Kardiochirurgia dorosłych
Mitral valve repair using modified chordal replacement

Wstęp
W 1991 roku David przedstawił technikę naprawy wypadania przedniego płatka zastawki mitralnej przez wymianę uszkodzonych strun ścięgnistych z wykorzystaniem szwów goreteksowych. Obecnie użycie nici teflonowych jako sztucznych strun ścięgnistych jest metodą sprawdzoną eksperymentalnie i klinicznie, aczkolwiek wciąż jeszcze istotną trudność sprawia uzyskanie odpowiedniej ich długości [1–6]. Dotychczas opisano bardzo dużo technik chirurgicznych zmierzających do ułatwienia uzyskania prawidłowej długości nici ścięgnistych. Liczba doniesień świadczy o skali problemu i trudnościach technicznych, które napotyka chirurg podczas zabiegu.
Cel
Celem tej pracy jest ocena wyników operacyjnych oraz klinicznych i echokardiograficznych wyników średnioterminowych po wszczepieniu sztucznych strun ścięgnistych własną metodą, która charakteryzuje się możliwością śródoperacyjnej korekty długości nici [7].
Materiał i metody
Analizie prospektywnej poddano 64 chorych operowanych kolejno w okresie od maja 2003 do lipca 2005 roku w Klinice Kardiochirurgii w Bad Neustadt. Badaną grupę tworzyło 20 kobiet (31,25%) oraz 44 mężczyzn (68,75%) w wieku od 30 do 82 lat (średni wiek 64,15±12,23 lat). 75% chorych zaliczało się do III lub IV klasy niewydolności układu krążenia według klasyfikacji New York Heart Assotiation (NYHA). W celu wykluczenia wpływu różnych czynników operacyjnych na wyniki badanej metody ocenie poddano pacjentów operowanych przez jednego operatora (P.U.) z zastosowaniem wyłącznie badanej techniki. U żadnego operowanego w tym czasie chorego nie zastosowano innej techniki wymiany albo naprawy strun ścięgnistych (transpozycja, skrócenie itp.). Chorzy byli kwalifikowani do zabiegu operacyjnego na podstawie dolegliwości klinicznych oraz badań dodatkowych potwierdzających istotną niedomykalność mitralną polegającą na wypadaniu płatków. Na podstawie badania echokardiograficznego niedomykalność mitralną definiowano jako małą (MR I+), umiarkowaną (MR II+), dużą (MR III+) oraz ciężką (MR IV+). U 97% operowanych chorych w przedoperacyjnych badaniach echokardiograficznych stwierdzano bardzo zaawansowaną niedomykalność III i IV stopnia. Dwóch chorych, u których w bezpośredniej ocenie echokardiograficznej wykazano jedynie umiarkowaną niedomykalność zastawki mitralnej, miało istotne dolegliwości kliniczne. Znacząca większość chorych miała niedomykalność mitralną o etiologii zwyrodnieniowej, a jedynie dwóch – pozapalną. Współistniejąca choroba wieńcowa u 18 operowanych chorych nie miała związku z powstaniem dysfunkcji zastawki mitralnej, lecz była chorobą towarzyszącą. Nadciśnienie tętnicze, a w dalszej kolejności wzmiankowana powyżej choroba niedokrwienna serca (ChNS) oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to najczęstsze choroby towarzyszące w badanej grupie osób (tab. I).
Opis procedury chirurgicznej
Zastawkę mitralną uwidaczniano z dostępu lewoprzedsionkowego, oceniano stopień i mechanizm niedomykalności mitralnej oraz dokonywano wyboru metody operacji. O możliwości rekonstrukcji decydowano na podstawie echokardiografii przezprzełykowej oraz bezpośredniej oceny chirurgicznej. Wymianę strun ścięgnistych wykonywano u chorych z wypadaniem płatka, bez towarzyszącego znacznego poszerzenia pierścienia lub zmian zwyrodnieniowych płatków wymagających rozległej resekcji. Długość sztucznych strun wzorowano na sąsiednich niezmienionych strunach, których długość wynosi przeciętnie od 2 do 4 cm. Sztuczne struny ścięgniste wykonywano ze szwu politetrafluoroetylenowego (ePTFE) Gore-Tex CV-5 (W.L. Gore & Assoc, Flagstaff, AZ, USA) związywanego w pętlę, po uprzednim nanizaniu, przez podwójne przekłucie dwóch łatek poliestrowych (Dacron) o wymiarach około 2x4 mm i 3x6 mm (ryc. 1a.). Tak przygotowane struny politetrafluoroetylenowe przyszywano najpierw łatką mniejszą do brzegu wolnego wypadającego płatka od strony komory za pomocą dodatkowego szwu polipropylenowego (Prolene 5-0). Jeśli struktura płatka była zbyt delikatna, szew zabezpieczano przeciwłatką od strony przedsionka. Następnie dodatkowym szwem polipropylenowym przyszywano większą łatkę sztucznej struny do odpowiedniego mięśnia brodawkowatego. Wybór poziomu przyszycia był określany przez ułożenie haczykiem płatka w pozycji optymalnej koaptacji. Przed