Kardiochirurgia dorosłych
Endoscopic radial artery harvesting as a material in coronary artery bypass grafting in 15 patients

Wstęp
Miejsce tętnicy promieniowej w kardiochirurgicznym leczeniu choroby niedokrwiennej serca od początku jej wykorzystania w latach 70. przez Carpentiera budziło liczne kontrowersje. Powszechne stosowanie żyły odpiszczelowej, mimo znanych ograniczeń długoterminowej drożności, nie powodowało tak ożywionej dyskusji. Rodzi się bowiem pytanie, czy tętnica promieniowa jest pomostem, który należy uznać za możliwy do rutynowego stosowania, czy też jest jedynie zastępczym w stosunku do żyły odpiszczelowej bądź tętnicy piersiowej wewnętrznej prawej. Początkowa akceptacja tego materiału tętniczego została zastąpiona sceptycyzmem po opublikowaniu pierwszych doniesień o długoterminowej drożności, które nie okazały się tak dobre, jak zakładano [1, 2]. Problemy związane z pobraniem, chociaż nie są bardzo skomplikowane, to jednak ustępują swobodnością pobrania żyły odpiszczelowej, a także konieczność stosowania szczególnej profilaktyki zapobiegającej jej spastycznej reaktywności, spowodowały, że tętnica promieniowa nie cieszyła się popularnością. Podejście to zmieniło się z chwilą pojawienia się stentów powlekanych lekami, co skłoniło kardiochirurgów do powszechniejszego stosowania pełnej tętniczej rewaskularyzacji, a także opublikowania wyników prospektywnych badań nad drożnością pomostów z wykorzystaniem tętnicy promieniowej, dzięki którym ustalono konkretne wskazania do jej zastosowania [3, 4]. Wskazania te obejmują odpowiednią jakość tętnicy wieńcowej (dobry obwód) i istotne zwężenie (minimum >70%). Spełnienie tych kryteriów ma zagwarantować uzyskanie dużego przepływu przez tętnicę promieniową, co zapewnia jej prawidłowe funkcjonowanie i zapobiega wczesnemu spazmowi, a to z kolei ma zapewnić dobre wyniki odległe. W przeciwnym wypadku lepsze jest zastosowanie żyły odpiszczelowej, aniżeli narażanie chorego na wczesne zamknięcie pomostu. Wskazania te co prawda ograniczają nieco zastosowanie tętnicy promieniowej, ale równocześnie systematyzują je i po latach prób i błędów ustalają pozycję tego pomostu, zwłaszcza w pełnej tętniczej rewaskularyzacji serca. Kolejnym problemem, z którym musiała się uporać kardiochirurgia, było (oprócz zapewnienia jak najlepszych wyników odległych) zmniejszenie urazowości zabiegów kardiochirurgicznych. Wdrożenie zabiegów OPCAB, EACAB, mało inwazyjnej chirurgii zastawkowej, wad wrodzonych serca, a także pełnej endoskopowej ablacji migotania przedsionków na stałe zmieniły i wciąż zmieniają oblicze kardiochirurgii. Zaskakujące jest zatem, że dopiero stosunkowo niedawno skupiono uwagę na miniinwazyjnym pobraniu materiału do pomostowania wieńcowego, w tym tętnicy promieniowej.
Cel pracy
Celem naszej pracy była ocena przydatności endoskopowego pobrania tętnicy promieniowej, wpływ tej metody na przebieg operacyjny z uwzględnieniem oceny przepływu przez wykonane pomosty oraz ocena przebiegu szpitalnego u tych pacjentów.
Materiał i metody
W Katedrze i Oddziale Klinicznym Kardiochirurgii i Transplantologii ŚAM w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu zastosowaliśmy endoskopowe pobranie tętnicy promieniowej oparte na systemie Storza, w którym zastosowano zmodyfikowany retraktor (Bisleri), służący pierwotnie do miniinwazyjnego pobierania żyły odpiszczelowej. Dodatkowym elementem było zastosowanie przez nas po raz pierwszy w kardiochirurgii bipolarnej koagulacji EnSeal™ (SurgRX). W kwietniu 2005 r. 15 pacjentom poddanym zabiegom pomostowania tętnic wieńcowych endoskopowo pobrano tętnicę promieniową. U wszystkich wykonano przedoperacyjnie test Allena, by ocenić wydolność łuku dłoniowego po pobraniu tętnicy promieniowej. U 1 chorego pobrano tętnicę promieniową prawą, u pozostałych lewą. W badanej grupie znalazło się 10 mężczyzn i 5 kobiet w wieku 39–73 lat (średnio 57,6±9,8). Śródoperacyjnie oceniano przepływ przez wykonany pomost z zastosowaniem tak pobranej tętnicy promieniowej oraz przebieg kliniczny operowanych.
