Kardiochirurgia Dorosłych
Temporary subclavio-femoral bypass used for surgical treatment of thoraco-abdominal aneurysms

Wstęp
Operacje tętniaków aorty zstępującej, obejmujące odcinek piersiowo-brzuszny, należą do najbardziej rozległych operacji chirurgicznych. Śmiertelność operowanych pacjentów sięga 10–13%, a w przypadkach nagłych dochodzi do 47% [1]. Uszkodzenie niedokrwienne rdzenia kręgowego zdarza się z częstością około 3–4% chorych operowanych w ośrodkach, gdzie stosowany jest wymuszony przepływ w aorcie zstępującej poniżej zakleszczenia, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego i schłodzenie pacjenta, a także niedopuszczanie do wysokich stężeń glukozy we krwi. U znacznej liczby chorych dochodzi jednak do uszkodzenia narządów wewnętrznych (60%), układu krzepnięcia (1,5%) oraz oddechowego (13%), co wynika z czasowego niedokrwienia narządowego, wpływu heparyny, zastosowania krążenia pozaustrojowego, schłodzenia pacjenta [2–5]. Niebagatelną rolę odgrywa także rozległość operacji, w czasie której występuje konieczność otwarcia dwu jam ciała. Nadzieje na poprawę wyników leczenia wiąże się z interwencjami śródnaczyniowymi, które są jednak niemożliwe do zastosowania u wszystkich chorych, a dotychczas przeprowadzone badania porównujące leczenie metodą stentgraftów aortalnych i operacji otwartych nie wykazują statystycznych różnic w osiąganych wynikach [2, 5]. Przedstawiony w artykule sposób przeprowadzenia operacji tętniaka aorty piersiowo-brzusznej zapewnia utrzymanie prawidłowego przepływu krwi w łożysku naczyniowym poniżej zakleszczenia aorty, gwarantuje uniknięcie potrzeby zastosowania krążenia pozaustrojowego i podania pełnej dawki heparyny, a także bezpieczną wymianę aorty w minimalnym czasie niedokrwienia narządów. Z wykorzystaniem tej metody przeprowadzono operacje u trzech chorych. Uzyskano zadawalający wynik leczenia.
Technika operacyjna
Zastosowano ułożenie chorego na plecach, z uniesionym lewym bokiem ciała w okolicy lędźwiowej i klatki piersiowej. Lewe ramię zostało odwiedzione pod kątem prostym w stosunku do tułowia i podwieszone do ramki, co umożliwiło wygodne wypreparowanie lewej tętnicy podobojczykowej (ryc. 1.). Po stronie prawej do stołu operacyjnego przytwierdzono podpórki umożliwiające bezpieczne przechylenie stołu z pacjentem na prawo.
Etap 1. Wykonanie czasowego przęsłowania podobojczykowo-udowego
Po wypreparowaniu tętnic podobojczykowej oraz udowej wspólnej po stronie lewej i wykonaniu arteriotomii wszyto fragmenty protez naczyniowych o średnicy 8 mm, połączonych z łącznikami 3/8–1/2 cala i drenem o średnicy 0,5 cala wypełnionym solą fizjologiczną z 1000 jednostek heparyny. Po stwierdzeniu drożności i szczelności zespoleń naczyniowych zaklemowany by-pass ułożono wzdłuż ciała chorego, zabezpieczając przed zagięciem protez i tak, by nie przeszkadzał w wykonaniu cięć operacyjnych (ryc. 2.).
Etap 2. Preparowanie tętniaka
Klatkę piersiową otwarto przez przednio-boczną torakotomię w szóstym międzyżebrzu, następnie przecięto łuk żebrowy i poniżej wykonano cięcie przyprostne lewe do poziomu podbrzusza. Bocznie od tętniaka aorty przecięto przeponę. Po nacięciu opłucnej ściennej wypreparowano aortę od tętnicy podobojczykowej w klatce piersiowej. W obrębie jamy brzusznej stosowano dojście pozaotrzewnowe.
