Unilateral and unilocular adnexal cysts in postmenopausal women: a diagnostic and therapeutic problem

Wstęp

Cysty proste okolicy przydatków występujące jednostronnie stanowią problem diagnostyczno-terapeutyczny. Poinformowanie pacjentki o tym fakcie wzbudza jej obawy i niepokój. Wraz z rozwojem technik diagnostycznych i regularną kontrolą ginekologiczną coraz częściej u kobiet ustala się to rozpoznanie, począwszy od życia płodowego przez okres dzieciństwa, pokwitania, okres rozrodczy, okołomenopauzalny, menopauzalny aż do wieku podeszłego [1]. Od kiedy ultrasonografia (USG) przezpochwowa znalazła szersze zastosowanie w diagnostyce ginekologicznej, torbiele stwierdzane w obrębie przydatków stanowią czwartą pod względem częstości przyczynę przyjęć szpitalnych [2].

Z uwagi na to, że ok. 10% guzów jajnika stwierdzanych w okresie menopauzalnym ma charakter złośliwy, a częstość występowania raka jajnika wzrasta po 50. roku życia, istotne jest objęcie tej grupy wiekowej szczególnym nadzorem.

Z drugiej strony wiele pacjentek będących w okresie menopauzy jest obciążonych współistniejącymi schorzeniami internistycznymi lub przebyło wcześniej zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej. Istotna jest zatem odpowiedź na pytanie, czy stwierdzana w badaniu USG torbiel w obrębie przydatków wymaga każdorazowo leczenia operacyjnego, czy też można przyjąć postawę wyczekującą (obserwacja lub ewentualnie punkcja torbieli) u kobiet z nieobciążonym wywiadem onkologicznym.

Cel pracy

Celem pracy była ocena częstości występowania nowotworów złośliwych jajnika w przypadku jednostronnych cyst prostych przydatków stwierdzanych w badaniu USG sondą przezpochwową u kobiet w wieku menopauzalnym.

Materiał i metody

Badaniem objęto 90 pacjentek będących w okresie menopauzy, w wieku 50–81 lat, diagnozowanych i operowanych w II Katedrze i Klinice Rozrodczości i Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu (obecnie II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu) z powodu zmian w obrębie narządu rodnego, w tym również zmian w obrębie przydatków. Każda z pacjentek wyraziła zgodę na wykonanie USG. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu na przeprowadzenie badań. U wszystkich pacjentek w ramach diagnostyki przed zabiegiem chirurgicznym wykonywano badanie ultrasonograficzne aparatem Acuson 128 Xp10 głowicą przezpochwową EV7 o częstotliwości 7 Mhz. W przypadkach guzów niemożliwych w całości do zobrazowania sondą endowaginalną jako uzupełnienie stosowano badanie sondą przezbrzuszną typu convex o częstotliwości 3,5 Mhz. Wszystkie badania były wykonywane przez pierwszego autora pracy. Podczas badania dokonywano pomiarów zmiany w trzech wymiarach, a następnie obliczano jej objętość wg wzoru: V = d1 × d2 × d3 × π/6 [v – objętość, d1, d2, d3 – wymiary guza].

W pomiarach USG pod uwagę brano następujące parametry: wymiary zmiany w trzech płaszczyznach, objętość zmiany, obecność naczyń w obrębie zmiany, wartość PI (pulsatility index), wartość RI (resistance index).

Po wykonaniu pomiarów zmiany w obrębie przydatków i ocenie jej morfologii w obrazie czarno-białym włączano kolorowy doppler, a następnie power doppler celem uwidocznienia unaczynienia w obrębie guza. Zgodnie z zaleceniami Food and Drug Administration (FDA) i European Comittee for Ultrasound Radiation Safety – the Watchdogs (ECURS) maksymalna moc wiązki nie była większa od 500 mW/cm3 [3–7]. W wypadku uwidocznienia naczyń włączano dopplera spektralnego o częstotliwości 5 Mhz, po czym ustawiano bramkę dopplerowską na badanym naczyniu i uzyskiwano spektrum fali będącej obrazem przepływu krwi w jego obrębie. Umieszczone w ultrasonografie oprogramowanie automatycznie obliczało parametry przepływu dla badanego naczynia: RI, PI. Do dalszych obliczeń wybierano parametr przepływu naczynia o najniższym RI. Do wyeliminowania artefaktów użyto filtra ściany o niskiej częstotliwości 100 Mhz. Wartość współczynnika oporu RI równą lub niższą od 0,4 uznawano za cechę mogącą sugerować złośliwy charakter badanej zmiany.