Technika pobrania
Niewielkim cięciem podłużnym (ok. 2 cm) w okolicy nadgarstka odsłaniano dalszy odcinek tętnicy promieniowej (ryc. 1.). Pod kontrolą wzroku mobilizowano jak najdłuższy jej odcinek. Następnie wprowadzano retraktor wzdłuż tętnicy, uwalniając tkankę podskórną i uwidaczniając powięź pokrywającą tętnicę promieniową, którą przecinano przy użyciu bipolarnej koagulacji, odsłaniając tętnicę promieniową na całym przebiegu (ryc. 2.). Po jej całkowitym uwidocznieniu rozpoczynano identyfikację, a następnie koagulację i przecinanie bocznic, rozpoczynając od strony bocznej przedramienia, odpowiednio odsuwając ją od mięśnia ramienno-promieniowego, a następnie od strony przyśrodkowej (ryc. 3.). Kontrolę pobrania przeprowadzono przy użyciu haczyka endoskopowego, który pozwalał na stwierdzenie ewentualnych pozostawionych odgałęzień. Po heparynizacji pacjenta odcinano dalszy odcinek tętnicy promieniowej, kontrolując wypływ krwi i zamykano klipsem naczyniowym. W okolicy dołu łokciowego wykonywano niewielkie (ok. 0,5 cm) nacięcie i pod kontrolą endoskopową otaczano tętnicę promieniową tasiemką, która następnie służyła do wyciągnięcia tętnicy przez nacięcie bliższe. Tak eksponowaną tętnicę preparowano z powięzi, okładano roztworem papaweryny i pozostawiano in situ, umożliwiając jej stałą perfuzję (ryc. 4.). Tętnicę odcinano bezpośrednio przed jej planowanym zastosowaniem.
Wyniki
Wszystkie endoskopowo pobrane tętnice promieniowe zastosowano do pomostowania aortalno-wieńcowego. Nie zauważono makroskopowo żadnych uszkodzeń, które dyskwalifikowałyby ich użycie. Tętnicę zastosowano jako pomost aortalno-wieńcowy u 8 pacjentów i jako pomost Y (od LITA) u 7. W przypadku 2 chorych tętnica promieniowa posłużyła dodatkowo jako pomost sekwencyjny. Docelowymi tętnicami wieńcowymi dla tętnicy promieniowej był układ lewej tętnicy wieńcowej (Cx, OM) u 9 chorych lub prawa tętnica wieńcowa (RCA, PDA) u pozostałych. Technikę pomostowania tętnic wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego zastosowano u 5 osób. U wszystkich chorych wykonano przepływ w pomostach, stwierdzając prawidłowe parametry ilościowe przepływu, indeks pulsacji oraz procent przepływu rozkurczowego (tab. I). W obserwacji szpitalnej u żadnego pacjenta nie wystąpiły powikłania po zabiegu. Nie zaobserwowano zespołu małego rzutu, powikłań neurologicznych ani konieczności reoperacji z powodu krwawienia. U jednej osoby wystąpiły przejściowe, niewielkiego stopnia zmiany w zapisie EKG, które nie znalazły odzwierciedlenia w badaniach enzymatycznych i wróciły do normy w 1. dobie po zabiegu. U wszystkich pacjentów odnotowano prawidłowe miejscowe gojenie się rany przedramienia, bez istotnego obrzęku czy krwiaków. Nie zanotowano jakichkolwiek zaburzeń funkcji neurologicznej ruchowej i czuciowej kończyny górnej, z której pobrano tętnicę promieniową. Warto zauważyć, iż brak długiej blizny przedramienia powodował bardzo dużą akceptację tej metody przez chorych.