Etap 3. Wymiana aorty
Po dokładnym określeniu miejsca wszycia zespolenia dystalnego protezy, preparowano miejsca do zakleszczenia tętniaka aorty, umożliwiające jej odcinkową, etapową wymianę (ryc. 3.). Jedynie w przypadku chorego z pękniętym tętniakiem w odcinku piersiowym wypreparowano dystalne (około 1 cm poniżej pnia trzewnego) i proksymalne (około 1,5 cm poniżej lewej tętnicy podobojczykowej) odcinki aorty (ryc. 3.). Po podaniu 5000 jednostek heparyny zakleszczano aortę w miejscu wybranym do wszycia zespolenia dystalnego protezy oraz zamykano aortę w obrębie tętniaka we wcześniej wypreparowanym odcinku, który wybrano jako pierwszy etap wymiany aorty (ryc. 4.), u jednego chorego około 1 cm powyżej tętnic nerkowych, u kolejnego około 4 cm powyżej rozworu przepony. Jednocześnie z założeniem klemu na aortę uwalniano przepływ w połączeniu podobojczykowo-udowym, sprawdzając jego sprawność poprzez pomiar ciśnienia w prawej tętnicy udowej (ryc. 4.). Po rozcięciu tętniaka pomiędzy klemami wszywano protezę naczyniową, wykonując jako pierwsze zespolenie dystalne. Następnie po wypreparowaniu znajdujących się w danym odcinku aorty ujść tętniczych wszywano je do protezy oraz natychmiast uruchamiano przepływ przez te zespolenia, przemieszczając klem z dystalnej aorty na protezę powyżej zespoleń (ryc. 4.). Przed wszyciem ujść tętnic nerkowych perfundowano obie nerki roztworem Ringera. Po kontroli krwawienia zakładano klem na odcinek aorty wybrany do zespolenia proksymalnego – około 1–2 cm poniżej ujścia tętnicy podobojczykowej lewej. Po rozcięciu tętniaka i przygotowaniu fragmentów ściany aorty z ujściami tętnic wykonywano kolejne zespolenia w identyczny sposób jak wcześniej, zamykając protezę nad wykonanymi połączeniami. Jako ostatnie wykonywano zespolenie proksymalne protezy do aorty około 1–2 cm poniżej tętnicy podobojczykowej. Po zdjęciu klemów aortalnych natychmiast zamykano przepływ w połączeniu podobojczykowo-udowym i chirurgicznie usuwano czasowy by-pass. We wszystkich wypadkach zastosowano rurkę tchawiczą dwudrożną, umożliwiającą brak wentylacji lewego płuca. W dwóch przypadkach zastosowano drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego, w jednym (trzeci przypadek) nie wykonano nakłucia kanału kręgowego z powodu trudności technicznych. U wszystkich chorych zastosowano w trakcie operacji oraz w pierwszych sześciu godzinach pooperacyjnych separator krwiakowy.
Opis chorych Przypadek 1.
Mężczyzna w wieku 73 lat, przyjęty w czerwcu 2006 r. do Kliniki Kardiochirurgii w stanie ogólnym ciężkim z powodu pęknięcia tętniaka aorty zstępującej w odcinku piersiowym i brzusznym. Rozpoznano typ I wg Crawforda – początek około 2 cm poniżej lewej tętnicy podobojczykowej, koniec na wysokości ujścia pnia trzewnego. Maksymalna średnica tętniaka dochodziła do 11 cm. Pacjent był od wielu lat leczony z powodu nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca (przebył jeden zawał mięśnia sercowego), przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, cukrzycy – typ II (nieleczony insuliną). Wykonano wymianę części aorty objętej tętniakiem oraz wszyto ujście pnia trzewnego do protezy. Stwierdzono drożność jedynie dwóch tętnic międzyżebrowych, które podkłuto. W okresie pooperacyjnym pacjent był leczony drenażem opłucnej lewej z powodu odmy. W 21. dobie chory został wypisany w stanie ogólnym dobrym; po sześciu miesiącach od zabiegu czuje się dobrze.
Przypadek 2.