związaniem szwu długość strun kontrolowano przez ocenę koaptacji oraz szczelności zastawki przy wypełnianiu komory roztworem soli fizjologicznej. Gdy osiągnięto właściwą długość struny (ryc. 1b-c.), wiązano ostatecznie szew odroczony na mięśniu brodawkowatym. Dzięki zastosowaniu tej techniki niemożliwa była zmiana długości sztucznej struny podczas wiązania, w czasie którego może dojść do umocowania węzła zbyt wysoko, co prowadzi do powstania zbyt długiej nici i ponownego wypadania płatka lub przesunięcia węzła do dołu i skrócenia sztucznej struny powodującej restrykcję płatka. Możliwość wyboru poziomu fiksacji struny na mięśniu brodawkowatym ułatwiała uzyskanie prawidłowej długości sztucznych strun i optymalnej koaptacji płatków zastawki. W badanej grupie najczęściej wymieniano uszkodzone struny ścięgniste tylnego płatka mitralnego (44 chorych), a w dalszej kolejności płatka przedniego (19 chorych) oraz obu płatków (1 chory). U wszystkich pacjentów wykonano równocześnie anuloplastykę przy użyciu pierścienia (Carpentier Edwards Physio Ring lub Carpentier Classic Ring; Edwards Lifesciences, Irvine, CA). Najczęściej stosowany był pierścień o średnicy 34 mm, a jego wielkość wahała się od 28 do 40. U dziewięciu chorych wykonano dodatkowo plastykę zmienionej części płatka tylnego metodą oszczędnej resekcji czworokątnej. Jeśli zachodziła konieczność korekty długości implantowanych strun ścięgnistych, wykonywano to przez przecięcie szwu mocującego sztuczną strunę do mięśnia brodawkowatego i doszycie jej na innym poziomie, bliżej podstawy w przypadku konieczności skrócenia struny lub bliżej głowy mięśnia brodawkowatego w celu jej wydłużenia. Taką śródoperacyjną korektę po próbnym wypełnieniu lewej komory płynem izotonicznym, a jeszcze przed pierwotnym zamknięciem lewego przedsionka, wykonano u sześciu chorych (9,37%). U części pacjentów konieczne było wykonanie dodatkowych procedur chirurgicznych. W 11 przypadkach wykonano rewaskularyzację naczyń wieńcowych, u czterech chorych zrobiono plastykę zastawki trójdzielnej, u dwóch chorych zamknięto ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej oraz w jednym przypadku wymieniono jednoczasowo zastawkę aortalną. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego wykonywano rutynowo echokardiografię przezprzełykową, oceniając stopień koaptacji płatków oraz gradient ciśnień na zrekonstruowanej zastawce mitralnej. Zadowalające wyniki badania echokardiograficznego warunkowały zakończenie zabiegu operacyjnego. W tabeli II przedstawiono najważniejsze parametry śródoperacyjne.
Wyniki
Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 0%. Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym był zespół niskiego rzutu wymagający leczenia katecholaminami, który wystąpił u pięciu chorych, stanowiących 7,8% badanej grupy. Retorakotomia spowodowana wzmożonym krwawieniem lub wysiękiem osierdzia konieczna była u czterech chorych. U dwóch chorych wystąpiły trwałe zaburzenia neurologiczne. U jednego chorego do wystąpienia powikłań neurologicznych doszło dopiero w czasie rehabilitacji (w 12. dobie po zabiegu) w następstwie późnej tamponady wymagającej reanimacji i natychmiastowej retorakotomi. Drugi chory z towarzyszącym zwężeniem zastawki aortalnej wymagającej jej wymiany i dekalcyfikacji pierścienia doznał okołooperacyjnego udaru mózgu. Migotanie przedsionków występowało przy wypisie u 23,4% operowanych, w tym de novo u dwóch chorych, u których zarówno leczenie farmakologiczne, jak i kardiowersja elektryczna nie doprowadziły do umiarowienia akcji serca. U trzech chorych, u których przed zabiegiem występowało migotanie przedsionków, stwierdzono powrót rytmu zatokowego. U jednego chorego w kontrolnym badaniu echokardiograficznym przed wypisem stwierdzono nawrót istotnej niewydolności mitralnej. U tego chorego wykonano reoperację w 10. dobie po pierwotnym zabiegu, polegającą na doszyciu oderwanej od brzegu płatka pary sztucznych strun ścięgnistych i na ograniczonej resekcji trójkątnej płatka tylnego, zakończonej pomyślnym wynikiem echokardiograficznym