Dyskusja
Endoskopowe pobranie tętnicy promieniowej jest metodą pozwalającą na znaczne zmniejszenie urazu okołooperacyjnego w miejscu szczególnie eksponowanym – na przedramieniu – co może powodować dyskomfort pacjentów. Minimalizacja tego urazu pozwala na istotną poprawę wyglądu estetycznego, co jest bardzo dobrze akceptowane przez chorych. Badania Patela i wsp. [5] pokazują, że endoskopowe pobranie tętnicy promieniowej zmniejsza istotnie ryzyko infekcji rany przedramienia, a także częstość występowania krwiaków i obrzęku [6]. Częstość występowania zaburzeń neurologicznych po pobraniu tętnicy promieniowej jest bardzo różna i zależna od przyjętych kryteriów. Zaburzenia te mają jednak w większości przypadków charakter przejściowy, a częstość ich występowania jest zbliżona we wszystkich technikach pobrania tętnicy promieniowej. Sprzyjający w tym przypadku jest fakt, iż w czasie pobrania endoskopowego znacznie zmniejsza się ryzyko uszkodzenia nerwu skórnego bocznego przedramienia, ponieważ leży on ponad mięśniem ramienno-promieniowym, podczas gdy w technice endoskopowej działania chirurgiczne dotyczą przestrzeni przyśrodkowej i poniżej tego mięśnia [7–9]. Należy jednak rozważyć, czy kosztem ograniczania urazu nie pogarsza się jakość pobranego materiału. Zarówno z naszych obserwacji, jak również z badań przeprowadzonych nad endoskopowym pobraniem tętnicy promieniowej wynika, że metoda endoskopowa jest bezpieczna, a jakość pobranej tętnicy nie odbiega od pobranej metodą na otwarto [9]. Ocena makroskopowa tętnicy w naszym materiale nie ujawniła jakichkolwiek widocznych uszkodzeń ściany i światła tętnicy promieniowej. Istotne jest również, iż nie obserwowano spazmu żadnej tętnicy pobranej endoskopowo, a wszystkie tętnice nadawały się do wszczepienia. W piśmiennictwie odsetek wykorzystania pobranych mało inwazyjnie tętnic promieniowych wynosi od 83 do 100%. Wyniki badań histopatologicznych wskazują, że podczas pobrania endoskopowego nie ma zwiększonego ryzyka uszkodzenia integralności ściany i światła tętnicy promieniowej lub – jeśli występuje – ma ono nieistotny wpływ [9–14]. Potwierdzają to również przeprowadzone przez nas badania histopatologiczne fragmentu endoskopowo pobranej tętnicy promieniowej, które omówione zostaną w odrębnym opracowaniu. Bezpieczeństwo endoskopowego pobrania tętnicy promieniowej potwierdzono również w badaniach oceniających wrażliwość na środki farmakologiczne, w których jej reaktywność nie różniła się od reaktywności tętnicy promieniowej pobranej metodą klasyczną [15, 16]. Nie ma szerszych badań przedstawiających wyniki wykorzystania oceny przepływu metodą Dopplera w pomostach z użyciem endoskopowo pobranej tętnicy promieniowej. W naszej ocenie wszystkie pomosty funkcjonowały prawidłowo, z zadowalającymi parametrami przepływu i w czasie zabiegu nie doszło do konieczności poprawienia zespolenia. Świadczy to zarówno o poprawnie wykonanych zespoleniach, jak i o prawidłowym stanie tętnicy promieniowej na całym jej przebiegu. Ocena przydatności mało inwazyjnej techniki do pobrania tętnicy promieniowej zostanie zweryfikowana po uzyskaniu średnio- i długoterminowych wyników drożności tych pomostów i po porównaniu z pobranymi metodą klasyczną. Obecnie nie ma takich opracowań, więc należy poczekać z ostateczną oceną na wyniki badań angiograficznych. Jesteśmy jednak przekonani, na podstawie