Kardiochirurgia Dorosłych
The surgical ablation of substrate of atrial fibrillation in the surgical treatment of arrhythmia

Wstęp
Migotanie przedsionków (AF) stanowi istotny problem kliniczny, gdyż dotyczy milionów ludzi [1]. Stwierdza się je u 34,5% chorych hospitalizowanych z zaburzeniami rytmu. AF często współistnieje z organicznymi chorobami serca, takimi jak wady zastawkowe (szczególnie zastawki dwudzielnej, która może dotyczyć od 30% do 84% chorych). Może jednak występować samoistnie [2].
AF stanowi niezależny czynnik ryzyka zgonu, zwiększający jego prawdopodobieństwo od 1,3 do 3 razy. Kilkukrotnie zwiększa też ryzyko udaru – od 2,5 do 6 razy [1, 3, 4].

Leczenie farmakologiczne AF nie spełniło pokładanych w nim nadziei. Połączone z kardiowersjami nie jest w stanie zabezpieczyć rytmu miarowego u omawianych chorych [1, 2, 4, 5].
Wprowadzenie technik chirurgicznego leczenia AF
w oparciu o prace Coxa i Fergusona zaowocowało rozpowszechnieniem różnych metod zabiegowego leczenia AF [5, 6]. Wykorzystanie ich w trakcie operacji serca wydaje się wskazane dla chorego. Wśród wielu technik najwięcej doniesień zamieszczonych w Internecie dotyczy techniki ablacji z wykorzystaniem prądu o częstotliwości radiowej, tzw. IRF ablacji (irygowana ablacja o częstotliwości radiowej). Wiele doniesień potwierdza korzystny wpływ IRF ablacji na powrót rytmu zatokowego, niezależnie od zastosowanej elektrody – mono- lub bipolarnej [1, 5–7].
Śródoperacyjna ablacja staje się więc pewnym kanonem chirurgicznej naprawy wady organicznej ze współistniejącym migotaniem przedsionków. Jednakże wynik pozytywny, czyli przywrócenie rytmu zatokowego, w dużym stopniu zależy od wielu czynników niezwiązanych z zasadniczym postępowaniem chirurgicznym [1, 5–8].

Cel pracy
Pragniemy przedstawić własne doświadczenia związane z chirurgicznym leczeniem AF z wykorzystaniem IRF ablacji u chorych poddanych operacji serca. Przeprowadzone obserwacje dotyczą 2 grup chorych, w zależności od rodzaju migotania przedsionków.

Materiał i metody
Badaniami objęto 79 chorych (24 mężczyzn i 55 kobiet) o średnim wieku 60,7±7,9 roku, operowanych w Klinice Kardiochirurgii AM w Poznaniu w latach 2003–2006 (tab. I),
u których wykonano ablację.
U 79 chorych wykonano śródoperacyjną ablację, w tym monopolarną u 68 chorych, bipolarną u 7 chorych, a ablację z zastosowaniem ultradźwięków u 4 chorych. Do dalszych badań wyodrębniliśmy grupę, w której zastosowano IRF ablację monopolarną. Chorych podzielono w zależności od rodzaju AF na grupę I – AF utrwalone i grupę II – chorzy z AF napadowym (tab. II).
Technika chirurgiczna
Badani chorzy byli operowani z powodu nabytych wad organicznych serca; równocześnie wykonywano u nich IRF ablację. Stosowano sprzęt firmy Medtronic z elektrodą ablacyjną monopolarną, którą wykonywano bliznę w lewym przedsionku zgodnie z ustaleniami grupy Zwolle (ryc. 1.).

Wyniki
W ocenie pooperacyjnej: śmiertelność wczesna, tj. do 30. dnia po zabiegu, wystąpiła w grupie II i dotyczyło to chorej zmarłej z powodu zespołu małego rzutu serca w 5. dniu
po operacji. Śmiertelność późna, powyżej 30. dnia obserwacji, dotyczyła 1 chorej w grupie I i 1 chorej w grupie II, lecz nie była związana z przyczyną sercową (tab. III).
W badaniach echokardiograficznych pooperacyjnych nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie wielkości lewej komory w rozkurczu przed zabiegiem i po nim, w poszczególnych grupach jak i między grupami. Nie stwierdzono też istotnych różnic w zakresie wielkości lewego przedsionka pomiędzy badanymi grupami przed zabiegiem. Jedynie
w grupie z napadowym migotaniem przedsionków wielkość LP istotnie różniła się przed zabiegiem i po nim. W zakresie danych śródoperacyjnych nie stwierdziliśmy istotnych różnic pomiędzy grupami co do czasu krążenia pozaustrojowego i czasu zakleszczenia aorty. Czas ablacji i siła oraz energia spożytkowana w obu badanych grupach nie różniły się statystycznie (tab. IV).
Ocenę przywrócenia rytmu zatokowego po zabiegu przedstawiamy w kolejnych tabelach (tab. V i VI).
Po operacji w grupie I rytm zatokowy stwierdzono
u 66% chorych, w grupie II u 74%. Po 7 dniach od operacji rytm miarowy w grupie I występował u 57% chorych, a w grupie II u 82% chorych. W miesiąc po zabiegu rytm miarowy stwierdzono u 57% chorych w grupie I i u 82%
w grupie II. Natomiast w 6 miesięcy od operacji w grupie I rytm zatokowy stwierdziliśmy u 43% chorych, a w grupie II u 76% (tab. VI).
Ogólne zmiany w zakresie parametrów echokardiograficznych przedstawia rycina 2. Wykazano na niej, iż wybrane parametry echokardiograficzne nie różnią się statystycznie pomiędzy grupami, aczkolwiek ich wartość w grupie II jest mniejsza niż w grupie I.