Kobieta w wieku 72 lat, przyjęta w sierpniu 2006 r. do Kliniki Kardiochirurgii w stanie ogólnym średnim z powodu objawowego tętniaka aorty zstępującej w odcinku piersiowym i brzusznym. W obrazie klinicznym dominowały znaczne, rozpierające dolegliwości bólowe w okolicy pleców i nadbrzusza. Rozpoznano typ I tętniaka aorty piersiowej wg Crawforda – początek około 2 cm poniżej lewej tętnicy podobojczykowej, koniec około 1 cm nad ujściami tętnic nerkowych. Maksymalna średnica tętniaka dochodziła do 9 cm. Od wielu lat pacjentka była leczona z powodu nadciśnienia, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, cukrzycy – typ II (nieleczona insuliną). Wykonano wymianę części aorty objętej tętniakiem oraz wszyto ujścia pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej – w jednej wyspie. Stwierdzono drożność ośmiu tętnic międzyżebrowych, które wszyto do protezy w jednej wyspie. W okresie pooperacyjnym nie występowały u chorej powikłania. Pacjentka została wypisana w 20. dobie w stanie ogólnym dobrym. Po trzech miesiącach od zabiegu czuje się dobrze.
Przypadek 3.
Kobieta w wieku 75 lat, przyjęta w styczniu 2007 r. do Kliniki Kardiochirurgii w stanie ogólnym średnim z powodu objawowego tętniaka aorty zstępującej w odcinku piersiowym i brzusznym. W obrazie klinicznym dominowały znaczne, rozpierające dolegliwości bólowe w okolicy międzyłopatkowej. Rozpoznano typ II tętniaka aorty piersiowej wg Crawforda – początek około 2 cm poniżej lewej tętnicy podobojczykowej, rozciągający się do rozdwojenia aorty i przechodzący na początkowe odcinki tętnic biodrowych wspólnych. Maksymalna średnica tętniaka w odcinku piersiowym dochodziła do 9 cm, a w brzusznym do 6 cm z klepsydrowatym przewężeniem do 4 cm pomiędzy ujściami tętnic nerkowych i ujściem tętnicy krezkowej górnej. Miejsce to wykorzystano do założenia klemu. Pacjentka była od wielu lat leczona z powodu nadciśnienia i przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. W 1983 r. była operowana z powodu zamknięcia lewej tętnicy biodrowej – wykonano udrożnienie tętnicy i wszycie łaty dakronowej w ścianę aorty i tętnicy biodrowej, poszerzające jej ujście. Obecnie u chorej wykonano wymianę części aorty i tętnic biodrowych objętych tętniakiem oraz wszyto ujścia obu tętnic nerkowych, a także pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej. Stwierdzono drożność dwóch tętnic lędźwiowych, które podkłuto, oraz trzech tętnic międzyżebrowych, które również podkłuto z powodu znacznych zmian degeneracyjnych ściany aorty. Po 24 godzinach od operacji wystąpiło znaczne osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych, z zachowaniem ograniczonej ruchomości palców i stopy oraz kolana po stronie prawej. Dodatkowo wystąpiły zaburzenia czucia głębokiego i powierzchownego po stronie lewej. Do siódmej doby pooperacyjnej utrzymywały się laboratoryjne cechy ostrej niewydolności nerek bez konieczności leczenia nerkozastępczego. Od 14. doby pooperacyjnej chora leczona była również z powodu powierzchownego rozejścia się brzegów rany brzucha oraz odleżyny w okolicy lędźwiowej. Obecnie ponad 30 dni przebywa w szpitalu intensywnie rehabilitowana neurologicznie z nieznaczną poprawą ruchu kończyn i powrotem czucia.
