Kardiochirurgia dorosłych
Aortic valve remodelling with Urbański’s technique of separate patches – own experience

Wstęp

Obie podstawowe metody naprawy niedomykalnej zastawki aortalnej w tętniakach początkowego odcinka aorty opisano na początku lat 90. XX wieku, każdą w grupie 10 chorych. Wcześniejsza metoda remodelingu, znana jako sposób Yacouba [1] pozostawała niezmieniona do czasu opracowania przez dra Pawła Urbańskiego (pracującego w Bad Neustadt w Niemczech) techniki oddzielnych łat dakronowych [2].
Metoda Davida [3] reimplantacji zastawki aortalnej była natomiast kilkakrotnie modyfikowana przez swojego twórcę,
od wszczepienia protezy początkowo prostej do mającej w proksymalnym odcinku kształt beczki ukształtowanej na stole operacyjnym. Powstała również komercyjnie dostępna proteza z początkowym odcinkiem przypominającym opuszkę
aorty (Valsalva Graft) stosowana do reimplantacji zastawki aortalnej przez De Paulisa [4], a następnie innych kardiochirurgów [5]. Równolegle do operacji oszczędzających zastawkę aortalną i oceny odległych wyników rozwijało się zrozumienie jej funkcji, prowadzące do powstania pojęcia czynnościowego pierścienia aortalnego, w którym, jak w naturalnym stencie, umocowana jest pracująca zastawka aortalna [6, 7]. Ten
pogląd daje podstawy teoretyczne dla prawidłowego przeprowadzenia operacji naprawczo-oszczędzającej. Umożliwia także dostrzeżenie przyczyn części niepowodzeń klasycznych sposobów reimplantacji i remodelingu w braku uwzględnienia przez te metody potrzeby istnienia odpowiedniej średnicy połączenia opuszkowo-aortalnego dla zapewnienia domykalności zastawki. Ponieważ sposób dra Urbańskiego jest modyfikacją remodelingu [2], wykonujemy tego typu operację, gdy średnica połączenia komorowo-aortalnego nie przekracza 30 mm.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena aspektów technicznych, skuteczności i przydatności metody na podstawie osiągniętych wyników.


Materiał i metody


Pacjenci

Metodę Urbańskiego stosujemy od lipca 2006 r. Do lutego 2008 r. operowano tym sposobem 17 chorych, 11 mężczyzn i 6 kobiet, w wieku od 27 do 66 lat. Wskazania do operacji ustalano na podstawie echokardiografii przezprzełykowej i przezklatkowej, a u niektórych chorych również 64-rzędowej TK. Ostateczna decyzja o rodzaju operacji zapadała po ocenie śródoperacyjnej możliwości oszczędzenia zastawki. Wskazaniem do operacji u 12 chorych był przewlekły tętniak początkowego odcinka aorty z ciężką niedomykalnością zastawki u 11 z nich. U pozostałych 5 wskazaniem było rozwarstwienie obejmujące opuszkę aorty, u 3 przewlekłe, u 2 chorych ostre. Czworo z tej podgrupy chorych miało ciężką niedomykalność aortalną. Warunkiem przeprowadzenia operacji jest brak istotnych zmian samych płatków lub zmiany możliwe do naprawy. Dokładną charakterystykę chorych przedstawiają tabele I i II. Zwracają uwagę stosunkowo wysokie przewidywane: przeciętne ryzyko zgonu oraz duża częstość chorób płuc i tarczycy.


