KARDIOCHIRURGIA DOROSŁYCH
Surgical plasty of coronary ostia – own experience

Wstęp

Izolowane zwężenie ujść lewej lub prawej tętnicy wieńcowej jest chorobą rzadką, wymagającą interwencji kardiochirurgicznej. Przedstawiono wyniki chirurgicznej plastyki ujść tętnic wieńcowych jako metody przywracającej fizjologiczny napływ do tętnic wieńcowych i perfuzję mięśnia sercowego, alternatywnej do klasycznego pomostowania tętnic wieńcowych.

Wśród pacjentów z chorobą wieńcową zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej – oprócz innych zmian miażdżycowych – występuje u 5–9% chorych, zaś zwężenie ograniczone wyłącznie do pnia lewej tętnicy wieńcowej lub ujścia prawej tętnicy wieńcowej opisywane jest w 0,5–1% przypadków [1, 2].

W większości przypadków przyczyną zwężeń ujść tętnic wieńcowych jest miażdżyca. Izolowane zwężenie ujścia pnia lewej tętnicy wieńcowej występuje też jako wada wrodzona, może być powikłaniem pozapalnym lub jatrogennym (bezpośrednie podawanie kardiopleginy do ujścia lub zabieg angioplastyki) [3–5]. Inne przyczyny to choroba Takayasu i choroba Kawasaki [6].

W sprzyjających warunkach anatomicznych można wykonać chirurgiczną rekonstrukcję ujścia tętnicy wieńcowej. Wśród technik rekonstrukcji pnia lewej tętnicy wieńcowej najczęściej stosuje się tylną, według Hitchcocka oraz przednią według Diona [7, 8]. Podstawową różnicą między tymi metodami jest dostęp do pnia lewej tętnicy wieńcowej z prawej lub lewej strony aorty.


Cel pracy

Celem pracy jest ocena wyników chirurgicznej plastyki ujść tętnic wieńcowych w materiale własnym.


Materiał i metody

W okresie od listopada 2003 roku do kwietnia 2007 roku chirurgiczną plastykę ujścia tętnicy wieńcowej wykonano u 5 chorych. Wszyscy chorzy byli kierowani do leczenia operacyjnego z powodu choroby niedokrwiennej serca potwierdzonej badaniem koronarograficznym oraz innych chorób serca wymagających leczenia chirurgicznego.

U 2 chorych stwierdzono izolowane zwężenie ujścia pnia lewej tętnicy wieńcowej, u 1 chorego chorobę pnia LTW ze zwężeniem w dystalnej części gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), z szerokim odcinkiem tętnicy pomiędzy głównym pniem a zwężeniem w GPZ. U 1 chorego zwężenie ujścia PTW z ekwiwalentem zwężenia głównego pnia LTW. U 1 chorej stwierdzono ostialne zwężenie PTW i zaawansowaną wieloujściową wadę zastawkową z utrwalonym migotaniem przedsionków.

Klasyfikację chorych przedstawiono w tabeli I. Dane dotyczące wykonanej operacji oraz przebiegu pooperacyjnego przedstawiono w tabeli II.

U 2 chorych wykonano wyłącznie operację poszerzenia zwężonego ujścia tętnicy wieńcowej. U 3 pozostałych operacjom plastyki ujścia towarzyszyły inne procedury kardiochirurgiczne, wyszczególnione w tabeli II. Jeden chory był operowany w trybie pilnym w przebiegu ostrego zawału mięśnia serca powikłanego obrzękiem płuc. Pozostali byli operowani w trybie planowym.

Klatkę piersiową otwierano poprzez sternotomię pośrodkową, u wszystkich zastosowano krążenie pozaustrojowe, serce zatrzymywano przy pomocy zimnej krwistej kardiopleginy 4 : 1 podawanej do opuszki aorty i zatoki wieńcowej.

