Inverted-T shape incision as a successful method of visualization of left atrial myxoma which is located atypically

Wstęp

W wybranych przypadkach izolowanych śluzaków lewego przedsionka standardowe, poprzeczne nacięcie lewego przedsionka może być niewystarczające dla pełnej wizualizacji i resekcji guza. Dotyczy to w szczególności sytuacji, kiedy mamy do czynienia z nietypowym ułożeniem guza, małym wymiarem przedsionka lub kiedy należy wykonać dodatkową procedurę kardiochirurgiczną w obrębie jam serca.

Opis przypadku

Niemająca objawów 71-letnia chora z wywiadem napadowego migotania przedsionków, po ablacji w 2006 r., została przyjęta w celu wycięcia guza lewego przedsionka. We wcześniej przeprowadzonych badaniach przed zabiegiem ablacji nie uwidoczniono patologicznych struktur w jamach serca. W 2010 r. po raz pierwszy w kontrolnym badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (ang. transthoracic echocardiography – TTE) stwierdzono obecność nieruchomego tworu o szerokiej podstawie w górnej części przegrody międzyprzedsionkowej. Początkowo podejrzewano obecność zorganizowanej skrzepliny i chorej podano acenokumarol. Kontrolne badanie TTE po 3 miesiącach wykazało brak poprawy po zastosowanym leczeniu. W badaniu przezprzełykowym wykazano prawidłowe wymiary struktur serca z zachowaną prawidłową funkcją skurczową lewej komory oraz potwierdzono obecność w lewym przedsionku nieruchomej struktury o szerokiej podstawie wielkości ok. 2 × 2 cm, która może odpowiadać śluzakowi. Krążenie pozaustrojowe podłączono w sposób typowy, zakładając dwie kaniule żylne do prawego przedsionka. Serce zatrzymano wlewem zimnej, wysokopotasowej, krystalicznej kardiopleginy. Odpreparowano żyłę główną górną i rowek międzyprzedsionkowy. Wykonano poprzeczne nacięcie lewego przedsionka, ok. 1 cm od linii cięcia, a następnie uwidoczniono guz o szerokiej podstawie umiejscowiony w górnej części przegrody pod ujściem żyły głównej górnej. Z uwagi na nietypowe umiejscowienie, szeroką podstawę guza i mały wymiar lewego przedsionka, który utrudniał dostateczny wgląd w pole operacyjne, wykonano poprzeczne cięcie prawego przedsionka z nacięciem przegrody międzyprzedsionkowej. Po uwidocznieniu całej przegrody międzyprzedsionkowej od strony lewego i prawego przedsionka wycięto z 5-milimetrowym marginesem tkanek guz wraz z górną częścią przegrody. Zbliżono do siebie pozostałe, wolne fragmenty przegrody, a w powstały ubytek wszyto łatę z osierdzia. Następnie zszyto horyzontalnie lewy przedsionek i wertykalnie prawy (ryc. 1.–5.). Kontrolne śródoperacyjne badanie echokardiograficzne wykazało prawidłowo odtworzoną przegrodę bez cech patologicznego przepływu. Pacjentkę wypisano do domu w 7. dobie po operacji. Badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie śluzaka. Kontrolne badanie echo po 6 miesiącach wykazało dobry wynik pooperacyjny.

Dyskusja

Typowe nacięcie lewego przedsionka nie zawsze daje możliwość pełnej wizualizacji struktur serca. Dotyczy to w szczególności sytuacji, kiedy mamy do czynienia z guzem lewego przedsionka o szerokiej podstawie, guzem dużych rozmiarów, a także kiedy guz usytuowany jest w nietypowej lokalizacji w lewym przedsionku. Dodatkowym utrudnieniem może być mały wymiar przedsionka, uniemożliwiający prawidłowe uwidocznienie struktur, co może skutkować fragmentarycznym wycięciem guza. Dodatkowo nacięcie prawego przedsionka z wizualizacją przegrody i jej wycięciem nie zawsze daje pewność usunięcia guza bez jego fragmentacji. Kabbani i Cooley [1] w 1973 r. po raz pierwszy opisali wycięcie śluzaka lewego przedsionka z zastosowaniem dojścia dwuprzedsionkowego, następnie Jones i wsp. [2] opisali wiele korzyści wypływających z zastosowania tej techniki. Kyriakos [3] w 1997 r. zaproponował zmodyfikowane dwuprzedsionkowe dojście do guzów lewego przedsionka, polegające na wyznaczeniu obszaru wycięcia przegrody poprzez założenie od strony lewego przedsionka szwów wokół guza, które przekłuwał przez przegrodę do prawego przedsionka tak, aby oznaczyć strefę wycięcia guza w całości z marginesem tkanek. Odwrócone dwuprzedsionkowe cięcie T po raz pierwszy opisali Campanella i wsp. w 1990 r. [4]. To cięcie, wg autora, znacznie ułatwiało wizualizację struktur lewego przedsionka, w szczególności zastawki mitralnej przy konieczności jej naprawy u chorych z niepowiększonym lewym przedsionkiem, a także – zdaniem Morishita i wsp. [5] –

ułatwiało wycięcie dużych śluzaków lewego przedsionka. Optymalna ekspozycja powoduje redukcję niepotrzebnych manipulacji i ułatwia wycięcie w całości guza bez jego fragmentacji, a w szczególnych przypadkach daje pełny wgląd do 4 jam serca. Jest to szczególnie istotne w przypadku współistnienia guzów w innych lokalizacjach w sercu oraz w przypadku współistnienia dodatkowych patologii, np. zastawki mitralnej.

Podsumowanie

W opisanym przypadku mamy do czynienia z guzem o szerokiej podstawie, umiejscowionym w niepowiększonym lewym przedsionku, w trudnej lokalizacji pod żyłą główną górną, niedaleko podłużnej linii cięcia lewego przedsionka. W tym przypadku zastosowanie dwuprzedsionkowego odwróconego cięcia T pozwoliło na wycięcie w całości guza z onkologicznym marginesem tkanek przegrody międzyprzedsionkowej bez fragmentacji guza oraz dało świetny wgląd do wszycia łaty z osierdzia w powstały pod żyłą główną górną ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.



Serdeczne podziękowanie dla Pani mgr Sylwii Łyczko--Zielony za przygotowanie rycin.

Piśmiennictwo

1. Kabbani SS, Cooley DA. Atrial myxoma. Surgical considerations. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 65: 731-737.

2. Jones DR, Warden HE, Murray GF, Hill RC, Graeber GM, Cruzzavala JL, Gustafson RA, Vasilakis A. Biatrial approach to cardiac myxomas: a 30-year clinical experience. Ann Thorac Surg 1995; 59: 851-856.

3. Kyriakos R. Modified biatrial approach for the surgical excision of left atrial myxomas. Ann Thorac Surg 1997; 64: 274-275.

4. Campanella C, Cameron E, Feilberg VL. Mitral prosthetic replacement in small left atria. Ann Thorac Surg 1990; 50: 836-837.

5. Morishita K, Fukada J, Abe T. Inverted T-shape biatrial incision for large left atrial myxoma. J Card Surg 1997; 12: 112-115.