Ja tylko po pieczątkę, czyli zaświadczenia w praktyce lekarza rodzinnego. Prawo czy obowiązek?

W swojej codziennej pracy bardzo często stykamy się z różnego rodzaju zaświadczeniami. Orzekanie o stanie zdrowia pacjenta jest naszym prawem, wynikającym z zapisów ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2015 r., poz. 464, t.j.). Niekiedy bywa jednak nie tylko prawem, lecz także obowiązkiem. Czasami natomiast nie mamy uprawnień do orzekania w jakimś zakresie i nie możemy wydać określonego zaświadczenia.
Poruszanie się w gąszczu ciągle zmieniających się przepisów bywa dla nas, lekarzy, bardzo trudne. Często w najlepszej wierze podejmujemy decyzje, które wywołują potem poważne konsekwencje prawne. Wiele urzędów, instytucji i osób organizujących przeróżne imprezy oczekuje od lekarza rodzinnego wydania zaświadczenia o braku przeciwwskazań do… Pacjent zgłasza się do nas, oczekując, że nie tylko takie zaświadczenie wystawimy, ale że będzie to usługa bezpłatna. A my czasami zachodzimy w głowę, co autor zapytania miał na myśli i dlaczego akurat lekarz rodzinny miałby wypowiadać się na ten temat. Nie mamy też jasności, jakie zaświadczenie musimy wystawić, jakie możemy, ale nie musimy, a jakiego nie możemy wystawić. Odrębnym problemem jest często określenie, za jakie zaświadczenia powinniśmy pobrać opłatę, a jakie należą się bezpłatnie.
Opieka medyczna w Polsce nie jest bezpłatna. Jest finansowana ze środków publicznych. To oznacza, że nie wszystko należy się pacjentowi nieodpłatnie. Podstawą finansowania naszej pracy w ramach umowy z NFZ jest ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 581, t.j.). W paragrafie 16 określa ona katalog zaświadczeń bezpłatnych. Tak więc pacjentowi nieodpłatnie należą się zaświadczenia związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, uczestnictwem w zajęciach sportowych i zorganizowanym wypoczynku (ale z ograniczeniami wynikającymi z innych przepisów), a także dla celów pomocy społecznej, systemu pieczy zastępczej, orzecznictwa o niepełnosprawności, uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego czy Niebieskiej Karty. Tak więc o odpłatności decyduje cel wydania zaświadczenia. Wszelkie zaświadczenia wydawane na życzenie pacjenta i niezawarte w katalogu bezpłatnych w ww. ustawie lub przepisach odrębnych powinny być odpłatne.
Pamiętajmy jednak, że kryterium odpłatności nie jest jedynym, które powinniśmy wziąć pod uwagę, rozważając wystawienie zaświadczenia. Wiele żądań, z którymi przychodzą do nas pacjenci, jest zupełnie bezprawnych i dodatkowo bardzo ryzykownych dla nas, jeśli chodzi o konsekwencje. Bardzo często wydaje się, że jedynym celem zaświadczenia jest przerzucenie ewentualnej odpowiedzialności, w razie nieszczęśliwego zdarzenia, na lekarza.
Są sytuacje, w których nie mamy prawa wydać zaświadczenia, nie posiadając dodatkowych uprawnień. Tak jest m.in. z kwalifikacją do uprawiania sportu. W ustawie zapisano, że zaświadczenia związane z uprawianiem sportu przez dzieci i młodzież są wydawane nieodpłatnie. Ale to nie wystarczy, by lekarz rodzinny takie zaświadczenie wystawił. Przepisy szczegółowe precyzują, kto i jakie zaświadczenie w tym zakresie może wydać. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2011 r. w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia (Dz.U. 2011.88.500) do uprawiania sportu może kwalifikować jedynie specjalista medycyny sportowej, lekarz, który ukończył specjalistyczny kurs w tej dziedzinie, lub lekarz rehabilitacji. Jest to katalog zamknięty i lekarz żadnej innej specjalizacji nie ma prawa orzekać w tym zakresie i wydać zaświadczenia. Jedyną kwalifikacją do zawodów sportowych i ćwiczeń, jakiej dokonują lekarze rodzinni, jest kwalifikacja do grup WF-u w ramach bilansów szkolnych. I taka kwalifikacja jest wystarczająca. Jeśli nauczyciel czy trener wysyła dziecko po dodatkowe zaświadczenie, oznacza to, że treningi lub zawody przekraczają zakres sportu szkolnego i wymagają badania przeprowadzonego przez uprawnionego lekarza, w tym wypadku lekarza sportowego. I nie ma znaczenia, czy chodzi o kurs karate w przedszkolu, tańce czy zawody szachowe. Skoro nie wystarcza zgoda rodzica lub kwalifikacja bilansowa i potrzebne jest zaświadczenie lekarskie, znaczy to, że trener (nauczyciel, organizator) uznał, że to zajęcia o podwyższonym ryzyku. Niezależnie od tego, co myślimy o sensowności kwalifikacji przez lekarza sportowego na zawody szachowe, tylko taki lekarz ma prawo wydać zaświadczenie.