Technika chirurgiczna

Chorych operowano z dostępu przez sternotomię pośrodkową w krążeniu pozaustrojowym. U chorych bez rozwarstwienia kaniulę aortalną wprowadzano przez łuk aorty, u pozostałych przez tętnicę udową wspólną ze względu na rozwarstwienie tętnic dogłowowych. Stosowano 2 kaniule żylne, vent zakładany do lewej komory przez żyłę płucną prawą górną oraz zimną krystaliczną przerywaną kardioplegię do ujść wieńcowych. Nadspoidłowo wycinano tętniak aorty wstępującej. Zakładano 3 szwy nadspoidłowe na podkładkach i dokonywano dokładnej oceny wszystkich elementów tzw. fizjologicznego pierścienia aortalnego oraz płatków zastawki i trójkątów podspoidłowych, a także mierzono średnicę połączenia komorowo-aortalnego i zatokowo-aortalnego, ustalając mechanizm niedomykalności i możliwość wykonania operacji oszczędzającej oraz podejmowano decyzję o rodzaju operacji. U 1 chorego odstąpiono od planowanej techniki Urbańskiego ze względu na skrócone i zwłókniałe płatki zastawki i wykonano operację sposobem Bentalla-De Bono.
Metoda Urbańskiego [2, 8] polega na implantacji osobnych protez dakronowych (łat) o odpowiednim kształcie w miejsce usuniętych zatok Valsalvy z jednoczesnym remodelingiem niedomykalnej zastawki. Następnie implantuje się nadspoidłową protezę aorty o średnicy równej lub o 1 mm mniejszej od pomiaru połączenia komorowo-aortalnego (np. 26 mm dla średnicy 27 mm). Wynika to z dwumilimetrowej różnicy kolejnych rozmiarów protez i podstaw teoretycznych metody. Każdą łatę wycinamy z 1/3 obwodu odcinka protezy naczyniowej o tak dobranej średnicy celem przywrócenia symetrii opuszki aorty. Odcinek ten jest nieco dłuższy niż wysokość najwyższego spoidła. Łatom dakronowym nadajemy kształt podłużnego przekroju kropli, ściętego u góry (ryc. 1.) i implantujemy kolejno szwem 5×0 Prolen na okrętkę do pozostawionego 3–4-milimetrowego marginesu ściany wyciętych uprzednio zatok, zaczynając od nadiru, początkowo techniką na odległość, a po dociągnięciu pierwszych pętli szwu kolejno w kierunku każdego ze spoideł (ryc. 2a, 2b). Szwy te związujemy z opisanymi powyżej szwami na podkładkach, wzmacniającymi okolicę nadspoidłową, nieco odmiennie od metody oryginalnej [2, 8]. Nadmiar protez zatok Valsalvy obcina się, tworząc prostą linię zespolenia z protezą nadspoidłową (ryc. 2., ryc. 4.). Wymieniamy tylko zatoki tętniakowato zmienione, o ścianie złej jakości. Żaden z chorych nie wymagał wymiany wszystkich 3 zatok.
Zatoki umiarkowanie poszerzone, o dobrej jakości ścianie, zwężamy klinowo, tak by uzyskać prawidłową średnicę nowo tworzonego połączenia naprawionej opuszki o odtworzonej symetrii z protezą nadspoidłową aorty (ryc. 3.). W przypadkach poszerzenia trójkątów podspoidłowych wykonujemy
annuloplastykę podspoidłową. Ujścia wieńcowe reimplantujemy do protezy odpowiedniej zatoki techniką guzików
(ryc. 4.). Po naprawie opuszki z remodelingiem zastawki sprawdzamy skuteczność operacji, oceniając domykalność zastawki. W przypadku wypadania płatka lub płatków zakładamy szew sytuacyjny Prolen 6×0 w centralnej części brzegów płatków i stosując trakcję, kolejno oceniamy każdą z połówek sąsiadujących płatków, a następnie wykonujemy naprawę płatków. U 2 chorych wzmocniono i skrócono wolny brzeg wszystkich 3 płatków szwem goreteksowym 7×0 techniką El Khoury, tak aby koaptacja wolnych brzegów płatków następowała w połowie wysokości neozatok Valsalvy
(ryc. 5.). Po osiągnięciu dobrej domykalności zastawki implantujemy nadspoidłową protezę aorty, zachowując symetrię spoideł (ryc. 4.).
W przypadku rozwarstwienia obejmującego opuszkę postępujemy podobnie. W 4 przypadkach wymieniono rozwarstwioną zatokę bezwieńcową i w 1 lewowieńcową z powodu rozdarcia błony wewnętrznej przy ujściu wieńcowym. Pozostałe subtotalnie rozwarstwione zatoki zawierające
ujścia wieńcowe naprawiano na poziomie połączenia rekonstruowanej opuszki z protezą nadspoidłową ze wzmocnieniem linii szwu paskiem tworzywa sztucznego od zewnątrz aorty, nie ryzykując wymiany tych zatok i konieczności wszywania „guzika” rozwarstwionego ujścia wieńcowego do protezy. Jeden chory z przewlekłym rozwarstwieniem wymagał na obwodzie techniki hemiarch w zatrzymaniu krążenia w głębokiej hipotermii ze wsteczną zimną perfuzją mózgu, u pozostałych zespolenie obwodowe wykonano poniżej ujścia pnia ramienno-głowowego, zawsze wzmacniając linię zespolenia paskiem z tworzywa sztucznego od zewnątrz rozwarstwionej aorty. Szczegółowe dane operacyjne przedstawiają tabele III i IV.


