Kardiochirugia dorosłych
Postcardiotomy delirium in patients after coronary artery bypass graft surgery

Wstęp
W miarę rozwoju kardiochirurgii i doskonalenia technik operacyjnych, pomostowanie aortalno-wieńcowe daje coraz lepsze wyniki i zmniejsza śmiertelność w grupie pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych. Pomimo redukcji liczby powikłań pooperacyjnych, jednym z istotnych problemów nadal pozostają przejściowe zaburzenia świadomości. Na oddziałach intensywnej opieki medycznej najczęstszym rozpoznaniem z grupy zaburzeń świadomości jest majaczenie pooperacyjne, którego obraz odpowiada opisanemu przez Blachy’ego postcardiotomy delirium (PCD) [1]. Charakteryzuje się ono dość dynamicznym przebiegiem i może rozwinąć się już we wczesnym okresie okołooperacyjnym – wg Kronfelda i wsp. [2] najczęściej w 3. –5. dniu po operacji. Jego wystąpienie zaburza prawidłową współpracę lekarz – pacjent, odbiera pacjentowi możliwość adekwatnej oceny sytuacji oraz spowalnia proces rekonwalescencji, co w istotny sposób przyczynia się do wydłużenia czasu hospitalizacji. Szybkie i trafne rozpoznanie oraz związana z nim farmakoterapia pozwalają zmniejszyć liczbę urazów i powikłań, na jakie narażony jest zdezorientowany i pobudzony psychoruchowo pacjent. Obraz kliniczny, klasyfikacja i rozpoznawanie Zaburzenia świadomości są psychozami somatogennymi o bogatym obrazie klinicznym. Pionier badań nad zaburzeniami świadomości, wrocławianin, Karl Bonhoeffer, nazwał je reakcjami egzogennymi i podkreślał, że ich obraz kliniczny w nikłym stopniu zależy od etiologii. Podział tych psychoz uwzględnia zaburzenia ilościowe, zwane też zespołami wyłączenia (od senności patologicznej do śpiączki), i jakościowe. Klasyczna syndromologia europejska wśród zaburzeń jakościowych wymienia zespół splątania (amentia), zespół majaczeniowy (delirium) i zamroczeniowy (obnubilatio). Dominującymi objawami wszystkich trzech zaburzeń są zaburzenia orientacji, myślenia, pamięci i uwagi. Ze względu na niejasne odgraniczenie tych zespołów i trudności w ich różnicowaniu w obecnych klasyfikacjach używane jest jedynie pojęcie majaczenia, praktycznie odpowiadające dawnemu rozumieniu jakościowych zaburzeń świadomości. Do typowych objawów majaczenia, obok zmącenia świadomości z dezorientacją, zalicza się: złudzenia i omamy (zwłaszcza wzrokowe) z możliwą interpretacją urojeniową; zmiany (często nagłe) nastroju i aktywności; dobową zmienność nasilenia objawów z narastaniem wieczorem i w nocy oraz częściowym lub całkowitym ustępowaniem w dzień. Okres zaburzeń jest zwykle pokryty niepamięcią, jakkolwiek możliwe jest zachowanie fragmentarycznych wspomnień (wysp pamięciowych). Majaczenie nierzadko poprzedzone jest tzw. zespołem przedmajaczeniowym (predeliryjnym), na który składają się zaburzenia snu, drażliwość, niepokój i zwiewne złudzenia [3]. Psychiatryczne konsekwencje operacji kardiochirurgicznych są od dawna obiektem zainteresowania badaczy. Klasyczne prace na ten temat ukazały się w latach sześćdziesiątych. Z tego okresu pochodzą używane do dziś terminy: postcardiotomy delirium [1] i cardiac psychosis [4]. Pierwsze z pojęć oznacza zaburzenia świadomości o niejednolitej symptomatologii, często dalekie od majaczenia w znaczeniu klasycznym, ale zgodne z jego współczesnymi definicjami, występujące kilka dni po operacji, częściej u mężczyzn, które jest zależne od rodzaju operacji kardiochirurgicznej, przedoperacyjnej wydolności krążenia oraz wieku pacjenta. Drugi z terminów, dzisiaj nieco zapomniany, oznacza psychozy urojeniowe z występującymi omamami lub bez nich, ale bez zaburzeń orientacji [5]. Jednostka ta występuje, jednak jest znacznie rzadziej obserwowalna [6]. Warto zauważyć, że klinicyści częściej oczekują objawów psychozy (majaczenia) w postaci pobudzenia i halucynacji, a tymczasem może ono przebiegać również z obniżoną aktywnością psychoruchową [7]. Częstość rozpoznawania zaburzeń świadomości jest uzależniona od przyjętych kryteriów diagnostycznych. W tabelach I i II zaprezentowano kryteria majaczenia według klasyfikacji ICD-10 (ang. International Classification of Diseases) oraz DSM-IV (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). W grupie pacjentów hospitalizowanych na oddziale kardiochirurgii czynnikiem etiologicznym odnoszącym się do punktu 6. ww. klasyfikacji jest procedura wykonanej operacji nałożona na wcześniejszą chorobę układu krążenia. Na potrzeby niniejszego opracowania wyodrębniono grupę pacjentów, u których stwierdzono objawy majaczenia zgodne z zawartymi w klasyfikacji ICD-10.