dotychczas publikowanych wyników, jak również własnych obserwacji, że nie powinny one odbiegać w sposób istotny od wyników uzyskanych po pobraniu na otwarto. Kolejnym problemem jest wybór techniki, jaką należy zastosować do mało inwazyjnego pobrania tętnicy promieniowej. Dysponujemy wieloma narzędziami służącymi do tego celu. Porównując doniesienia w piśmiennictwie i materiały firmowe, wydaje się, że nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, która technika jest najlepsza [17–20]. Wykorzystany przez nas zmodyfikowany retraktor Storza do pobierania żyły odpiszczelowej łączy w sobie łatwość użycia do mało inwazyjnego pobierania obu tych pomostów, co zmniejsza koszty eksploatacji, zwłaszcza że jest to sprzęt wielorazowy. Ponadto czas potrzebny do przygotowania chorego i sprzętu do pobrania jest krótki. Obok tego narzędzia i innych zbliżonych konstrukcji (np. Ethicon) zastosowanie znajdują techniki wykorzystujące dodatkowo insuflację CO₂ (np. VasoView). Znacznym ograniczeniem tej metody jest konieczność specjalnego przygotowania przedramienia oraz pobieranie zapadniętej tętnicy promieniowej, co może nieraz utrudniać jej identyfikację i stwarza ryzyko uszkodzenia. W zastosowanym przez nas rozwiązaniu podczas pobierania zawsze widoczna jest pulsująca tętnica promieniowa, co pozwala na preparowanie w bezpiecznej odległości od ściany naczynia i zapewnia dobrą orientację podczas przeprowadzanych działań chirurgicznych. Poza technikami wizualizacji endoskopowej istotną, jeśli nie najważniejszą rolę, odgrywają metody koagulacji stosowane w technice mało inwazyjnego pobierania tętnicy promieniowej. Przy wyborze metody należy rozważyć wygodę stosowania, bezpieczeństwo w zakresie ewentualnego uszkodzenia mechanicznego i termicznego pobieranego materiału. W naszym badaniu zastosowaliśmy bipolarną koagulację EnSeal (SurgRx Inc.) [21]. Podstawową korzyścią, jaką daje to narzędzie, jest minimalizacja uszkodzenia termicznego tkanek poprzez zamknięcie części pracującej w obrębie szczęk narzędzia, wykorzystując efekt puszki Faradaya. Powoduje to, iż temperatura nagrzewania tkanki poza częścią pracującą narzędzia nie przekracza bezpiecznych wartości i nie rozchodzi się na głębokość większą niż 1 mm. Ponadto możliwość cięcia skoagulowanych tkanek przy wykorzystaniu ostrza, które znajduje się w końcówce pracującej narzędzia znacznie ułatwia i skraca czas pobrania. W naszym materiale czas ten nie przekraczał średnio 35–40 min i nie wpływał istotnie na długość zabiegu operacyjnego. Ponadto, w odróżnieniu od techniki klasycznej, istniała możliwość równoczesnego pobierania tętnicy promieniowej lewej i prawej tętnicy piersiowej przez dwóch chirurgów. Zastosowanie endoskopowego pobrania tętnicy promieniowej jest metodą bezpieczną, wymagającą jednak odpowiedniego przygotowania i, jak każda nowo wprowadzana metoda, obarczoną niekorzystnym wpływem krzywej uczenia. Według Casselmanna i wsp. [6] krzywa uczenia w tej metodzie jest stosunkowo krótka i pozwala na bezpieczne jej stosowanie już po 15 przeprowadzonych pobraniach.
Wnioski
Endoskopowe pobranie tętnicy promieniowej jest metodą bezpieczną, pozwalającą na pobranie prawidłowego materiału do pomostowania tętnic wieńcowych. Wyniki kliniczne użycia tak pobranej tętnicy promieniowej są dobre zarówno w zakresie funkcjonowania pomostu, jak i miejscowego efektu kosmetycznego.