Plastykę pnia LTW realizowano według Hitchcocka. Wykonywano aortotomię poprzeczną – jak do typowej wymiany zastawki aortalnej i spiralnie, po prawej stronie aorty przedłużano cięcie na tylną ścianę aż do ujścia LTW. Przecinano zwężenie aż do odcinka pnia o prawidłowej średnicy, prawie do rozgałęzienia na tylnej ścianie pnia. Pobierano wycinek z miejsca zwężenia do badań histologicznych.
Plastykę PTW u pierwszego chorego wykonano zgodnie z opisem Diona z podłużnego przecięcia aorty, przedłużając je na ujście PTW [9]. W drugim przypadku, u chorej z towarzyszącą wadą aortalną, wykonano poprzeczne przecięcie aorty. Od cięcia poprzecznego aorty wykonano podłużne przecięcie przedniej ściany aorty w kształcie litery T, przedłużając je na przednią ścianę PTW poprzez zwężenie, aż do osiągnięcia miejsca o prawidłowej średnicy PTW. Zarówno w prawej, jak i lewej tętnicy wieńcowej ujście poszerzano, wszczepiając romboidalną łatę z autologicznego worka osierdziowego, z dużym naddatkiem, aby uzyskać lejkowaty kształt ujścia. Łatę zespalano szwem ciągłym (Prolene 6/0) z brzegami przecięcia tętnicy wieńcowej, przedłużając zespolenie na obie strony aortotomii. Poszerzenie kończono około 2 cm od ujścia tętnicy wieńcowej. Kontynuowano zamykanie aortotomii szwem Prolene 5/0.

Schemat ekspozycji, nacięcia i wszycia łaty osierdziowej w ujście lewej i prawej tętnicy wieńcowej przedstawiono na rycinie 1.

Śródoperacyjnie wykonywano kontrolę plastyki ujść tętnic wieńcowych metodą echokardiografii przezprzełykowej, przy pomocy aparatu Image Point firmy Hewlett-Packard
(3 pierwszych chorych) oraz Vivid firmy GEMS (2 chorych). Badanie echokardiograficzne wykonywano przed włączeniem krążenia pozaustrojowego i po wykonaniu plastyki po wyłączeniu krążenia. U 2 pierwszych chorych wykonano kontrolną koronarografię 3 miesiące po operacji.


Wyniki

Wszyscy chorzy pomyślnie przeszli operację i okres pooperacyjny. Śródoperacyjna kontrola echokardiograficzna wykazała dobry efekt poszerzenia ujścia tętnicy wieńcowej (ryc. 2A., 2B., 3A., 3B.)

U 2 pierwszych chorych efekt chirurgicznej plastyki ujścia pnia lewej tętnicy wieńcowej został oceniony angiograficznie 3 miesiące po operacji (ryc. 4. i ryc. 5.).

W badaniu histologicznym we wszystkich przypadkach stwierdzono zmiany miażdżycowe. Chorzy pozostają pod kontrolą Poradni Kardiochirurgicznej. Okres obserwacji wynosił od 1 do 39 miesięcy. W tym czasie nie zaobserwowano nawrotu dolegliwości wieńcowych u żadnego z chorych. Żaden też nie wymagał ponownej interwencji wieńcowej, wszyscy pozostają w I klasie według CCS.


Dyskusja

Doniesienia o bezpośredniej rekonstrukcji pnia, opisywane przez Sabistona i Efflera, pochodzą z 1957 roku, zostały jednak zarzucone z powodu dużej śmiertelności [10, 11]. Powrót do tych operacji nastąpił po wprowadzeniu nowych technik protekcji mięśnia sercowego i opieki okołooperacyjnej, i został zapoczątkowany przez Hitchcocka w 1983 roku [7]. Od tej pory sporadycznie pojawiają się doniesienia o stosowaniu tej techniki [6, 12–14].