Cel pracy
Identyfikacja niezależnych predyktorów wystąpienia pooperacyjnych zaburzeń świadomości. Materiał i metody Analizie poddano dokumentację wszystkich pacjentów hospitalizowanych i zoperowanych na oddziale kardiochirurgii w ciągu jednego roku kalendarzowego. Na jej podstawie wyselekcjonowano 931 pacjentów, u których wykonano pomostowanie aortalno-wieńcowe. Następnie wyizolowano 30, co stanowiło 3,22% badanej grupy, u których w trakcie hospitalizacji rozpoznano majaczenie pooperacyjne wg kryteriów ICD-10. W kolejnym etapie badań analizie jednoczynnikowej poddano te parametry przed- i śródoperacyjne, które uznano za potencjalnie predykcyjne dla majaczenia pooperacyjnego (tab. III). Czynniki, które okazały się istotne statystycznie, przeanalizowano z zastosowaniem regresji logistycznej. Do przeprowadzenia obliczeń statystycznych zastosowano pakiet STATISTICA 6.0 pl.
Wyniki
W analizie jednoczynnikowej 6 z rozpatrywanych parametrów oceniono jako związane z wystąpieniem majaczenia pooperacyjnego. Są to: wiek pacjenta, klasa czynnościowa NYHA oceniana jako III–IV, liczba punktów w skali EUROSCORE, frakcja wyrzutowa lewej komory serca (LVEF), czas krążenia pozaustrojowego oraz czas zaklemowania aorty. Ocena badanych grup wykazała, że pacjenci, u których zdiagnozowano pooperacyjne zaburzenia świadomości (grupa A), w porównaniu z pacjentami, u których ono nie wystąpiło (grupa B), byli starsi (68±8,51 vs 61,53±9,17) i częściej kwalifikowani do grupy klinicznie istotnej niewydolności krążenia NYHA III–IV (17 vs 3%). W przedoperacyjnej ocenie frakcja wyrzutowa lewej komory serca była w grupie A niższa (45,96±13,34 vs 50,51±9,9%), a śmiertelność oceniana w punktacji wg skali EUROSCORE wyższa (5,1±2,2 vs 3,49±2,41%). Istotnie statystycznie dłuższe były w grupie A: czas krążenia pozaustrojowego (99,40±40,6 vs 83,18±35,46 min) i czas zaklemowania aorty (61,4±29,94 vs 48,87±20,06 min). Pozostałe z rozpatrywanych czynników nie wykazały istotnych statystycznie różnic w porównywanych grupach (tab. III). W analizie podgrup pacjentów wykazano, iż odsetek pacjentów z PCD, w zależności od techniki operacyjnej, wykazał jedynie trend z tendencją na korzyść grupy OPCAB (ryc. 1.). Analiza statystyczna z zastosowaniem regresji logistycznej, spośród powyższych 6 parametrów istotnych statystycznie dla wystąpienia majaczenia pooperacyjnego, jako niezależne czynniki określiła wiek pacjenta i czas zaklemowania aorty, wykazując jednocześnie, że ryzyko wystąpienia majaczenia zwiększa się o 1,1% z każdym rokiem życia pacjenta. Przewidywane prawdopodobieństwo wystąpienia PCD w zależności od wieku pajenta i czasu zaklemowania aorty przedstawia rycina 2.