Po przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego każda zmiana była badana histopatologicznie.

Wyniki

W 89 przypadkach (98,8%) jednostronnych cyst prostych przydatków zmiany miały charakter łagodny, a w 1 przypadku (1,12%) była to zmiana o charakterze nowotworu po granicznej złośliwości. Zmiany nowotworowe o granicznej złośliwości traktowano jako nowotwory złośliwe. W grupie badawczej stwierdzono tylko 1 zmianę o takim charakterze: cystadenofibroma papillare serosum ovarii casus limitans, widoczną w obrazie jako 20-centymetrowa grubościenna nieunaczyniona cysta prosta bez wypustek do wnętrza i bez unaczynienia. Pięćdziesiąt siedem zmian (63,3%) o charakterze cysty prostej wykazywało unaczynienie obwodowe w badaniu USG, podczas gdy 33 z nich (36,7%) były nieunaczynione, w tym zmiana o charakterze złośliwym. Cechy poszczególnych zmian przedstawiono w tabeli I, a charakter ich unaczynienia w tabeli II.

Dyskusja

Powszechność zastosowania ultrasonografii w diagnostyce ginekologicznej spowodowała m.in. częstsze rozpoznawanie cyst w obrębie przydatków, bez względu na wiek kobiety: począwszy od okresu płodowego aż do wieku podeszłego. Nie każde takie rozpoznanie wiąże się z koniecznością leczenia operacyjnego. Jest to szczególnie istotne w przypadkach torbieli przydatków stwierdzanych u kobiet w wieku menopauzalnym, gdzie wzrasta ryzyko rozwoju raka jajnika, a jednocześnie znacznie częściej występują schorzenia internistyczne stanowiące niejednokrotnie przeciwwskazanie do zabiegu chirurgicznego. Powszechnie akceptowany jest pogląd, że stwierdzenie u kobiety w wieku menopauzalnym w badaniu USG wielotorbielowatych zmian w obrębie przydatków wymaga leczenia operacyjnego z uwagi na ryzyko rozwoju raka jajnika [8]. Wyniki większości badań wskazują, że ryzyko pojawienia się zmiany nowotworowej złośliwej u kobiet w wieku menopauzalnym wynosi ok. 1% [8–10]. W badaniach Jędrzejczyka i wsp. u kobiet w okresie menopauzalnym ze stwierdzoną zmianą w obrębie przydatków o ultrasonograficznym obrazie cysty prostej lub wodniaka jajowodu i z prawidłowym poziomem antygenu Ca 125 nie stwierdzono żadnej zmiany złośliwej [11]. Około 18% populacji w Europie to kobiety w wieku pomenopauzalnym, a częstość występowania pojedynczych cyst prostych jajnika wynosi 10–15%. W większości badań stwierdzono, że w przypadku jednostronnych torbieli prostych przydatków mniejszych od 50 mm ryzyko złośliwości zmiany jest bardzo niskie [8, 12–14]. Dowiedziono również, że ryzyko złośliwości jednostronnej torbieli prostej jest związane z jej wielkością [8, 10, 15, 16]. W badaniach Ekerhovda i wsp. wykazano, że ryzyko występowania raka jajnika w przypadkach jednostronnych cyst bezechowych o średnicy mniejszej niż 50 mm jest niskie. W zależności od średnicy zmiany wynosiło ono 0 w przypadku zmian poniżej 20 mm, 0,3% w przypadku zmian o średnicy 20–49 mm, 0,5% w przypadku wymiarów 50–79 mm i gwałtownie wzrastało do 6,6% w przypadku torbieli o średnicy powyżej 79 mm [17]. Do podobnych wniosków doszli Nardo i wsp., którzy stwierdzili, że jednokomorowe torbiele proste występujące u kobiet w wieku menopauzalnym nie większe niż 50 mm i niewykazujące wzrostu w badaniach ultrasonograficznych są zmianami o charakterze łagodnym i nie wymagają interwencji. Jeszcze bardziej optymistycznie brzmią doniesienia Valentin i wsp. – na dużym materiale 1148 przypadków stwierdzono, że prawdopodobieństwo wystąpienia zmiany złośliwej w przypadku torbieli prostej nawet o średnicy powyżej 5 cm wynosi jedynie 1% [18]. W przypadku podjęcia decyzji co do postępowania inwazyjnego ze zmianą o charakterze cysty w obrębie przydatków, w szczególności u pacjentów obciążonych schorzeniami internistycznymi lub po przebytych zabiegach w obrębie jamy brzusznej, pozostaje zawsze pytanie o ewentualne wykonanie punkcji zmiany pod kontrolą USG. Miałoby to z jednej strony pozwolić na uzyskanie materiału komórkowego umożliwiającego ocenę cytoonkologiczną, a z drugiej strony nie narażać pacjenta na zagrożenia związane z samym zabiegiem chirurgicznym i znieczuleniem. Niestety, badania Higginsa i wsp. wykazały, że badanie cytoonkologiczne płynu aspirowanego z cyst jajnika nie pozwala na poprawne rozpoznanie histopatologiczne, a w szczególności na wykrycie nowotworów złośliwych jajnika. Czułość takiego badania wynosi 25% przy specyficzności 90%, podczas gdy pozytywna i negatywna wartość predykcyjna wynosiły odpowiednio 73% i 12%. Wynika to z tego, że w próbkach płynu pobranego z torbieli jajnika znajduje się zbyt mało komórek, aby można było na tej podstawie odróżnić zmiany złośliwe od niezłośliwych [19]. Również badania Martineza i wsp. potwierdzają tę tezę. Czułość badania płynu z cysty jajnika wynosiła 71%, jeśli chodzi o nowotwory złośliwe jajnika pochodzenia nabłonkowego, jednak aż w 43% przypadków stwierdzano, że płyn uzyskany z aspiracji cysty był niediagnostyczny z uwagi zbyt małą liczbę komórek się w nim znajdującą [20].

