Kardiochirurgia dorosłych
Chirurgiczne leczenie rozwarstwienia aorty typu A z wszyciem protezy aorty wstępującej, wymianą łuku aorty i jednoczasową śródoperacyjną implantacją wewnątrznaczyniowej protezy aorty zstępującej

Wstęp
Częstość rozwarstwień aorty piersiowej szacuje się na 5–30 przypadków na 1 000 000 osób na rok. Na podstawie wieloośrodkowego badania IRAD stwierdzono, że śmiertelność okołooperacyjna w przypadkach tętniaków typu A wynosi od 17% do ponad 30%. Większe ryzyko zgonu dotyczy chorych z objawami tamponady serca, wstrząsu kardiogennego, udaru mózgu, ostrej niewydolności nerek, niedokrwienia kończyn i narządów jamy brzusznej [1]. Rozwarstwienie aorty typu A wymaga leczenia operacyjnego, w przeciwieństwie do typu B, gdzie postępowaniem obecnie przyjętym jest implantacja stentgraftu do aorty zstępującej [2–5]. Rozwarstwienie aorty piersiowej typu A nadal stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny. Zaproponowana przez Borsta metoda leczenia chirurgicznego tej choroby należy do strategii dwuetapowej [6]. Alternatywą jest jednoetapowy zabieg operacyjny wykonywany z dostępu typu clamshell [7]. Wraz z wprowadzeniem stentgraftów do leczenia tętniaków aorty pojawiły się nowe możliwości naprawy rozwarstwień aorty typu A. Opracowano elastyczny stentgraft aortalny połączony ze zintegrowaną naczyniową protezą dakronową, który można implantować śródoperacyjnie w aorcie zstępującej i równocześnie wymienić aortę wstępującą i łuk w operacji przypominającej elephant trunk [8].

Opis przypadku
Pięćdziesięcioczteroletnia chora została skierowana do Kliniki Kardiochirurgii PAM w Szczecinie z podejrzeniem tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej. Na podstawie zebranego wywiadu stwierdzono, że chora odczuwała bóle w klatce piersiowej od kilku miesięcy. W tym czasie chora przebyła udar mózgu z przemijającym niedowładem lewostronnym. Obserwowano postępującą utratę masy ciała (BMI zmniejszyło się z 26 do 19). Przy przyjęciu do kliniki chora manifestowała objawy niewydolności krążenia w III stadium NYHA. Rozpoznanie rozwarstwienia aorty potwierdzono w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (TTE). W badaniu tym stwierdzono: poszerzenie aorty wstępującej do 38 mm rozpoczynające się na wysokości opuszki aorty, łuk aorty rozwarstwiony, aortę zstępującą poszerzoną do 45 mm z kanałem prawdziwym 11 mm i kanałem fałszywym 34 mm. Zastawka aortalna była bez zmian organicznych z małą falą zwrotną. Wykonane badanie CT wykazało rozwarstwienie aorty rozpoczynające się u podstawy łuku i sięgające poprzez aortę zstępującą i brzuszną aż do tętnicy biodrowej lewej (ryc. 1.). Po badaniach chorą zakwalifikowano do planowej operacji wymiany aorty wstępującej i łuku z równoczesną śródoperacyjną implantacją stentgraftu (Evita Open) do aorty zstępującej.