Dyskusja
Wyniki badania wskazały na obecność kilku czynników związanych z wystąpieniem pooperacyjnych zaburzeń świadomości określanych z j. ang. postcardiotomy w grupie pacjentów po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Jednoznacznie wskazały na 2 czynniki, określając je jako niezależne predyktory – są to wiek pacjenta i czas zaklemowania aorty. Zbieżne z powyższymi wyniki, rozszerzone ponadto o ciężkość obciążeń przedoperacyjnych uzyskał Ille [10] w podobnej grupie chorych. Autorzy analizowali w opracowaniu czynniki zależne od pacjenta i związane z zabiegiem, a mające wpływ na pooperacyjny stan emocjonalny i czynności poznawcze w okresie pooperacyjnym. Kaźmierski [11] we wstępnej analizie mniejszej grupy chorych zwraca uwagę na nieco więcej czynników, wśród których ponownie jako najważniejszy znalazł się starszy wiek operowanych. W przeciwieństwie do wyników opracowania Buceriusa [12] w badanej grupie nie zaobserwowano istotnego statystycznie związku, a jedynie podobną tendencję, między częstością występowania PCD w zależności od zastosowanej techniki operacyjnej (z użyciem lub bez użycia krążenia pozaustrojowego). Wydaje się, że powodem takiej obserwacji może być wieloletnie doświadczenie ośrodka w technice operacyjnej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego i sposób opieki nad chorymi we wczesnym okresie po zabiegu, które pozwalają uzyskać podobny odsetek PCD w obu grupach (ryc. 1.). Prawdopodobnie jednak zwiększenie liczebności grupy badanej pozwoliłoby wykazać, iż krążenie pozaustrojowe jest również niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia PCD. Dyskutowany przez O’Keefee’a [13] wpływ różnic wyjściowego stężenia sodu we krwi czy nawodnienia na częstość występowania delirium wśród pacjentów pominięto w niniejszym opracowaniu. Przyjęliśmy, że nie mają one znaczenia z racji przedoperacyjnej kontroli i procedury przygotowawczej, obejmującej między innymi optymalizację farmakoterapii, aby uniknąć operacji chorego zdekompensowanego. Skupienie się na identyfikacji czynników predykcyjnych miało na celu zwrócenie uwagi kardiochirurgów i anestezjologów na grupę chorych zagrożonych wystąpieniem postcardiotomy delirium już na etapie kwalifikacji do zabiegu operacyjnego. Powyższa taktyka wydaje się celowa szczególnie w świetle obserwacji odległych, które zwracają uwagę zarówno na przedłużające się występowanie objawów o różnym nasileniu, ograniczenia funkcji psychicznych, jak i gorszą jakość życia u chorych z PCD we wczes-nym okresie po zabiegu operacyjnym [14]. Ponadto warto wspomnieć, iż w grupie pacjentów z PCD czas pobytu na oddziale był przeciętnie dłuższy o ok. 2,7 doby. Mimo braku istotności statystycznej w dużej grupie chorych fakt ten przekłada się na dodatkowe obciążenie finansowe ośrodka leczącego. Z uwagi na powyższe doniesienia chcieliśmy podjąć próbę wypracowania elastycznego schematu postępowania z chorymi, którzy należą do tej grupy. Zwłaszcza obecnie, kiedy kardiochirurgia ma do czynienia ze stale wzrastającą liczbą chorych starszych kwalifikowanych do operacji CABG. W powyższych rozważaniach nie można przecież zapominać, iż w populacji pacjentów w starszym wieku narasta liczba współistniejących jednostek chorobowych, które występując w różnych konfiguracjach, nie ukazują obrazu jednolitego statystycznie pacjenta, jednak zmuszają do szczególnie uważnego i przemyślanego procesu kwalifikacji do operacji w tej grupie chorych. Opierając się na wynikach powyższego opracowania trzeba zwrócić uwagę na konieczność