Zastosowanie kolorowego dopplera w diagnostyce różnicowej torbieli prostych jest utrudnione, ponieważ zmiany te nie zawsze są unaczynione, a podstawą tej techniki badawczej jest ocena charakteru przepływu przez naczynia krwionośne [21–23]. Technika ta ma większe znaczenie w ocenie guzów niejednorodnych morfologicznie, w przypadku których wykazano wyższą czułość w porównaniu z oceną guza w tradycyjnym USG przezpochwowym [24]. W prezentowanym w niniejszej pracy materiale zmiana o charakterze złośliwym okazała się nieunaczyniona, co uniemożliwiło zastosowanie kolorowego dopplera jako narzędzia diagnostycznego w tym przypadku.

W przeprowadzonym badaniu nie wykonywano oznaczeń antygenu Ca 125, co mogłoby być przydatne w diagnostyce różnicowej zmian [25, 26], pamiętając jednak o tym, że może on być podwyższony w wielu nowotworach złośliwych, jak również innych schorzeniach [27, 28].

Wnioski

Podsumowując wyniki – w badanym materiale częstość występowania nowotworów złośliwych w przypadkach stwierdzanych ultrasonograficznie jednostronnych cyst prostych przydatków w wieku menopauzalnym jest niska i wynosi 1,2%. Biorąc pod uwagę otrzymane wyniki oraz spostrzeżenia innych autorów, w wybranych przypadkach można myśleć o postępowaniu wyczekującym.

W przypadku zmian nieunaczynionych być może zastosowanie oznaczenia stężenia antygenu Ca 125 lub stosowanego ostatnio coraz szerzej antygenu HE4 w surowicy pozwoli zwiększyć czułość wykrywania guzów o charakterze złośliwym [29].

Piśmiennictwo

1. Zając A, Stachowiak G, Jędrzejczyk S, et al. Adnexal tumours in reproductive period and after menopause. Prz Menopauz 2011; 15: 386-92.

2. Grimes DA, Hughes JM. Use of multiphasic oral contraceptives and hospitalizations of women with functional ovarian cysts in the United States. Obstet Gynecol 1989; 73: 1037-9.

3. AIUM Bioeffects Committee. Bioeffects consideration for safety of diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med 1988; Suppl. 7: 1-38.

