KRONIKA NAUKOWA
Sprawozdanie z 46. Kongresu The Society of Thoracic Surgeons (STS) w Fort Lauderdale, Stany Zjednoczone, 25–27 stycznia 2010 r.

Czterdziesty szósty Kongres STS odbył się w okazałym gmachu Broward Convention Center. W ciągu 5 dni trwania zjazdu za-prezentowano wiele ciekawych prac z dziedziny kardiochirurgii. Dominowały referaty z ośrodków amerykańskich, choć wiele prac zaprezentowały również wiodące kliniki europejskie.
Pierwsze dwa dni obrad były zorganizowane w formie tzw. techno-college’u przez Society of Thoracic Surgeons (STS) oraz Ame-rican Association for Thoracic Surgeons (AATS). Przedstawiono tam techniczne aspekty wielu nowości w chirurgii serca.
Oto kilka wybranych streszczeń, które wydały nam się najciekawsze:
Obrady zaczęły się od prezentacji z Lipska, dotyczącej przezskórnej implantacji zastawki aortalnej – transcatheter AVI (ang. aortic valve implantation). Oczywiście procedurze tej byli poddawani pacjenci wysokiego ryzyka (śmiertelność szacowana według Euro-SCORE powyżej 20%). Wykazano śmiertelność 30-dniową na poziomie 10%, natomiast odsetek udarów pooperacyjnych wynosił 2–5% w poszczególnych podgrupach. Wykazano przydatność tej metody w koncepcji valve-in-valve u pacjentów wysokiego ryzyka z zastawką biologiczną. Dyskutowano o ograniczeniach tej metody w przypadku dużego pierściena aortalnego, nisko osadzonych ujść wieńcowych oraz masywnych nieregularnych zwapnień.
Ciekawą prezentacją było omówienie konduitu koniuszkowo-aortalnego – AVB (ang. aortic valve bypass) przez kolegów z Bal-timore (ryc. 1.). Ośrodek ten stosuje prezentowaną metodę od 1962 r. u pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego z LVOTO i stenozą aortalną.
W porównaniu z klasycznym AVR technika ta ma następujące zalety:
- zabieg wykonywany jest z małej torakotomii,
- bez użycia KPU,
- bez kaniulacji czy klemowania aorty,
- nie ma konieczności usuwania natywnej zastawki aortalnej (bez ryzyka zatorów).
- bez zatrzymania akcji mięśnia serca,
- bez ryzyka uszkodzenia układu bodźcoprzewodzącego,
- bez ryzyka ‘patient-prosthesis mismatch’.
Jako kolejna omawiana była technika o nazwie Florida sleeve, referowana przez Philipa J. Hessa z ośrodka
w Gainesville (Floryda). W technice tej zakłada się, że niedomykalność aortalna towarzysząca tętniakowi opuszki aorty jest często spowodowana przez przemieszczenie się płatków, co powoduje centralną falę niedomykalności.
W technice proponowanej przez Tirona Davida sporą trudnością jest wymierzenie miejsca reimplantacji komisur natywnej za-stawki. Niewłaściwa pozycja prowadzi oczywście do AI.
Podstawowe różnice pomiędzy rękawem typu Floryda a innymi technikami oszczędzającymi natywną zastawkę aortalną to:
- ściany zatok nie są resekowane,
- ostia wieńcowe nie muszą być przeszczepiane,
- nie wszczepia się protezy w lewe ujście tętnicze,
- ściany zatok wieńcowych sa redukowane i podtrzymywane przez protezę dakronową, która również stabilizuje średnicę pier-ścienia aortalnego.

Podczas zabiegu wykonuje się redukcję pierścienia aortalnego poprzez podpierścieniowe szwy materacowe (z dylatatorem Hegara w ujściu aortalnym do zapewnienia prawidłowej średnicy). Również rękaw protezy jest kotwiczony szwami podpierścieniowymi. Wiązanie każdego szwu skutkuje redukcją pierścienia o ok. 1 mm. Nacięcia w protezie niezbędne do umieszczenia ujść wieńcowych (kształt dziurki od klucza) są zamykane szwami poniżej ujścia wieńcowego. Druga linia szwów materacowych jest zakładana na wysokości STJ (ryc. 2.).