Technika operacji
Procedurę rozpoczęto w pracowni naczyniowej, gdzie po nakłuciu tętnicy udowej pod kontrolą radiologiczną wprowadzono prowadnik naczyniowy do światła prawdziwego aorty aż do aorty wstępującej. Procedurę tę można wykonać na sali operacyjnej, o ile dysponuje się skopią z ramieniem C. Tak przygotowaną pacjentkę przewieziono na salę operacyjną. Wykonano kaniulację tętniczą za pomocą doszytej do lewej tętnicy szyjnej 8-milimetrowej protezy naczyniowej. Wykonano sternotomię. Skaniulowano prawy przedsionek. Uruchomiono krążenie pozaustrojowe i rozpoczęto schładzanie chorej. Odpreparowano naczynia łuku aorty. Po zaklemowaniu aorty wstępującej przecięto ją i podano kardiopleginę krystaliczną do ujść tętnic wieńcowych. Po osiągnięciu temperatury 25ºC zatrzymano krążenie pozaustrojowe z pozostawieniem selektywnej perfuzji domózgowej przez tętnicę szyjną lewą (500 ml/min). Stwierdzono, że rozwarstwienie rozpoczyna się od podstawy pnia ramienno-głowowego i przechodzi 4-centymetrowymi wrotami do bardzo szerokiego kanału rzekomego poniżej odejścia tętnicy podobojczykowej lewej. Przecięto poprzecznie aortę na wysokości cieśni. Światło kanału rzekomego szczelnie zamknięto. Wsunięto po liderze stentgraft do aorty zstępującej i następnie, uważnie obserwując, rozprężono go. W czasie operacji nie ma konieczności kontroli radiologicznej miejsca rozprężenia protezy. Implantacja zestawu z protezą po prowadniku jest procedurą łatwą. Wprowadzona kilka centymetrów poniżej cieśni aorty proteza rozpręża się po otwarciu. Następnie z jej wnętrza wydobywa się zespoloną fabrycznie protezę naczyniową. Pociągając tę protezę, można swobodnie podciągnąć kilka centymetrów ku górze cały zestaw, aż do pożądanej wysokości. Należy pamiętać, że po rozprężeniu „choinkowata” konstrukcja graftu nie pozwala na przemieszczenie go ku dołowi. Problemem jest kołnierz z protezy naczyniowej, który ma służyć do pomostowania łuku aorty. Z powodów technologicznych wykonany jest on z bardzo wiotkiej, ale nieuszczelnionej fabrycznie protezy. Uszczelniona proteza nie jest tak wiotka, aby mogła być swobodnie wyjęta ze stentgraftu po rozprężeniu, natomiast uszczelnienie protezy krwią na tym etapie operacji jest niemożliwe. Naszym zdaniem, trzeba ją odciąć z pozostawieniem wąskiego paska do doszycia szczelnej protezy. W tym miejscu trzeba dodać, że doszycie szczelnej protezy do tak przygotowanego graftu nie sprawia praktycznie żadnych kłopotów. Po doszyciu szczelnej protezy UniGraft 24 mm zespolono z nią strop łuku z naczyniami dogłowowymi i uruchomiono krążenie po kaniulacji protezy łuku. Zespolono protezę z aortą wstępującą powyżej opuszki, zwężając nadopuszkowo aortę do szerokości rozmiaru pierścienia zastawki aortalnej. Czas klemowania wyniósł 98 min, a czas zatrzymania krążenia 68 min. Przezprzełykowe badanie echokardiograficzne (TEE) po zatrzymaniu krążenia pozaustrojowego wykazało szczelną zastawkę aortalną z prawidłowym przepływem w kanale prawdziwym i brakiem przepływu w kanale rzekomym aorty zstępującej. Przebieg pooperacyjny był powikłany niewydolnością oddechową i krążeniową wymagającą stosowania długotrwałej sztucznej wentylacji i amin presyjnych. Chora została wypisana do domu w 54. dobie pooperacyjnej bez ubytków neurologicznych. Kontrolne badanie angio-KT po 2 miesiącach wykazało brak przepływu w kanale rzekomym tętniaka do wysokości przepony. W obrębie aorty brzusznej nadal widoczne było światło kanału rzekomego z przepływem od tętnicy nerkowej do tętnicy biodrowej (ryc. 2.).
Dyskusja
Operacja rozwarstwionego tętniaka typu A jest skomplikowaną procedurą chirurgiczną obarczoną wysokim ryzykiem powikłań. Dwuetapowe leczenie chirurgiczne rozwarstwionych tętniaków aorty typu A zaproponowane przez Borsta (elephant trunk) wymaga dwóch dużych operacji. Prosta proteza doszyta do proksymalnego odcinka aorty zstępującej stanowi pomost do wszycia dystalnego odcinka protezy z dojścia przez torakotomię boczną w kolejnym etapie leczenia. Obawa przed niedokrwieniem rdzenia kręgowego i konieczność zespolenia protezy z rozwarstwioną aortą czyni tę operację trudną. Chory narażony jest na podwójne ryzyko operacyjne, a także na oczekiwanie pomiędzy dwoma etapami leczenia chirurgicznego [9]. Natomiast jednoetapowy zabieg operacyjny wykonywany z dostępu typu clamshell nie został zaakceptowany jako dojście standardowe ze względu na swoją inwazyjność i związany z nim rozległy uraz chirurgiczny. Wprowadzenie stentgraftów stworzyło nowe możliwości leczenia rozwarstwionych tętniaków aorty. W przedstawionym powyżej przypadku implantowano śródoperacyjnie stentgraft połączony z protezą dakronową do aorty zstępującej oraz wszyto protezę aorty wstępującej i łuku. Pozwoliło to na jednoczesne zaopatrzenie rozwarstwienia wszystkich trzech odcinków aorty piersiowej, a przez to zminimalizowano rozległą operację i skrócono jej czas. U chorej zastosowano selektywną perfuzję mózgu przez tętnicę szyjną. Operacje rozwarstwienia aorty typu A wiążą się z ryzykiem niedokrwienia mózgu z powodu zatrzymania krążenia w czasie wymiany łuku aorty. Postęp medyczny pozwolił zminimalizować jego negatywne skutki dzięki wprowadzeniu głębokiej hipotermii. Kolejnym etapem była wsteczna perfuzja mózgu poprzez żyłę główną dolną, jednak jej skuteczność nie spełniła oczekiwań [10]. Obecnie najlepsze rezultaty protekcji OUN daje selektywna perfuzja mózgu poprzez kaniulację tętnicy szyjnej bądź tętnicy podobojczykowej w połączeniu z hipotermią [11–13]. Pomimo braku wyników odległych propozycja połączenia klasycznej techniki operacyjnej z technologią stentgraftów wewnątrzaortalnych w jednoetapowy zabieg leczniczy w złożonych chorobach aorty piersiowej zachęciła nas do zastosowania opisanej metody.