4. European Committee for Ultrasound Radiation Safety – the Watchdogs. Safety statement and revievs of recent literature. Eur J Ultrasound 1994; 1: 95-7.

5. European Committee for Ultrasound Radiation Safety – the Watchdogs. Diagnostic ultrasound: genetic aspects. Eur J Ultrasound 1994; 1: 91-2.

6. European Committee for Ultrasound Radiation Safety – the Watchdogs. Transvaginal ultrasonography-safety aspects. Eur J Ultrasound 1994; 1: 355-7.

7. Feuer GA, Shevchuk M, Calanog A. Normal-sized ovary carcinoma syndrome. Obstet Gynecol 1989; 73: 786-92.

8. Granberg S, Wikland M, Jansson I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989; 35: 139-44.

9. Klug PW. The role of transvaginal ultrasound in critical-examination of pelvic masses. Zentralbl Gynakol 1991; 113: 75-83.

10. Osmers RG, Osmers M, von Maydell B, et al. Preoperative evaluation of ovarian tumors in the premenopause by transvaginosonography. Am

J Obstet Gynecol 1996; 175: 428-34.

11. Jędrzejczyk S, Stachowiak G, Zając A, et al. Fine needle aspiration in the treatment of adnexal cysts in women in menopausal period. Prz Menopauz 2007; 11: 90-5.

12. Pascual MA, Hereter L, Tresserra F, et al. Transvaginal sonographic appearance of functional ovarian cysts. Hum Reprod 1997; 12: 1246-9.

13. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, et al. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991; 78: 70-6.

14. Conway C, Zalud I, Dilena M, et al. Simple cyst in the postmenopausal patient: Detection and management. J Ultrasound Med 1998; 17: 373-4.

15. Ranney B, Ahmad MI. Early identification, differentiation and treatment of ovarian neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 1979; 17: 209-18.

16. Misawa T, Asai M, Higashide K. How to decrease false-positive cases of ovarian cancer screening by transvaginal sonography. J Exp Clin Cancer Res 1997; 16: 217-20.

17. Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, Granberg S. Preoperative assessment of unilocular adnexal cysts by transvaginal ultrasonography: a comparison between ultrasonographic morphologic imaging and histopathologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 48-54.

18. Valentin L, Ameye L, Franchi D, et al. Risk of malignancy in unilocular cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 80-9.

19. Higgins RV, Matkins JF, Marroum MC. Comparison of fine-needle aspiration cytologic findings of ovarian cysts with ovarian histologic findings. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 550-3.

20. Martinez-Onsurbe P, Villaespesa AR, Anquela JM. Aspiration cytology of 147 adnexal cysts with histologic correlation. Acta Cytol 2001; 45: 941-7.

21. Folkman J. Induction of angiogenesis during transition from hyperplasia to neoplasia. Nature 1989; 339: 58-61.

22. Fleischer AC, Rogers WH, Rao BK, et al. Assessment of ovarian tumor vascularity with transvaginal color Doppler sonography. J Ultrasound Med 1991; 10: 563-8.

23. Kurjak A, Zalud I. The characterization of uterine tumors by transvaginal color Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 50-2.

24. Kuriak A , Schulman H, Sosic A, et al. Transvaginal ultrasound and color flow and Doppler waveform of the postmenopausal adnexal mass. Obstet Gynecol 1992; 80: 917-21.

25. Jacobs I, Davies AP, Bridges J, et al. Prevalence screening for ovarian cancer in postmenopausal women by CA 125 measurement and ultrasonography. BMJ 1993; 306: 1030-4.

26. Nardo LG, Kroon ND, Reginald PW. Persistent unilocular ovarian cysts in a general population of postmenopausal women: is there a place for expectant management? Obstet Gynecol 2003; 102: 589-93.

27. Niloff JM, Klug TL, Schaetzl E, et al. Elevation of serum CA125 in carcinomas of the fallopian tube, endometrium, and endocervix. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 1057-8.

28. Penna L, Manyonda I, Amias A. Intra-abdominal miliary tuberculosis presenting as disseminated ovarian carcinoma with ascites and raised CA125. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 1051-3.

29. Rogulski L, Olejek A. Biomarskers in diagnosis and treatment of ovarian cancer. Prz Menopauz 2008; 12: 301-7.