ograniczenia długości czasu trwania krążenia pozaustrojowego i zaklemowania aorty. Takie postępowanie nabiera coraz większej wagi w grupie chorych starszych i w świetle naszych badań jest jedyną metodą pozwalającą na zmniejszenie częstości występowania PCD. Obiecującym wydaje się zastosowanie w grupie tak obciążonych chorych nowoczesnych metod monitorowania, jak choćby śródoperacyjnego monitorowania przepływu mózgowego. Ta i podobne metody mogą pomóc w śródoperacyjnej kontroli parametrów mogących mieć wpływ między innymi na częstość występowania PCD. Jak się wydaje, osiągnięcie powyższego celu jest możliwe poprzez proponowanie wybranej techniki operacyjnej, ale także przez przekazanie tej grupy bardziej doświadczonym kardiochirurgom i kardioanestezjologom. Prezentowana praca nie jest oczywiście wolna od ograniczeń. Podstawowym z nich jest wybrana metoda. Analiza dokumentacji zawsze zawiera w sobie ryzyko błędu, bowiem istnieje możliwość, że skąpoobjawowe zaburzenia świadomości nie zostały dostrzeżone lub utrwalone przez lekarzy prowadzących. Stąd wnioski z obecnego doniesienia odnoszą się głównie do zespołów o wyraźnej symptomatologii, a niewątpliwie potrzebne są badania prospektywne wykorzystujące standardowe narzędzia przesiewowe.
Piśmiennictwo
1. Blachy PH, Starr A. Post-Cardiotomy Delirium. AM J Psychiatry 1964; 121: 371-375. 2. Kronfeld DS, Zimberg S, Malm JR. Psychiatric complications of open heart surgery. N Engl J Med 1965; 273: 287-292. 3. Wiórka J. Psychopatologia. W: Bilikiewicz A, Pużyński S, Robakowski J, Wiórka J (red.). Psychiatria. Urban & Partner. Wrocław 2002; t. I: 321-434. 4. Meyer BC, Blacher RC, Brown F. A clinical study of psychiatric and psychological aspects of mitral surgery. Psychosom Med 1961; 2: 194-218. 5. Dubin WR, Field HL, Gastfriend DR. Postcardiotomy delirium: a critical review. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 586-593. 6. Pudlo R, Zembala M. Zespół urojeniowy u pacjenta po przeszczepie serca. Post Psychiatr Neurol 2005; 14 (Supl 1/20): 27-29. 7. Kaźmierski J, Sobów T, Kłoszewska I. Majaczenie po zabiegach kardiochirurgicznych. Kardiol Pol 2007; 65: 583-587. 8. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków – Warszawa 1998. 9. Seligman MEP, Walker EF, Rosenhan DL. Psychopatologia. Wyd. I, rozdz. 11. Wydawnictwo Zysk i S-ka, 2003. 10. Ille R, Lahousen T, Schweiger S, Hofmann P, Kapfhammer HP. Influence of patient-related and surgery-related risk factors on cognitive performance, emotional state, and convalescence after cardiac surgery. Cardiovasc Revasc Med 2007; 8: 166-169. 11. Kaźmierski J, Kowman M, Banach M, Pawełczyk T, Okoński P, Iwaszkiewicz A, Zasłonka J, Sobów T, Kloszewska I. Preoperative predictors of delirium after cardiac surgery: a preliminary study. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28: 536-538. 12. Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, Walther T, Doll N, Falk V, Schmitt DV, Mohr FW. Predictors of delirium after cardiac surgery delirium: Effect of beating-heart (off-pump) surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 57-64. 13. O’Keefee ST, Lavan JN. Predicting Delirium in Eldery Patients: Development and Validation of a Risk-stratification Model. Age and Ageing 1996; 25: 317-321. 14. Rotenhausler HB, Grieser B, Nollert G, Reichart B, Schelling G, Kapfhammer HP. Psychiatric and psychosocial outcome of cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a prospective 12-month follow-up study. Gen Hosp Psychiatry 2005; 27: 18-28.