Chirurgiczna rekonstrukcja ujścia tętnicy wieńcowej jest metodą bezpieczną. Zarówno w naszym materiale, jak i w danych ze współczesnego piśmiennictwa nie zanotowano zgonów okołooperacyjnych. Chen wśród 4 operowanych opisuje u jednego nawrót dolegliwości wieńcowych i konieczność reoperacji po 6 miesiącach od zabiegu [2]. W naszym materiale nie obserwowano nawrotu dolegliwości wieńcowych u żadnego chorego.

Otwartym problemem pozostaje rodzaj materiału do plastyki chirurgicznej. Najczęściej wykorzystywanym materiałem jest fragment autologicznego worka osierdziowego.
Wykorzystywane są również: fragment żyły odpiszczelowej, tętnica piersiowa wewnętrzna, tętnica promieniowa, materiał syntetyczny (PTFE, Dacron) lub fragment pnia płucnego [6, 12]. Bortolotti opisuje materiał 4 chorych poddanych
zabiegowi chirurgicznej rekonstrukcji pnia lewej lub prawej tętnicy wieńcowej i w jednym przypadku podaje konieczność reoperacji po trzech miesiącach od zabiegu z powodu nawrotu 60-procentowego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej i dolegliwości wieńcowych. Był to jedyny chory, u którego jako materiał na łatę zastosowano fragment żyły odpiszczelowej wielkiej. U pozostałych wykorzystano fragment autologicznego osierdzia [13].

Użycie autologicznego worka osierdziowego pozwala uniknąć preparowania fragmentu żyły odpiszczelowej lub innego materiału na łatę i może skrócić czas zabiegu operacyjnego. Z pewnością pobranie fragmentu worka osierdziowego jest też znacznie mniej obciążające niż pobranie jakiegokolwiek materiału na pomost zarówno żylny, jak i tętniczy [2]. Może to być szczególnie istotne u chorych obciążonych np. cukrzycą i otyłością. W naszym materiale u wszystkich chorych zastosowaliśmy łatę z autologicznego osierdzia. Zaletą chirurgicznej rekonstrukcji ujścia tętnicy wieńcowej jest oszczędzenie materiału na pomosty aortalno-wieńcowe. Daje to możliwość zastosowania w przyszłości technik kardiologii inwazyjnej i klasycznego leczenia kardiochirurgicznego.

Osobnym problemem jest dobór jak najlepszego dostępu do pnia lewej tętnicy wieńcowej i ujścia prawej tętnicy wieńcowej. Hitchcock zaproponował dostęp do głównego pnia z prawej strony aorty i tą metodą posługiwano się w naszym materiale [7]. Inni autorzy preferują dostęp przedni do pnia lewej tętnicy wieńcowej z lewej strony aorty [8, 14]. Dostęp do ujścia prawej tętnicy wieńcowej zaproponowany przez Diona z podłużnego przecięcia aorty zastosowano w 1. przypadku [9]. W 2. przypadku zastosowano własną modyfikację dostępu do prawej tętnicy wieńcowej z cięcia w kształcie litery T, uważając, że jest on łatwiejszy.

Śródoperacyjna ocena klasycznej rewaskularyzacji pomostami do tętnic wieńcowych nie jest możliwa przy pomocy standardowych metod. Efekt chirurgicznej plastyki ujść tętnic wieńcowych może być oceniony śródoperacyjnie przy pomocy powszechnie stosowanej echokardiografii śródoperacyjnej. Kontrola wyniku operacji przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej wydaje się odpowiednią metodą dla oceny tej operacji, jej wyniki są zgodne z pooperacyjną oceną angiograficzną [15, 16].

W naszym materiale, oprócz plastyki ujścia tętnicy wieńcowej wykonywano również pomosty do innych tętnic wieńcowych. Uważamy, że nawet w przypadku choroby wielonaczyniowej w warunkach, gdy możliwe jest przywrócenie
fizjologicznej drogi napływu do jednej z tętnic, wykonanie plastyki ujścia i uniknięcie jednego pomostu jest korzystną alternatywną w chirurgicznym leczeniu zwężeń tętnic wieńcowych. W krótkotrwałej i średnioodległej obserwacji metoda ta wydaje się przydatna. Ostatecznej oceny można będzie dokonać z perspektywy wieloletniej obserwacji.