Piśmiennictwo
1. Buxton BF, Raman JS, Ruengsakulrach P, Gordon I, Rosacion A, Bellomo R, Horrigan M, Hare DL. Radial artery patency and clinical outcomes: five-year interim results of a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1363-1367. 2. Acar C, Ram Sheyi A, Pogny JY, et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 981-989. 3. Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE, for the Radial Artery Patency Study Investigators. A Randomized comparison of radial artery and saphenous-vein coronary bypass grafts. N Engl J Med 2004; 351: 2302-2309. 4. Khot UN, Friedman DT, Pettersson G, Smedira NG, Li J, Ellis SG. Radial artery bypass grafts have an increased occurrence of angiographically severe stenosis and occlusion compared with left internal mammary arteries and saphenous vein grafts. Circulation 2004; 109: 2086-2091. 5. Patel AN, Henry AC, Hunnicutt C, Cockerham CA, Willey B, Urschel Jr HC. Endoscopic radial artery harvesting is better than the open technique. Ann Thorac Surg 2004; 78: 149-153. 6. Casselman FP, La Meir M, Cammu G, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F, Vermeulen Y, Vanermen H. Initial experience with an endoscopic radial artery harvesting technique. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 463-466. 7. Saeed I, Anyanwu AC, Yacoub MH, Amrani M. Subjective patient outcomes following coronary artery bypass using the radial artery: results of a crosssectional survey of harvest site complications and quality of life. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 1142-1146. 8. Denton TA, Trento L, Cohen M, Kass RM, Blanche C, Raissi S, Cheng W, Fontana GP, Trento A. Radial artery harvesting for coronary bypass operations: neurologic complications and their potential mechanisms. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 951-956. 9. Aziz O, Athanasiou T, Darzi A. Minimally invasive conduit harvesting: a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 324-333. 10. Shapira OM, Eskenazi BR, Anter E, Joseph L, Christensen TG, Hunter CT, Lazar HL, Vita JA, Shemin RJ, Keaney JF Jr. Endoscopic versus conventional radial artery harvest for coronary artery bypass rafting: Functional and histologic assessment of the conduit. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 388-1394. 11. Massetti M, Babatasi G, Bruno P, Le Page O, Neri E, Nataf P, Gerard JL, Khayat A. Less invasive radial artery harvest. Heart Surg Forum 2002; 5 (Suppl. 4): S392-397. 12. Roskoph K, Navid F, Jubeck M, DiVito R, Machiraju VR, Hong-Barco P, Lima CAB, Bennett RD. A safe and cost-effective approach to minimally invasive radial artery harvesting. Ann Thorac Surg 2005; 80: 700-703. 13. Reyes AT, Frame R, Brodman RF. Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1995; 59: 118-126 14. Newman RV, Lammle WG. Radial artery harvest using endoscopic techniques. Heart Surg Forum 2003; 6: E194-195. 15. Cikirikcioglu M, Yasa M, Kerry Z, Posacioglu H, Boga M, Yagdi T, Topcuoglu N, Buket S, Hamulu A. The Effects of the harmonic scalpel on the vasoreactivity and endothelial integrity of the radial artery. A comparison of two techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 22: 624-626. 16. Lancey RA, Cuenoud H, Nunnari JJ. Scanning electron microscopic analysis of endoscopic versus open vein harvesting techniques. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001; 42: 297-301. 17. Miles RH, Kollpainter RE, Riveron FA, Johnkoski JA. The pneumatic tourniquet technique for endoscopic radial artery harvest. J Card Surg 2004; 19: 495-498. 18. Connolly MW, Torrillo LD, Stauder MJ, Patel NU, McCabe JC, Loulmet DF, Subramanian VA. Endoscopic radial artery harvesting: results of first 300 patients. Ann Thorac Surg 2002; 74: 502-505 19. Shapira OM, Eskenazi B, Murphy R, Anter E, Bao Y, Lazar HL, Shemin RJ, Hunter CT. Endoscopic radial artery harvest for coronary artery bypass grafting: initial clinical experience. Heart Surg Forum 2004; 7: E411-415. 20. Genovesi MH, Torrillo L, Fonger J, Patel N, McCabe JC, Subramanian VA. Endoscopic radial artery harvest: a new approach. Heart Surg Forum 2001; 4: 223-224. discussion 224-225. 21. Bisleri G, Piccoli P, Hrapkowicz T, Birtan H, Muneretto C. Nanoscale radiofrequency control technology for endoscopic radial artery harvesting: a case report. Heart Surg Forum 2006; 9: E700-2. PMID: 16844624 [PubMed – in process]