Wnioski
Jednoetapowe leczenie chirurgiczne rozwarstwienia aorty z wszyciem protezy aorty wstępującej, wymianą łuku aorty i implantacją stentgraftu do aorty zstępującej może być dobrą alternatywą dla innych metod leczenia operacyjnego rozwarstwień aorty typu A.
Praca była prezentowana podczas IX Gdańskich Spotkań Kardiochirurgicznych, 19–20 stycznia 2007 r.

Piśmiennictwo
1. Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, Myrmel T, Suzuki T, Mehta RH, Bossone E, Cooper JV, Smith DE, Menicanti L, Frigiola A, Oh JK, Deeb MG, Isselbacher EM, Eagle KA; International Registry of Acute Aortic Dissection Investigators. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Registry of Acute Aortic Dissection experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 112-122. 2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, Evangelista A, Fattori R, Suzuki T, Oh JK, Moore AG, Malouf JF, Pape LA, Gaca C, Sechtem U, Lenferink S, Deutsch HJ, Diedrichs H, Marcos y Robles J, Llovet A, Gilon D, Das SK, Armstrong WF, Deeb GM, Eagle KA. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897-903. 3. Kern JA, Matsumoto AH, Tribble CG, Gazoni LM, Peeler BB, Harthun NL, Chong T, Cherry KJ, Dake MD, Angle JS, Kron IL. Thoracic aortic endografting is the treatment of choice for elderly patients with thoracic aortic disease. Ann Surg 2006; 243: 815-823. 4. Dietrich EB. Endovascular thoracic aortic repairs: greater experience brings rewards… and new problems to challenge us. J Endovasc Ther 2004; 11: 168--169. 5. Demers P, Miller DC, Mitchell RS, Kee ST, Sze D, Razavi MK, Dake MD. Midterm results of endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms with first-generation stent grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 664-673. 6. Borst HG, Waterbusch G, Schaps D. Extensive aortic replacement using “elephant trunk” prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 31: 37-40. 7. Rokkas CK, Kouchoukos NT. Single stage extensive replacement of the thoracic aorta: the arch-first technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 99-105. 8. Jakob H, Tsagakis K, Leyh R, Buck T, Herold U. Development of an integrated stent graft-dacron prosthesis for intended one-stage repair in complex thoracic aortic disease. Herz 2005; 30: 766-768. 9. Safi HJ, Miller CC, Estrera AL, Huynh TT, Porat EE, Allen BS, Scheinbaum R. Staged repair of extensive aortic aneurysms: long-term experience with the elephant trunk technique. Ann Surg 2004; 240: 677-684. 10. Kouchoukos NT. Adjuncts to reduce the incidence of embolic brain injury during operations on the aortic arch. Ann Thorac Surg 1994; 57: 243-245. 11. Kazui T, Yamashita K, Washiyama N, Terada H, Bashar AH, Suzuki K, Suzuki T. Aortic arch replacement using selective cerebral perfusion. Ann Thorac Surg 2007; 83: S796-S798. 12. Urbanski PP, Lenos A, Lindemann Y, Weigang E, Zacher M, Diegler A. Carotid artery cannulation in aortic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 1398-1403. 13. Hagl C, Khaladj N, Peterss S, Hoeffler K, Winterhalter M, Karck M, Haverich A.
Hypothermic circulatory arrest with and without cold selective antegrade cerebral perfusion: impact on neurological recovery and tissue metabolism in acute porcine model. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 73-80.