Wnioski

1. Chirurgiczna rekonstrukcja pnia ujść tętnic wieńcowych jest bezpieczna, przywraca fizjologiczny napływ do tętnic wieńcowych i perfuzję przez mięsień serca. Daje możliwość zastosowania w przyszłości technik kardiologii inwazyjnej lub pomostowania aortalno-wieńcowego.

2. Śródoperacyjna echokardiografia przezprzełykowa jest wystarczająca w celu oceny wyniku operacji.

Piśmiennictwo
1. Thompson R. Isolated coronary ostial stenosis in women. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 997-1003.
2. Chen Q, Khaddour A, Augustinetang, Livesey S. Surgical ostioplasty for isolated ostial stenosis of the left main stem coronary artery. Tex Heart Inst
J 2001; 28: 193-195.
3. Funada A, Mizuno S, Ohsato K, Murakami T, Moriuchi I, Misawa K, Kokado H, Shimada Y, Ishida K, Ohashi H. Three cases of iatrogenic coronary ostial stenosis after aortic valve replacement. Circ J 2006; 70: 1312-1317.
4. Hirata K, Ikenaga S, Ikeda Y, Shirasawa B, Itoh H, Mikamo A, Hamano K. [Left coronary ostial stenosis caused by syphilitic aortitis] Kyobu Geka 2005; 58: 481-485.
5. Satran A, Dawn B, Leesar MA. Congenital ostial left main coronary artery
stenosis associated with a bicuspid aortic valve in a young woman. J Invasive Cardiol 2006; 18: E114-E116.
6. Raanani E, Kogan A, Shapira Y, Sagie A, Kornowsky R, Vidne BA. Surgical
reconstruction of the left main coronary artery: fresh autologous pericardium or saphenous vein patch. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1610-1613.
7. Hitchcock JF, Robles de Medina EO, Jambroes G. Angioplasty of the left main coronary artery for isolated left main coronary artery disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 1983; 85: 880-884.
8. Dion R, Verhelst R, Matta A, Rousseau M, Goenen M, Chalant C. Surgical
angioplasty of the left main coronary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 241-249.
9. Dion R, Puts JP, Abramowicz M. Bilateral surgical ostial angioplasty of the right and left coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 643-645.
10. Sabiston DC Jr, Ebert PA, Friesinger GC, Ross RS, Sinclair-Smith B. Proximal endarterectomy, arterial reconstruction for coronary occlusion at aortic origin. Arch Surg 1965; 1: 758-764.
11. Effler DB, Sones FM Jr, Favaloro R, Groves LK. Coronary endarterotomy with patch-graft reconstruction: clinical experience with 34 cases. Ann Surg 1965; 162: 590-601.
12. Malyshev M, Gladyshev I, Safuanov A, Siniukov D, Borovikov D, Rostovykh N. Surgical angioplasty of the left main coronary artery and/or proximal segment of the right coronary artery by pulmonary autograft patch. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 21-25.
13. Bortolotti U, Milano A, Balbarini A, Tartarini G, Levantino M, Borzoni G, Magagnini E, Mariani M. Surgical angioplasty for isolated coronary ostial stenosis. Tex Heart Inst J 1997; 4: 366-371.
14. Sullivan JA, Murphy DA. Surgical repair of stenotic ostial lesions of the left main coronary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 33-36.
15. Sobkowicz B, Hirnle T, Dobrzycki S, Frank M, Sawicki R. Intraoperative echocardiographic assessment of the severe isolated ostial stenosis of left main coronary artery before and after surgical patch angioplasty. Eur J Echocardiogr 2005; 6: 280-285.
16. Nagy A, Lakatos F, Lengyel M. Left main coronary artery ostial stenosis: the role of transoesophageal echocardiography. Acta Cardiol 2003; 58: 209-210.