Dyskusja
Według badań epidemiologicznych, AF może być przyczyną 2 razy wyższej śmiertelności, 5 razy większej liczby udarów, zmniejsza funkcję wyrzutową serca i może przyczyniać się do krwawienia [1, 3, 5]. Niepowodzenia leczenia zachowawczego AF przyczyniły się do rozwoju różnych technik, jak: krioablacja pęczka Hisa, izolacja lewego przedsionka, metoda Corridor. Jednakże prace Coxa i Fergusona modyfikujące techniki ablacji oparte na spostrzeżeniach Haïssaguerre, iż substrat migotania przedsionków lokalizuje się głównie w okolicy ujść żył płucnych, pozwoliły na wykształcenie się obecnie obowiązujących procedur chirurgicznego leczenia AF [5–7, 11–13]. Technika ta, zgodnie z założeniami Coxa, pozwala na likwidację AF, przywrócenie rytmu zatokowego, poprawę funkcji hemodynamicznej lewego przedsionka, zmniejszenie ryzyka zatorowo-zakrzepowego [7]. Modyfikacja metody maze III i wykorzystanie zamiast noża chirurgicznego różnych źródeł energii: mikrofal, niskiej temperatury czy wreszcie fal o częstotliwości radiowej pozwoliły na uproszczenie i zwiększenie efektywności zabiegu ablacji [1, 9]. W przedstawionym przez nas materiale stosujemy technikę IRF ablacji wg maze III, wykonując blizny wokół ujść żył płucnych i łącząc je zgodnie ze schematem ze Zwolle [1, 10].
Skuteczność ablacji uzależniona jest od wielu czynników. Istotnie, jak ustalono, na jej dobry wynik wpływa wiek operowanych chorych, czas trwania niemiarowej czynności serca i etiologia reumatyczna operowanej wady nabytej [1, 5, 9, 10]. Te czynniki utrudniają uzyskanie dobrego wyniku ablacji. Potwierdzają to nasze spostrzeżenia. Wśród chorych z AF w obserwacji odległej po zabiegu ablacji są osoby w wieku powyżej 65 lat, z etiologią reumatyczną wady nabytej, z czasem AF przedoperacyjnym powyżej 36 miesięcy i z lewym przedsionkiem większym od 5 cm w badaniu echokardiograficzym przedoperacyjnym. Podobnie Geidel i Chen stwierdzają, iż u chorych z LA >5,6 cm po wykonanej ablacji rytm miarowy występował u istotnie mniejszej liczby chorych [14, 15].
Innym ciekawym spostrzeżeniem opisanym przez Khargiego jest fakt, iż początkowa liczba chorych z rytmem zatokowym w miarę obserwacji przyrasta. Zauważył on bowiem, że po zabiegu uzyskał rytm zatokowy u 32% chorych, a w obserwacji rocznej odsetek ten wzrósł do 70% badanych. Może to łączyć się z przebudową mięśnia sercowego zależną od operacji wady organicznej serca, co jakby bardziej predysponowało serce do uzewnętrznienia pozytywnego wpływu ablacji [16]. Być może tłumaczy to przedstawione wyniki, gdzie po 6 miesiącach rytm miarowy uzyskano u 43% chorych w grupie I. Na ten odległy wynik ma też niewątpliwie wpływ leczenie farmakologiczne [1, 4, 5].
W grupie I amiodaron był podawany u 63% chorych, w tym u wszystkich z rytmem miarowym i tylko u 5 chorych na 13 z migotaniem przedsionków.
Chiappini i wsp. standardowo w trakcie zabiegu oraz do 3 miesięcy po nim stosują amiodaron, uzyskując po roku rytm zatokowy u 88% chorych [17]. Wydaje się, iż wykonanie ablacji powinno być połączone z dokładną przedoperacyjną analizą wspomnianych elementów predysponujących do dobrego wyniku, tj. czasu trwania AF, wielkości LA, etiologii wady (tab. VII).

