: Neuraxial analgesia in refractory malignant pain. Can J Anaesth 2014; 61: 141-153.
4. Robak P, Marcinkowski P, Szczęśniewski P, Kowalski G. Blokady centralne u dorosłych. Odcinek piersiowy. Anest Ratow 2019; 13: 254-264.
5. Jankovic D, Peng P. Regional Nerve Blocks in Anaesthesia and Pain Theraphy. Springer International Publishing, Switzerland 2015.
6. D’Amours RH, Ferrante M. Subarachnoid and epidural neurolysis. Tech Reg Anesthesia Pain Manag 1997; 1: 32-37.
7. Porges P, Zdrahal F. Intrathecal alcohol neurolysis of the lower sacral roots in inoperable rectal cancer. Anaesthesist 1985; 34: 627-629.
8. Vargas ME, Barres BA. Why is Wallerian degeneration in the CNS so slow? Annu Rev Neurosci 2007; 30: 153-179.
9. Choi EJ, Choi YM, Jang EJ i wsp. Neural ablation and regeneration in pain practice. Korean J Pain 2016; 29: 3-11.
10. D’Souza RS, Warner NS. Phenol Nerve Block. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2019.
11. Westerlund T, Vuorinen V, Kirvela O, Röyttä M. The endoneurial response to neurolytic agents is highly dependent on the mode of application. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 294-302.
12. Sharma M, Simpson K, Bennett M. Practical Management of Complex Cancer Pain. Oxford University Press 2014.