Dla każdego lekarza jest oczywiste, że np. do orzekania o braku przeciwwskazań do prowadzenia pojazdów potrzebne są specjalne uprawnienia. Nikt nie wystawi takiego zaświadczenia, nie mając stosownych kursów. Analogiczna sytuacja jest w przypadku sportów (wszelkich). Dlaczego więc wielu lekarzy rodzinnych wciąż podpisuje zaświadczenia na różnego rodzaju zawody sportowe, treningi, kursy sportowe, biegi, zajęcia sportowe, nie biorąc pod uwagę, że do takiego orzekania również potrzebne są specjalne uprawnienia? W razie nieszczęścia prokuratora będzie interesował fakt, że przekroczyliśmy nasze uprawnienia, a nie to, czy chcieliśmy dobrze. Nie wystawiajmy więc żadnych zaświadczeń na zajęcia przedszkolne, bo to „tylko rekreacja”, na zawody, które „właśnie jutro się zaczynają”, na kurs żeglarski, konny, aerobik itp. Zasada jest bardzo prosta. Jeśli to rekreacja, oświadczenie podpisuje rodzic, a w przypadku zajęć dla dorosłych – uczestnik. Jeśli potrzebne jest zaświadczenie lekarskie – TYLKO lekarz uprawniony.
Podobna sytuacja jest w przypadku medycyny pracy. Tu również trzeba mieć konkretne kwalifikacje, skierowanie z określonym stanowiskiem pracy i narażeniami. Nie ma mowy o wystawianiu zaświadczeń o możliwości pracy w agencjach reklamowych, w charakterze statysty w teatrach czy filmach itp., „bo to tylko dziecko”. Tym bardziej nie wystawiamy, ponieważ dodatkowo jest to praca młodocianego. Nie wystawiamy też zaświadczeń, że ktoś może studiować na takiej czy innej uczelni, uczestniczyć w kursie spawacza, operatora wózków itp., pracować w charakterze uzbrojonej ochrony statków. O możliwości pracy na takim czy innym stanowisku orzeka specjalista medycyny pracy na podstawie skierowania.
I naprawdę nie ma znaczenia, co powiedział organizator, co jest zapisane w regulaminie takiej czy innej instytucji, co ktoś wpisał z wymaganiach konkursowych. Lekarz rodzinny nie pracuje na rzecz wszystkich, którym się tak wydaje. Pracuje w ramach kontraktu z NFZ. Nie musi wypełniać wewnętrznych druków różnych firm. Nie ma obowiązku wystawiania zaświadczenia każdemu, kto tego żąda.
Nie chodzi o to, byśmy się bali wystawić cokolwiek, tylko o to, byśmy mieli świadomość, z jakimi konsekwencjami wiąże się podpisanie określonego zaświadczenia. Zanim cokolwiek podpiszemy, zastanówmy się, po co ktoś do nas wysłał swojego klienta. Nie pozwólmy sobą manipulować tym, którzy mówią, że mamy obowiązek, że wszyscy inni piszą, że oni mają takie regulaminy, że musi być na konkretnym druku. W zdecydowanej większości wypadków te żądania nie mają żadnych podstaw.
Orzekanie jest naszym prawem, ale tylko w nielicznych wypadkach – obowiązkiem. Są zaświadczenia, które musimy wystawiać, są takie, których wystawić nie możemy i wiele takich, które wystawić możemy, jeśli chcemy i uznamy, że mamy wystarczające dane do ich wystawienia. Nie pozwólmy, by prawo do orzekania stało się przymusem, niech pozostanie ono prawem wolnego zawodu.

Adres do korespondencji
Joanna M. Szeląg
NZOZ Lekarz Rodzinny Joanna M. Szeląg
ul. Dubois 3 lok. 1
15-349 Białystok
e-mail: jszelag@mp.pl