Wnioski
Wydaje się, iż IRF ablacja stanowi istotne uzupełnienie chirurgicznego leczenia wad nabytych w wypadku współistnienia AF. Sądzimy jednak, iż korzystniejsze jest stosowanie ablacji u chorych poniżej 65. r.ż. z lewym przedsionkiem mniejszym niż 5 cm i czasem trwania przedoperacyjnego AF nie dłuższym niż 12 miesięcy.

Piśmiennictwo
1. Sarnowski W, Perek B, Jemielity M, Katarzyński S. Najnowsze chirurgiczne metody leczenia migotania przedsionków. Kardiologia po Dyplomie 2005; 4: 48-54.
2. Benussi S, Pappone C, Nascimbene S, Oreto G, Caldarola A, Stefano P, Casati V, Alfieri O. A simple way to treat chronic atrial fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 524-529.
3. Frost L, Engholm G, Johnsen S, Møller H, Husted S. Incident stroke after discharge from the hospital with a diagnosis of atrial fibrillation. Am J Med 2000; 108: 36-40.
4. Fumeaux T, Cornuz J, Polikar R, Blanc E, Junod A, Kappenberger L, Nicod P, Schläpfer J. Guidelines for the clinical management of atrial fibrillation:
a practical perspective. Swiss Med Wkly 2004; 134: 235-247.
5. Suwalski P, Suwalski G, Doll N, Majstrak F, Kurowski A, Suwalski KB. Chirurgiczne leczenie migotania przedsionków – przez chirurgiczny labirynt do współczesnych technologii. Kardiologia po Dyplomie 2004; 9: 64-68.
6. Cox JL. The central controversy surrounding the interventional-surgical treatment of atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1-4.
7. Cox JL, Ad N, Palazzo T, Fitzpatrick S, Suyderhoud JP, DeGroot KW, Pirovic EA, Lou HC, Duvall WZ, Kim YD. Current status of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 15-19.
8. Choo SJ, Park NH, Lee SK, Kim JW, Song JK, Song H, Song MG, Lee JW. Excellent results for atrial fibrillation surgery in the presence of giant left atrium and mitral valve disease. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 336-341.
9. Knaut M, Tugtekin SM, Jung F. Microwave ablation for the surgical treatment of permenet atrial fibrillation – a single centre experience. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 742-746.
10. Sie HT, Beukema WP, Elvan A, Ramdat Misier AR. Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery: six years experience. Ann Thorac Surg 2004; 77: 512-516.
11. Neuwirth R, Fiala M, Branny P, Novosad J, Urban M, Jiravský O, Chovancík J, Nevralová R, Branny M. Long term effectiveness of surgical cryoablation for chronic atrial fibrillation in patients undergoing surgery for severe mitral valve regurgitation. Vnitr Lek 2007; 53: 151-156.
12. Jaïs P, Hocini M, O’Neill MD, Klein GJ, Knecht S, Sheiiro M, Arentes L, Kodali S, Clémenty J, Haïssaguerre M. How to perform linear lesions. Heart Rhythm 2007; 4: 803-809.
13. Haïssaguerre M, Hocini M, Sanders P, Takahashi Y, Rotter M, Sacher F, Rostock T, Hsu LF, Jonsson A, O’Neill MD, Bordachar P, Reuter S, Roudaut R, Clémenty J, Jaïs P. Localized sources maintaining atrial fibrillation organized by prior ablation. Circulation 2006; 7: 616-625.
14. Chen MC, Chang JP, Chang HW. Preoperative atrial size predicts the success of radiofrequency maze procedure for permanent atrial fibrillation in patients undergoing concomitant valvular surgery. Chest 2004; 125: 2129-2134.
15. Geidel S, Ostermeyer J, Lass M, Boczor S, Kuck KH. Surgical treatment of permanent atrial fibrillation during cardiac surgery using monopolar and bipolar radiofrequency ablation. Indian Pacing Electrophysiol 2003; 1: 93-100.
16. Khargi K, Deneke T. Haardt H, Lemke B, Grewe P, Muller KM, Laczkovics A. Saline-irrigated, cooled-tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the maze procedure. Ann Thorac Surg 2001; 72: S1090-S1095.
17. Chiappini B, Bartolomeo R, Marinelli G. Radiofrequency ablation for atrial fibrillation: different approaches. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004; 12: 272-277.