Omówienie
Analizując przyczyny niepowodzeń leczenia chorych z powodu tętniaków aorty piersiowo-brzusznej, można stwierdzić, że w znacznej mierze zależą one od uszkodzenia wielonarządowego spowodowanego rozległością choroby oraz od rozległości operacji. Wyzdrowienie pacjenta uniemożliwiają także nieodwracalne skutki niedokrwienia rdzenia kręgowego, do czego może dojść w trakcie zakleszczenia aorty na czas dokonania jej wymiany. Aspekty zwiększenia bezpieczeństwa leczenia tętniaka piersiowo-brzusznego sprowadzają się do zminimalizowania wpływu czasu zakleszczenia aorty na możliwość powstania zespołu uszkodzenia wielonarządowego oraz niedokrwienia rdzenia kręgowego [6, 7]. Jednym z rozwiązań jest zastosowanie krążenia pozaustrojowego, które zapewniać ma adekwatny do zapotrzebowania przepływ w łożysku naczyniowym poniżej zaklemowanej aorty. Dokonywana jest kaniulacja lewego przedsionka i tętnicy udowej. W trakcie zamknięcia aorty rozpoczyna się perfuzję, której przepływ ustala się na wartość około 2/3 podstawowego rzutu minutowego serca, 1500–2500 ml/min, a ciśnienie w tętnicach dystalnych powinno sięgać 70 mmHg. Obniża się temperaturę ciała chorego do 32–33°C. Postępowanie to umożliwia także selektywną perfuzję tętnic międzyżebrowych, utlenowaną krwią. Dzięki tej metodzie udało się istotnie obniżyć ilość powikłań związanych z niedokrwieniem rdzenia oraz narządów jamy brzusznej [4]. Niewątpliwie jednak zwiększony jest uraz operacyjny, występuje konieczność znacznej heparynizacji chorego, pojawiają się też trudności w ustaleniu odpowiedniego przepływu krążenia pozaustrojowego dla danej fazy operacji. Na przeciwległym biegunie leży metoda nazwana „quick simple clamping technique”, której anatomiczną podstawą jest założenie zachowania ciągłości tętnic rdzeniowych przednich. Przebiegają one wzdłuż całego rdzenia. Swój początek biorą w tętnicach kręgowych, a w niższych odcinkach zaopatrywane są przez tętnice międzyżebrowe i lędźwiowe. Anatomia ukrwienia rdzenia kręgowego wskazuje, że tętnice te mogą stanowić drogi obocznego krążenia dla odciętych w czasie zakleszczenia aorty narządów położonych poniżej klemu aortalnego. Przy braku zapewnienia wystarczającego przepływu w odciętym łożysku naczyniowym znacznie wzrasta prędkość przepływu przez tętnice podłużne rdzenia, co może wytworzyć warunki dla tzw. zespołu podkradania z krótkich odgałęzień doprowadzających krew bezpośrednio do rdzenia [8, 9]. W metodzie „szybkiego, pojedynczego klemowania” czas zakleszczenia aorty nie może przekroczyć 20 minut, nie wszczepia się do protezy ujść tętnic międzyżebrowych, nie potrzeba wspomagania serca, wykonuje się drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego. Pozwoliło to wyeliminować ciężkie niedokrwienne uszkodzenie rdzenia. Jednakże metoda ta nie rozwiązuje problemów związanych z patofizjologicznymi konsekwencjami zaklemowania aorty. Należą do nich efekty obciążenia następczego mięśnia sercowego oraz ciepłego niedokrwienia i reperfuzji narządów jamy brzusznej. Z tych powodów w trakcie operacji wymagana jest bardzo skrupulatna i intensywna farmakoterapia [10]. Metoda czasowego przęsłowania podobojczykowo-udowego oparta jest na doświadczeniach w chirurgii naczyniowej, dotyczących „pozaanatomicznych” przęseł tętniczych. Dowiedziono dzięki nim, że przepływ przez by-pass podobojczykowo-udowy jest wystarczający dla łożyska tętniczego leżącego poniżej zamknięcia aorty w odcinku brzusznym. Tego typu operacje wykonywane są na przykład w wypadku konieczności wycięcia zakażonej protezy aorty brzusznej. Idea połączenia naczyń powyżej i poniżej zakleszczenia aorty w odcinku piersiowym została opisana po raz pierwszy w 1972 r. przez Gotta [11]. Wykonanie zespoleń do tętnic podobojczykowej i udowej zapewnia niskooporowe połączenie, którego zadaniem jest zniwelowanie obciążenia następczego serca podczas zakleszczenia aorty, a także swobodne doprowadzenie krwi do łożyska