Technikę debranchingu (lub aortic arch rerouting) zaprezentował Joseph E. Bavaria z Filadelfii. Operacje łuku aorty (z zespole-niami z zatrzymaniem krążenia) cechują się wysoką śmiertelnością; w tym ośrodku jest to 16%, a w grupie pacjentów powyżej 75 lat jest to aż 36%. Stąd powstał pomysł alternatywnego zaopatrywania tętniaka łuku aorty, polegającego na przeszczepieniu pnia ramienno-głowowego do aorty wstępującej (użycie konduitu) oraz implantacji stentgraftu dystalnie od tego zespolenia (ryc. 3.).
W tej technice należy zastanowić się w każdym przypadku:
- czy aorta wstępująca nie jest zbyt poszerzona, aby utrzymać stentgraft (mniej niż 37 mm),
- czy jej ściana jest odpowiednio wytrzymała,
- czy należy użyć KPU,
- czy wprowadzać stentgraft w sposób antegrade, czy wstecznie,
- czy dodatkowo przeszczepiać lewą tętnicę podobojczykową.
Kontrolna tomografia komputerowa pokazuje rezultat zabiegu (ryc. 4.).
Przewlekłe rozwarstwienia typu B z jednoczesną obecnością tętniaka również zostały poddane dyskusji w aspekcie zaopatry-wania ich klasycznie oraz przez TEVAR (ang. thoracic endovascular aortic repair). Krytycy zaopatrywania tętniaków stentem twier-dzą, że w przewlekłym rozwarstwieniu błona wewnętrzna staje się o wiele grubsza i nie adaptuje się pod wpływem wszczepiane-go stentu. Poza tym dystalne fenestracje pomiędzy prawdziwym i fałszywym światłem sa w stałej hemodynamicznej równowadze i ulegają stabilizacji w procesie przewlekłym, co powoduje, że ich całkowite wykrzepnięcie jest mało prawdopodobne
i implantacja stentu (w części proksymalnej) nie rozwiązuje tego problemu – światło fałszywe jest nieustannie poddawane dzia-łaniu ciśnienia krwi i z czasem średnica światła rzekomego się poszerza.
Klasyczna metoda powinna być używana raczej w przypadku chorób tkanki łącznej, takich jak zespół Marfana czy zespół Loeys-Dietza, gdzie rezultaty TEVAR sa mało zadowalające, a grupa młodych pacjentów relatywnie dobrze znosi klasyczny zabieg.
Koledzy z Nashville zaprezentowali materiał z bazy danych STS-u dotyczący mało inwazyjnej chirurgii zastawki mitralnej – po-nad 28 000 pacjentów z lat 2004–2008. Okazuje się, że operacje z minidostępu cechują się mniejszymi wskaźnikami przetoczeń i taką samą śmiertelnością operacyjną w porównaniu z operacją klasyczną. Znacząco większy natomiast jest wskaźnik udarów mózgu w grupie minidostępu.

Pracownicy ośrodka z Berlina zaprezentowali swój materiał dotyczący przezkoniuszkowej implantacji zastawki aortalnej (ang. TA-TAVI – transapical aortic valve implantation). 120 pacjentów zostało zaopatrzonych tą techniką od kwietnia 2008 do czerwca 2009 r. Średni EuroSCORE wynosił 40%, a więc byli to pacjenci wysokiego ryzyka:
- 25 pacjentów przebyło już operację kardiochirurgiczną,
- 10 pacjentów wymagało KPU,
- żaden pacjent nie wymagał konwersji do zabiegu klasycznego,
- u 9 pacjentów wszczepiono drugą zastawkę (technika valve-in-valve) w celu zaopatrzenia przecieku okołozastawkowego,
- 15 pacjentów miało zaimplantowane stenty do naczyń wieńcowych, 1 pacjent z powodu okołooperacyjnego
zamknięcia ostium lewej tętnicy wieńcowej,
- śmiertelność wynosi 7,5%,
- w pooperacyjnych obserwacjach bez udaru mózgu, rozwarstwienia aorty, pogorszenia niedomykalności mitralnej czy dysloka-cji wszczepionej zastawki.

Ciekawą pracę porównującą OPCABG z CABG/KPU zaprezentowali koledzy z Atlanty – 200 pacjentów z wielonaczyniową cho-robą zostało zakwalifikowanych z randomizacją do jednej z procedur (marzec 2000 – sierpień 2001 r.):
- w marcu 2009 r. – 22 zgony w grupie OPCABG i 27 zgony w grupie CABG/KPU;
- w obu grupach drożność wczesna i odległa graftów była porównywalna, to samo dotyczy częstości występowania ponownych incydentów niedokrwienia miokardium czy potrzeby reinterwencji.

Na zakończenie jeszcze wzmianka na temat badania
z Kanady (University of Manitoba), gdzie na podstawie grupy liczącej 2400 pacjentów operowanych w trybie pil-nym/przyspieszonym w okresie do 21 dni od incydentu wieńcowego dowiedziono, że rozgraniczanie pacjentów na grupę z zawa-łem STEMI lub NSTEMI nie ma wpływu na śmiertelność szpitalną czy też wystąpienie poważnych powikłań sercowo-mózgowych. Oczywiście czynniki, takie jak wiek, przedoperacyjna niewydolność serca, udar mózgu, nadciśnienie płucne, punktacja NYHA i CABG w ciągu 7 dni od rozpoznania zawału zwiększają śmiertelność wewnątrz-szpitalną.
Następny, 47. Kongres odbędzie się w San Diego w Kalifornii na przełomie stycznia i lutego 2011 r.