Wyniki

Osiągnięte wyniki przedstawiono w tabeli V, a powikłania i follow-up w tabeli VI. Skuteczność techniczna naprawy wynosiła 88%, mimo tylko 2 relatywnie łatwych przypadków ze sprzyjającymi operacji warunkami (poszerzenie tylko na poziomie sino-tubular junction, wymiana zatoki prawowieńcowej, plastyka redukcyjna pozostałych zatok o dobrej jakości ścianie) i 15 bardziej zaawansowanych, w tym 5 z rozwarstwieniem. W 2 przypadkach z trudnych do oceny przyczyn naprawa była nieskuteczna i konieczna była konwersja do implantacji sztucznej zastawki przez dostęp z poprzecznego nacięcia protezy aorty wstępującej. U jednego chorego wszczepiono zastawkę mechaniczną, a u drugiego biologiczną. Dwie chore wymagały ponownego krążenia pozaustrojowego z powodu krwawienia. Raz było to krwawienie z linii zespolenia w zatoce bezwieńcowej opanowane dodatkowymi szwami i po podaniu preparatu płytkowego. U drugiej chorej z przewlekłym rozwarstwieniem typu De Bakeya I, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową bez wskazań
do pomostowania i niedoczynnością tarczycy, operowanej 4 mies. po rozwarstwieniu, wystąpiło krwawienie z częściowej amputacji prawej tętnicy wieńcowej od ujścia w naprawionej częściowo rozwarstwionej zatoce. Krwawienie to, opanowane szwem 6×0 Prolen, wystąpiło ponownie po dekaniulacji. W ponownym krążeniu pozaustrojowym opanowano je podczas pobierania żyły oraz wykonano pomost żylny do prawej tętnicy wieńcowej. Mimo technicznej skuteczności naprawy wystąpiła niewydolność nerek, a następnie wielonarządowa. Chora zmarła w 1. dobie pooperacyjnej. Śmiertelność szpitalna wyniosła 5,9% przy przewidywanym teoretycznym ryzyku wynoszącym w całej grupie przeciętnie około 12% (tab. I). 9 chorych miało niepowikłany, a 8 powikłany przebieg pooperacyjny. Najczęściej występowały powikłania płucne. Żaden z chorych nie wymagał retorakotomii. Nie wystąpiły istotne uszkodzenia neurologiczne. Wszyscy operowani są pod obserwacją i nie mają objawów nawrotu niedomykalności lub innych powikłań.


Dyskusja

Kardiochirurg ma najczęściej do czynienia ze złożoną zaawansowaną patologią początkowego odcinka aorty. Klasyczna operacja tętniaka sposobem Bentalla-De Bono jest konieczna w przypadkach nienaprawialnych zmian zastawki. Chorych z możliwością operacji oszczędzającej jest znacznie mniej, a operacje te są trudne, wykonywane tylko przez część ośrodków i jako takie rozpowszechniają się powoli. Korzyści z zachowania własnej zastawki są oczywiste. Istnieje stosunkowo niewiele prac omawiających wyniki odległe operacji oszczędzających w dużych grupach [9–11]. W przypadkach z niewielkimi zmianami płatków niedomykalność aortalna spowodowana jest tętniakowatym poszerzeniem obejmującym wszystkie lub część elementów omówionego wcześniej tzw. fizjologicznego pierścienia aortalnego. Do niedomykalności prowadzi powiększenie średnicy połączenia opuszkowo-aortalnego, komorowo-aortalnego albo ich obu. W bardziej zaawansowanych przypadkach powiększają się także płatki aortalne, co może prowadzić do ich fenestracji oraz wypadania. Rzadziej przyczyną niedomykalności jest restrykcja płatka. W warunkach fizjologii średnica połączenia opuszkowo-aortalnego jest o około 10–15% mniejsza niż połączenia
komorowo-aortalnego [6, 7]. Remodeling sposobem Yacouba nie odtwarza średnicy połączenia opuszkowo-komorowego (sino-tubular junction) właściwej dla prawidłowej czynności zastawki aortalnej [2, 6, 7]. Technika Urbańskiego uwzględnia ten fakt poprzez dobór rozmiaru protezy i odpowiedni kształt implantowanych łat. Ze względu na stosunki anatomiczne opuszki aorty jej poszerzenie jest zazwyczaj niesymetryczne. Najczęściej i najbardziej poszerzają się elementy pierścienia fizjologicznego na odcinku zatoki bezwieńcowej, równie
często, ale w mniejszym stopniu – zatoki prawowieńcowej, najrzadziej i w najmniejszym stopniu – lewowieńcowej. Te obserwacje potwierdzamy w naszej grupie chorych, w której rekonstrukcji części bezwieńcowej wymagali wszyscy chorzy, części prawowieńcowej 16, zaś części lewowieńcowej tylko 6 chorych. Autorzy uważają, że należy dążyć do odtworzenia symetrii neozatok Valsalvy. Po rekonstrukcji opuszki należy zawsze ocenić domykalność zastawki i jeśli jest niezadowalająca, wykonać dodatkowe procedury na płatkach. Symetria zatok ułatwia te czynności. Naprawa istotnie zmienionych płatków jest trudna, a jej konieczność zwiększa ryzyko niepowodzenia [12–14]. Technika Urbańskiego daje bardzo dobrą ekspozycję zastawki i ułatwia precyzyjną naprawę. W 2 przypadkach największych tętniaków z poszerzeniem wszystkich płatków rekonstrukcja opuszki nie zlikwidowała ich wypadania i stworzyła konieczność zastosowania skrócenia ze wzmocnieniem ich wolnych brzegów sposobem El Khoury. Sposób ten prowadzi do likwidacji wypadania poprzez uniesienie wolnego brzegu płatka do wysokości połowy zatok Valsalvy. Należy również podkreślić zwiększoną trudność operacji w rozwarstwieniach aorty. Swoje doświadczenia w stosowaniu metody Urbańskiego przedstawili również koledzy ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w grupie 6 chorych [8].


