Praca doc. Marka Dei i wsp. z II Katedry i Kliniki Kardiochirurgii ŚUM w Katowicach jest kolejnym ważnym w polskojęzycznym piśmiennictwie opracowaniem [1, 2], dotyczącym chirurgicznej rekonstrukcji lewej komory serca. Autorzy analizują grupę 102 chorych operowanych w latach 1999–2007. U 48 pacjentów wykonano resekcję linijną, natomiast u pozostałych zabieg metodą Dora. Od roku 2003 autorzy zastosowali modyfikację Menicantiego. Analizy echokardiograficzne dotyczą grupy 52 chorych, u których wykonano kontrolne badanie po zabiegu. Autorzy nie uwzględnili w charakterystyce omawianej grupy tak ważnych dla otrzymanych wyników danych, jak: czas od zawału mięśnia sercowego do zabiegu, ilość zabiegów wykonanych ze wskazań życiowych, obecność dyskinezy oraz wielkości obszaru uszkodzenia ściany przedniej. Należy także zadać pytanie, czy w analizowanej grupie byli chorzy z wieloobszarowym uszkodzeniem lewej komory serca (LV). Jakkolwiek Patel [3] w grupie 33 chorych z wieloobszarowym uszkodzeniem LV uzyskał wyniki nie różniące się od grupy chorych z jednoobszarowym uszkodzeniem LV (anteroapicoseptal), to moim zdaniem tacy chorzy wymagają szczególnej staranności w wyborze metody leczenia. Od roku 2003 zoperowałem 115 pacjentów metodą Dora z modyfikacją Menicantiego (43% miało korygowaną niedomykalność mitralną, 1,7% VSD pozawałowe) [4]. Śmiertelność wczesna w całej grupie wyniosła 4,3%, natomiast u pacjentów z wieloobszarowym uszkodzeniem LV – 33% (3/10). Autorzy odnotowali 8 zgonów okołooperacyjnych (7,8%). W dyskusji nawiązują do pracy Hernandeza analizującej materiał bazy STS z lat 2002–2004, gdzie śmiertelność wśród 731 chorych wyniosła 9,3%. Trzeba jednak nadmienić, iż w tej grupie 5% chorych było operowanych ze wskazań życiowych, a 15% operowano w ciągu tygodnia od zawału mięśnia sercowego. Autorzy przytaczają wyniki grupy RESTORE, gdzie śmiertelność wyniosła 5,3%. Osobiście dodałbym pracę Menicantiego [5] ze śmiertelnością operacyjną 4,7%. Jednoczasowa operacja zastawki mitralnej zwiększa ryzyko zgonu operacyjnego we wszystkich opracowaniach obejmujących duże grupy chorych: RESTORE, STS, Menicanti, jednakże w badaniu RESTORE nie wpływa na wyniki odległe. Autorzy wykazali w analizie wieloczynnikowej, iż frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 30% istotnie zwiększała ryzyko zgonu (OR 3,0). Jest to zgodne z danymi uzyskanymi w badaniu RESTORE i bardzo zbliżone do analizy Menicantiego i wyników uzyskanych w materiale Zabrza (EF <35%). Poza omówioną niedokrwienną niedomykalnością mitralną należy podkreślić znaczenie restrykcyjnego typu napełniania lewej komory serca jako niezależnego czynnika ryzyka zgonu i prawdopodobieństwo znalezienia się w grupie o gorszej wydolności fizycznej ocenionej testem zużycia tlenu (pVO2) i testem marszu 6-minutowego [4, 5]. Z restrykcyjnym typem napełniania lewej komory serca i obecnością niedokrwiennej niedomykalności mitralnej wiąże się wzrost średniego ciśnienia w tętnicy płucnej. W materiale Zabrza wzrost średniego ciśnienia w tętnicy płucnej >30 mmHg związany był z ryzykiem zgonu wczesnego i odległego. Według Patela [6], 3-letnie przeżycie pacjentów z nadciśnieniem płucnym (mPAP >25) nie różni się statystycznie od chorych bez nadciśnienia płucnego. Prawdopodobnie wiąże się to z małą liczebnością analizowanej grupy. Pojawienie się niedokrwiennej niedomykalności mitralnej po zabiegu SVR według Barletty [7], związane jest z podwyższonym ciśnieniem zaklinowania i średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej. Poprawa czynności skurczowej po zabiegach SVR związana jest niemal nieodłącznie z pogorszeniem czynności rozkurczowej. Pomimo zastosowania w metodzie Menicantiego specjalnego balonu, mającego zabezpieczyć chorego i chirurga przed zbytnim zmniejszeniem komory i tym samym zastąpieniem kardiomiopatii rozstrzeniowej restrykcyjną. Zgodnie z prawem Laplace’a, im bardziej powiększona i kulista staje się lewa komora, tym większe stają się naprężenia w jej ścianie, prowadząc do zaburzenia balansu energetycznego. Z drugiej strony mięsień sercowy poza obszarem uszkodzenia musi zwiększyć swoją pracę, aby utrzymać rzut minutowy serca. Dochodzi do zwiększenia objętości krwi krążącej i zwiększenia ciśnienia napełniania lewej komory. Zgodnie z prawem Franka-Starlinga, maksymalne napięcie skurczowe, jakie rozwija mięsień sercowy, zależne jest od wstępnej długości włókien mięśniowych serca. A przecież po zabiegu SVR ta długość ulegnie zmniejszeniu… Podsumowując, autorzy pracy wskazują, iż w ich materiale wyniki zabiegu SVR w sensie przeżycia nie przekraczają spodziewanych efektów leczenia zachowawczego. Wszyscy z niecierpliwością oczekujemy na wyniki hipotezy 2. badania STICH.
Piśmiennictwo
1. Przybylski R, Zembala M, Kukulski T. Nowa metoda chirurgicznej rekonstrukcji lewej komory serca sposobem Menicantiego – wyniki leczenia 16 chorych w materiale własnym. Kardiochir Torakochir Pol 2004; 1: 64-70. 2. Hirnle T, Sobkowicz B, Stachurski A, Namieta K, Kustrzycki W, Stupiński W, Pelczar M, Tomaszewski P, Krupacz R. Chirurgiczna rekonstrukcja lewej komory po zawale ściany przedniej u kobiet i mężczyzn. Kardiol Pol 2004; 60: 44-47. 3. Patel ND, Williams JA, Barreiro CJ, Bonde PN, Waldron MM, Chang DC, Bluemke DA, Conte JV. Surgical ventricular remodeling for multiterritory myocardial infarction: defining a new patient population. J Thorac Surg 2005; 130: 1698-1706. 4. Przybylski R, Zembala M. Left ventricular restoration – importance of the surgical details. Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery 2008; 7 (Suppl 1): 68. 5. Menicanti L, Castelvecchio S, Ranucci M, Frigiola A, Santambrogio C, de Vincentiis C, Brankovic J, Di Donato M. Surgical therapy for ischemic heart failure: single-center experience with surgical anterior ventricular restoration. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 433-441. 6. Patel ND, Williams JA, Nwakanma LU, Waldron MM, Bluemke DA, Conte JV. Surgical ventricular restoration for advanced congestive heart failure: should pulmonary hypertension be a contraindication? Ann Thorac Surg 2006; 82: 879-888. 7. Barletta G, Toso A, Del Bene R, Di Donato M, Sabatier M, Dor V. Preoperative and late postoperative mitral regurgitation in ventricular reconstruction: role of local left ventricular deformation. Ann Thorac Surg 2006; 82: 2102-2110.