naczyniowego poniżej zamkniętej aorty. Zachowana jest przy tym samoregulacja wielkości przepływu krwi. Jest to bardzo ważne przy wykonywaniu od strony dystalnej kolejnych zespoleń ujść tętnic do protezy i uruchamianiu w nich przepływu. W operacjach tętniaków typu II wg Crawforda możliwe jest wyłączanie części tętniaka i wszywanie protezy odcinkami, przy zachowanym przepływie ponad klemem proksymalnym i poniżej klemu dystalnego. Stwarza to komfortowe warunki dla zespołu operującego ze względu na niewielką ilość zespoleń koniecznych do wykonania na danym etapie operacji i w konsekwencji krótkie czasy tych „cząstkowych klemów”. Po zakończeniu wszywania odcinka protezy nie ma obszarów podlegających niedokrwieniu dzięki działaniu czasowego by-passu podobojczykowo-udowego, pomimo utrzymywania zakleszczenia aorty. Umożliwia to spokojne dokończenie danego etapu pracy – na przykład kontrolę krwawienia z wykonanych zespoleń, a także zaplanowanie i przygotowanie pozostałej części aorty do dalszej wymiany. Dokładna analiza wyników badań laboratoryjnych wykazała, że w trakcie przeprowadzonych tą metodą trzech operacji w ani jednym przypadku nie doszło do wystąpienia kwasicy metabolicznej czy też zaburzeń elektrolitowych, zwykle powstających w wyniku niedokrwienia i reperfuzji narządowej. Wykonanie drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego, perfuzja płynami krystalicznymi nerek w trakcie ich niedokrwienia oraz użycie separatora krwiakowego znacznie zwiększają bezpieczeństwo tej metody operacji i prawdopodobnie umożliwią poprawę dotychczasowych wyników leczenia.
Wniosek
Metoda przęsłowania podobojczykowo-udowego zwiększa bezpieczeństwo operacji i poprawia wyniki leczenia chorych z tętniakiem aorty piersiowo-brzusznej.
Piśmiennictwo
1. Schepens MA, Kelder JC, Morshuis WJ, Heijmen RH, van Dongen EP, ter Beek HT. Long-term follow-up after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg 2007; 83: S851-S855. 2. Stone DH, Brewster DC, Kwolek CJ, Lamuraglia GM, Conrad MF, Chung TK, Cambria RP. Stent-graft versus open-surgical repair of the thoracic aorta: mid-term results. J Vasc Surg 2006; 44: 1188-1197. 3. Khoynezhad A, Bello R, Smego DR, Nwakanma L, Ple KA. Improved outcome after repair of descending and thoracoabdominal aortic aneurysms using modern adjuncts. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 574-576. 4. Coselli JS, Moreno PL. Descending and Thoracoabdominal Aneurysm. Part V, Chap. 48. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr (eds.). Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill, New York 2003; 1169-1190. 5. Khoynezhad A, Donayre CE, Bui H, Kopchok GE, Walot I, White RA. Risk factors of neurologic deficit after thoracic aortic endografting. Ann Thorac Surg 2007; 83: S882-S889. 6. von Oppell UO, Dunne TT, De Groot MK, Zilla P. Traumatic aortic rupture: twenty-year metaanalysis of mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg 1994; 58: 585-593. 7. Gelman S. The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. Anesthesiology 1995; 82: 1026-1060. 8. Biglioli P, Spirito R, Roberto M, Grillo F, Cannata A, Parolari A, Maggioni M, Coggi G. The anterior spinal artery: the main arterial supply of the human spinal cord – a preliminary anatomic study. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 376-379. 9. Biglioli P, Roberto M, Cannata A, Parolari A, Fumero A, Grillo F, Maggioni M, Coggi G, Spirito R. Upper and lower spinal cord blood supply: the continuity of the anterior spinal artery and the relevance of the lumbar arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1188-1192. 10. Biglioli P, Spirito R, Porqueddu M, Agrifoglio M, Pompilio G, Parolari A, Dainese L, Sisillo E. Quick, simple clamping technique in descending thoracic aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1038-1043. 11. Gott VL. Heparinized shunts for thoracic vascular operations. Ann Thorac Surg 1972; 14: 219-220.