Wnioski

Metoda umożliwia dobór szczegółów techniki rekonstrukcji do zastanej patologii oraz naprawę zmienionych elementów tzw. czynnościowego pierścienia aortalnego, a zarazem zaoszczędzenie wszystkich dobrej jakości tkanek. Jest szczególnie wskazana, gdy nie wszystkie zatoki Valsalvy wymagają wymiany. Bardzo dobra ekspozycja zastawki ułatwia precyzyjne wykonanie dodatkowych procedur. W naszej ocenie ta nowa technika jest przydatna w około 1/4 spektrum patologii początkowego odcinka aorty, w tym w ostrych i przewlekłych rozwarstwieniach. Wychodzi również naprzeciw zapotrzebowaniu na nowe metody operacyjne przydatne dla naprawy mniej zaawansowanych przypadków, zgodnie z zaleceniami towarzystw kardiologicznych z 2006 r. Mimo wszystkich zalet jest to metoda technicznie wymagająca, szczególnie w przypadkach rozwarstwień i konieczności naprawy płatków. Powinna być stosowana w ośrodkach z doświadczeniem w operacjach naprawczych. Jako metoda nowa wymaga dalszej
obserwacji wyników dla ustalenia zaleceń, wskazań i ewentualnych przeciwwskazań.


Praca przedstawiona i wyróżniona podczas IV Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, Warszawa, 12–14 czerwca 2008 r.

Temat objęty grantem nr NN403183634 Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego.

Piśmiennictwo

1. Sarsam MA, Yacoub M. Remodeling of the aortic valve anulus. J Thorac
Cardiovasc Surg 1993; 105: 435-438.
2. Urbanski PP. Valve-sparing aortic root repair with patch technique. Ann Thorac Surg 2005; 80: 839-844.
3. David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 617-622.
4. De Paulis R, De Matteis GM, Nardi P, ScaffaR, Bassano C, Chiariello L. Analysis of valve motion after the reimplantation type of valve-sparing procedure
(David I) with a new aortic root conduit. Ann Thorac Surg 2002; 74: 53-57.
5. Pacini D, Settepani F, De Paulis R, Loforte A, Nardella S, Ornaghi D, Gallotti R, Chiariello L, Di Bartolomeo R. Early results of valve-sparing reimplantation procedure using the Valsalva conduit: a multicenter study. Ann Thorac Surg 2006; 82: 865-871.
6. Kunzelman KS, Grande KJ, David TE, Cochran RP, Verrier ED. Aortic root and valve relationships. Impact on surgical repair. J Thorac Cardiovascular Surg 1994; 107: 162-170.
7. Underwood MJ, El Khoury G, Deronck D, Glineur D, Dion R. The aortic root: structure, function, and surgical reconstruction. Heart 2000; 83: 376-380.
8. Borzymowski J, Przybylski R, Łoś J, Urbanski P, Pasek P, Zembala M. Doświadczenia własne w operacjach naprawczych opuszki aorty z użyciem pojedynczych łat dakronowych. Kardiochir Torakochir Pol 2007; 4: 143-147.
9. Aicher D, Langer F, Lausberg H, Bierbach B, Schäfers H J. Aortic root remodeling: Ten-year experience with 274 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 909-915.
10. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V, Birks EJ, Child A, Radley-Smith R.
Late results of a valve-preserving operations in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 1080-1090.
11. Schäfers HJ, Fries R, Langer F. Valve preserving replacement of the ascending aorta – remodeling vs. reimplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 990-996.
12. Langer F, Graeter T, Nikoloudakis N, Aicher D, Wendler O, Schäfers HJ. Valve-preserving aortic replacement: does the additional repair of leaflet prolapse adversely affect the results? J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 270-277.
13. Schäfers HJ, Aicher D, Langer F. Correction of leaflet prolapse in valve-preserving aortic replacement: pushing the limits? Ann Thorac Surg 2002; 74: S1762-S1764.
14. Langer F, Aicher D, Kissinger A, Wendler O, Lausberg H, Fries R, Schäfers HJ. Aortic valve repair using a differentiated surgical strategy. Circulation 2004; 110: II67-II73.