Jak skutecznie i bezpiecznie leczyć infekcje bakteryjne dróg oddechowych u dzieci?

Wstęp

Infekcje układu oddechowego są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt pediatrycznych w poradniach POZ. W zdecydowanej większości mają one podłoże wirusowe, jednakże w zależności od lokalizacji przyczyny mogą być również bakteryjne. Zakażenia bakteryjne rzadko stanowią pierwotną infekcję, najczęściej są wynikiem nadkażenia trwającej infekcji wirusowej [1].
Najczęstsze patogeny odpowiedzialne za infekcje bakteryjne u dzieci to: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Legionella [2].
Fizjologicznie układ oddechowy dzielimy na część górną i dolną. W przypadku górnej części stan zapalny może obejmować: ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, ostre zapalenie gardła i migdałków, ostre zapalenie ucha środkowego, ostre zapalenie nagłośni oraz ostre zapalenie krtani. Do stanów zapalnych dolnej części układu oddechowego zalicza się ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików oraz zapalenie płuc [3, 4].
W grupie pediatrycznej infekcje w obrębie układu oddechowego najczęściej obejmują gardło, ucho środkowe, oskrzela oraz płuca. Według oficjalnych statystyk częstość występowania zapaleń płuc w krajach rozwiniętych może wynosić 30–40 przypadków na 1000 dzieci < 5. roku życia. Szacuje się, że na ostre zapalenie ucha środkowego co najmniej raz choruje 75% dzieci do ukończenia 3. roku życia. Zapalenia gardła mogą natomiast stanowić nawet 20% wszystkich przyczyn wizyt w POZ, szczególnie wśród dzieci w wieku 3–6 lat. Dodatkowo uważa się, że 5–15% przypadków ostrego zapalenia gardła wśród dzieci może mieć przyczyny bakteryjne [4].

Diagnostyka różnicowa infekcji dróg oddechowych

Jak wspomniano na początku, najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń układu oddechowego są wirusy, a choroba ma charakter łagodny, samoograniczający się. W części przypadków o podłożu bakteryjnym przebieg może jednak być cięższy [4, 5]. Do prawidłowego postępowania konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki różnicowej. Obraz kliniczny infekcji wirusowej i bakteryjnej często jest bardzo zbliżony, ale pewne przesłanki mogą wskazywać na podłoże bakteryjne (tab. 1).
Przydatnym narzędziem w diagnostyce różnicowej są szybkie testy antygenowe. Obecnie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej istnieje możliwość wykonania testów antygenowych w kierunku:
• SARS-CoV-2 (COVID-19),
• paciorkowca β-hemolizującego grupy A (PBHA) – zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 17 czerwca 2022 r. od 1 lipca 2022 r. badanie jest dostępne bezpłatnie dla każdej grupy wiekowej [6].
Dodatkowo w ramach diagnostyki możliwe jest wykonanie:
• testu wykrywającego przeciwciała (IgG, ewentualnie IgA) w kierunku B. pertussis,
• testów antygenowych w kierunku wirusa grypy.
Warto zwrócić uwagę na możliwość komercyjnego wykonania tzw. antygenowych testów COMBO, które przy jednym wymazie różnicują infekcję wirusem grypy A/B, RSV oraz SARS-CoV-2.
Od 1 lipca 2022 r. w POZ dostępne są również bezpłatne testy CRP dla dzieci do ukończenia 6. roku życia. Są one zaliczane do diagnostyki point-of-care, czyli wykonywane w trakcie wizyty pacjenta. Materiałem wykorzystywanym do badania jest krew włośniczkowa, a wynik otrzymuje się w ciągu 2 minut [7–9].

Zasady leczenia

W przypadku stwierdzenia infekcji bakteryjnej należy wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię z zachowaniem następujących podstawowych zasad:
• prawidłowe ustalenie czynnika etiologicznego,
• odpowiedni dobór terapii w zależności od lokalizacji zakażenia oraz czynnika etiologicznego,
• prawidłowe dawkowanie antybiotyku,
• ustalenie właściwego czasu trwania leczenia,
• dobranie odpowiedniej formy leku do wieku oraz możliwości terapeutycznych.
Zestawienie zaleceń dotyczących antybiotykoterapii dla dzieci w zależności od lokalizacji infekcji przedstawiono w tabeli 2.
Dzieci do 3. miesiąca życia w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc według zaleceń Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków powinny być leczone w warunkach szpitalnych [2].
W grupie wiekowej od 4. miesiąca do 5. roku życia w razie stwierdzenia wskazań do antybiotykoterapii należy wdrożyć amoksycylinę w dawce 75–90 mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach co 8 godzin.
W grupie dzieci w wieku 5–15 lat o masie > 40 kg należy zastosować:
• amoksycylinę w dawce 75–90 mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach co 8 godzin lub
• doustnie ceftriakson 1000–2000 mg w jednej dawce dobowej (maksymalna dawka 4000 mg/dobę), lub
• cefotaksym w dawce 500–1000 mg co 8 godzin.
Dzieciom w wieku 5–15 lat o masie < 40 kg podaje się:
• amoksycylinę w dawce 75–90 mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach co 8 godzin lub
• doustnie ceftriakson 50–100 mg/kg m.c. w jednej dawce dobowej, lub
• cefotaksym w dawce 50–180 mg/kg m.c. co 6–8 godzin.
W każdym przypadku należy również pamiętać o leczeniu objawowym, które powinno być dostosowane do objawów klinicznych i może obejmować:
• leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne,
• leczenie przeciwkaszlowe,
• podawanie mukolityków,
• stosowanie miejscowych środków przeciwbólowych (ból gardła),
• odpowiednie nawodnienie,
• odpoczynek,
• stosowanie leków obkurczających błonę śluzową nosa.

Podsumowanie

Infekcje układu oddechowego w populacji pediatrycznej stanowią istotny problem zdrowotny. Zdecydowana większość z nich ma podłoże wirusowe, jednak w przypadku stwierdzenia infekcji bakteryjnej konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia. Kluczowymi elementami przy podejmowaniu decyzji o antybiotykoterapii są ustalenie czynnika etiologicznego, lokalizacji stanu zapalnego oraz odpowiedni dobór leku z zachowaniem prawidłowego dawkowania, czasu leczenia oraz odstępów pomiędzy dawkami. Wszystko to może się przyczynić do skutecznego leczenia, redukcji stosowania antybiotyków oraz zmniejszenia narastającego zjawiska antybiotykooporności. Należy również pamiętać o wdrożeniu leczenia objawowego, które powinno być dostosowane do wieku pacjenta oraz obrazu klinicznego choroby.

Piśmiennictwo