Is this TRALI, TACO, or just pneumonia? – a case report of acute respiratory failure

Szanowny Panie Redaktorze, przetoczenie krwi jest obarczone ryzykiem wystąpienia powikłań. TRALI (transfusion-related acute lung injury) jest rzadką, lecz potencjalnie śmiertelną postacią ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory failure – ARF), występującą jako niekardiogenny obrzęk płuc [1]. U chorych z przewlekłą niewydolnością krążenia może współistnieć z przeciążeniem objętościowym spowodowanym transfuzją (transfusion associated circulatory overload – TACO). Ponadto TRALI należy różnicować z zapaleniem płuc [2].

Opis przypadku

Pacjentka, 69 lat, została przyjęta z izby przyjęć na oddział anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) z powodu wstrząsu hipowolemicznego w przebiegu masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przy przyjęciu była przytomna (15 pkt w skali śpiączki Glasgow), w logicznym kontakcie słownym, niewydolna krążeniowo (noradrenalina – 0,23 µg kg-1 min-1). Planowo zaintubowano tchawicę i rozpoczęto wentylację mechaniczną płuc. Zastosowano leczenie przeciwkrwotoczne (terlipresyna, kwas traneksamowy, wapń) oraz resuscytację płynową pod kontrolą parametrów hemodynamicznych.
Przeprowadzono ratunkową, nieudaną próbę endoskopowego zaopatrzenia krwotoku. Diagnostykę rozszerzono o badanie tomograficzne, w którym zobrazowano krwawiącego guza dwunastnicy. Chorą poddano zabiegowi metodą Whippla w trybie ratunkowym.
W okresie okołooperacyjnym pacjentka wymagała licznych przetoczeń preparatów krwi (7 jednostek koncen­tratu krwinek czerwonych, 7 jedno-stek świeżo mrożonego osocza, 1 opakowanie koncentratu krwinek płyt­kowych, 14 jednostek krioprecypitatu). U chorej rozwinęła się niewydolność krążeniowa (zwiększenie dawki noradrenaliny do 0,91 µg kg-1 min-1) i oddechowa (spadek wskaźnika Horowitza z 408 do 203).

Diagnostyka różnicowa

Przeprowadzono­ diagnostykę róż­nicową ARF, obejmującą przyczyny kardiogenne i niekardiogenne wynikające z zakażenia (zapalenie płuc, sepsa) oraz działania czynników niezakaźnych (zachłyśnięcie treścią pokarmową, zapalenie trzustki, powikłania poprzetoczeniowe, odma opłucnowa, zatorowość płucna, krwawienie śród­pę­che­rzy­kowe).
W przyłóżkowym badaniu RTG zaobserwowano masywne, plamiste zacienienia zlokalizowane obustronnie w okolicach przywnękowych (rycina 1A). W badaniu echokardiograficznym (protokół FATE) stwierdzono prawidłową funkcję skurczową lewej komory oraz obecność niewielkiej ilości płynu w obu jamach opłucnowych. Wielkość jam serca była prawidłowa, zapadalność żyły głównej dolnej – niewielka. W badaniu ultrasonograficznym płuc (protokół BLUE) zobrazowano profil B z widocznym objawem „ślizgania” (sliding sign). Nie obserwowano wzrostu parametrów hemolizy. Z uwagi na małe stężenie prokalcytoniny wykluczono infekcyjne tło zaburzeń. Podwyższone wartości NT-proBNP przy prawidłowym obrazie echokardiograficznym uznano za przebiegające wtórnie do uszkodzenia płuc. Wyniki laboratoryjnych badań dodatkowych przedstawiono w tabeli 1.
Wobec powyższego wysunięto podejrzenie TRALI. Wdrożono leczenie objawowe i po 48 godzinach w kontrolnym badaniu RTG zaobserwowano regresję zmian (rycina 1B).

Dyskusja

Połączenie wywiadu i doświadczenia klinicznego z dostępnymi narzędziami diagnostycznymi, w tym ultrasonografią przyłóżkową (point- of-care ultrasonography – POCUS), analizą parametrów krytycznych (point-of-care testing – POCT) oraz badaniami laboratoryjnymi, pozwala na rozpoznanie najczęstszych przyczyn ARF. U pacjentów otrzymujących preparaty krwi zawsze należy jednak brać pod uwagę wystąpienie powikłań poprzetoczeniowych, szczególnie gdy standardowe metody diagnostyczne nie pozwalają na ustalenie przyczyny ARF.
TRALI jest najczęstszą przyczyną zgonów związanych z transfuzją krwi [1]. Ze względu na brak dostępności swoistych testów laboratoryjnych jest rozpoznaniem „z wykluczenia”, ustalanym na podstawie obrazu klinicznego i badania radiologicznego [3]. Może wystąpić po przetoczeniu każdego rodzaju preparatu krwi, choć najwięcej opisywanych przypadków dotyczyło podaży osocza [4]. Patogeneza TRALI jest ciągle przedmiotem dyskusji i budzi wiele kontrowersji [5].
Na rozpoznanie TRALI pozwala stwierdzenie objawów: (1) o nagłym początku, (2) przebiegających z hipo­ksemią (wskaźnik Horowitza < 300 i/lub SpO2 < 90% bez tlenoterapii, i/lub inne cechy kliniczne hipoksemii), z obrazem obustronnego obrzęku płuc w badaniu RTG i brakiem dowodów na kardiogenne tło zaburzeń (cechy przeciążenia lewego przedsionka), (3) bez współistnienia innych czynników ryzyka ostrego uszkodzenia płuc, (4) przy istnieniu związku czasowego z transfuzją (do 6 godzin) [3]. W przypadku transfuzji większych objętości preparatów krwiopochodnych możliwe jest wystąpienie późnej postaci TRALI, nawet do 72 godzin od rozpoczęcia przetoczenia. Wdrożenie prawidłowego, choć jedynie objawowego leczenia sprzyja regresji zmian i poprawia rokowanie.
Wystąpienie powikłań poprzetoczeniowych wymaga zgłoszenia tego faktu do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. W przypadku konieczności ponownej transfuzji należy zamawiać preparaty ubogoleukocytarne.

Wnioski

Diagnostyka różnicowa ARF u chorego otrzymującego preparaty krwi powinna uwzględniać TRALI, TACO oraz immunologiczny odczyn hemolityczny, niezależnie od wywiadu chorobowego. Wystąpienie powikłania poprzetoczeniowego powinno zostać zgłoszone odpowiednim służbom transfuzjologicznym.

Podziękowania

1. Źródła finansowania: brak.
2. Konflikt interesów: brak.

Piśmiennictwo

1. Jaworski K, Maślanka K, Kosior DA. Transfusion-related acute lung injury: a dangerous and underdiagnosed noncardiogenic pulmonary edema. Cardiol J 2013; 20: 337-344. doi: 10.5603/CJ.2013. 0091.
2. Semple JW, Rebetz J, Kapur R. Transfusion-associated circulatory overload and transfusion-related acute lung injury. Blood 2019; 133: 1840-1853. doi: 10.1182/blood-2018-10-860809.
3. Kleinman S, Caulfield T, Chan P, et al. Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004; 44: 1774-1789.
4. Vlaar AP, Juffermans NP. Transfusion-related acute lung injury: a clinical review. Lancet 2013; 382: 984-994. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62197-7.
5. Warkentin TE, Greinacher A, Bux J. The transfusion-related acute lung injury controversy: lessons from heparin-induced thrombocytopenia. Transfusion 2015; 55: 1128-1134. doi: 10.1111/trf.12994.