i niepowikłanym przebiegiem pooperacyjnym. U 64 chorych w badaniu echokardiograficznym wykonanym przed wypisem wykazano całkowitą szczelność zastawki u 55 pacjentów i małą niewydolność u ośmiu chorych. Wczesna skuteczność rekonstrukcji wyniosła 98% ze względu na konieczność reoperacji u jednego chorego. W czasie obserwacji średnioterminowej obejmującej czas od 2 do 27 miesięcy (13 miesięcy ±7,15) nawiązano kontakt ze wszystkimi operowanymi chorymi oraz ich lekarzami prowadzącymi, którzy wykonali kontrolne badania echokardiograficzne. Ze względu na bardzo dobre samopoczucie i brak jakichkolwiek dolegliwości czterech pacjentów nie zgodziło się na przeprowadzenie kontrolnego badania echokardiograficznego. U dwóch chorych wymieniono zastawki mitralne z powodu nawrotu istotnej niedomykalności. U jednego wymieniono zastawkę mitralną 6 tygodni po zabiegu rekonstrukcji z powodu dyslokacji pierścienia. U drugiego chorego reoperację polegającą również na wymianie zastawki przeprowadzono 10 miesięcy po zabiegu plastyki z powodu oderwania sztucznej struny ścięgnistej od płatka zastawki mitralnej. U pozostałych 58 chorych odnotowano brak niewydolności, małą oraz umiarkowaną niewydolność odpowiednio w 47, 8 oraz 3 przypadkach. Przewidywany odsetek pacjentów wolnych od nawrotu istotnej niedomykalności mitralnej w okresie 2 lat po rekonstrukcji zastawki mitralnej badaną metodą wynosi w analizie metodą Kaplana-Meiera 94% (ryc. 2.). Spośród powikłań ogólnie uznawanych jako zależne od operacji zastawki w okresie obserwacji odnotowano trzy powikłania krwotoczne, natomiast żadnych powikłań zatorowo-zakrzepowych. Wszystkie krwawienia wystąpiły w trakcie leczenia antykoagulacyjnego i dotyczyły – u dwóch chorych – krwawienia z przewodu pokarmowego podczas terapii markumarem z powodu utrwalonego migotania przedsionków, odpowiednio w 2. i 4. miesiącu po zabiegu. W obu przypadkach po opanowaniu krwawienia kontynuowano leczenie antykoagulacyjne. U trzeciego chorego stwierdzono krwawienie do stawu kolanowego w okresie prewencyjnego stosowania pochodnych kumaryny w pierwszych 3 miesiącach po zabiegu. Krwawienie ustąpiło po odstawieniu kumaryny, którą z uwagi na miarowy rytm zatokowy serca zmieniono na leczenie przeciwpłytkowe. Oceny wydolności układu krążenia według klasyfikacji NYHA dokonano u 61 z pozostałych w obserwacji 62 chorych (98,4%), ponieważ u jednego chorego ustalenie wydolności krążenia, ze względu na ciężkie zaburzenia neurologiczne, nie było możliwe. Większość operowanych (ponad 95%) zakwalifikowano do grupy klinicznie nieistotnej niewydolności krążenia NYHA I i II stopnia.
Dyskusja
Prekursorem zabiegów naprawczych zastawki mitralnej jest Alain Carpentier, który jako pierwszy usystematyzował patologię zastawki mitralnej i wskazał metody i możliwości jej rekonstrukcji. Techniki rekonstrukcji wypadania płatka przedniego polegają głównie na uzyskaniu właściwej długości strun ścięgnistych. Do tego celu prowadzić może ich skrócenie, transpozycja niewydłużonych strun ścięgnistych z płatka tylnego do przedniego lub wreszcie wymiana strun ścięgnistych z użyciem sztucznych nici. Dzięki zastosowaniu nici z politetrafluoroetylenu techniki zastąpienia uszkodzonych strun ścięgnistych, zapoczątkowane przez Fratera i Davida, zyskują w ostatnich latach coraz więcej zwolenników. Techniki naprawy płatka tylnego polegają głównie na jego częściowej resekcji. Podstawową techniką jest resekcja czworokątna, przeprowadzana ze znaczną lub ograniczoną redukcją obwodu pierścienia zastawki mitralnej (plikacja lub sliding plasty). Do niedawna uważano, że przy wypadaniu płatka tylnego jedyną słuszną metodą naprawy jest jego częściowa resekcja w obszarze wypadania [8]. Ostatnie doniesienia sugerują jednak, że podobne efekty można osiągnąć bez częściowej resekcji płatka przy wymianie strun ścięgnistych technikami podobnymi do stosowanych w wypadaniu płatka przedniego [9–11]. Autorzy z USA, którzy zapoczątkowali używanie sztucznych nici teflonowych w chirurgicznym leczeniu wypadania tylnego płatka mitralnego, zasugerowali nazwę american correction w odróżnieniu do french correction – określenia stosowanego w odniesieniu do techniki wprowadzonej przez Carpentiera i polegającej na resekcji wypadającej części płatka. Dzięki całkowitemu zachowaniu aparatu podzastawkowego płatka tylnego uzyskuje się optymalną funkcję lewej komory serca i niezakłóconą pracę rekonstruowanej zastawki mitralnej [11–13]. W niektórych przypadkach wypadaniu płatka tylnego towarzyszy znaczne poszerzenie pierścienia zastawki mitralnej i wtedy jego zwężenie przez zastosowanie resekcji płatka i plikacji pierścienia może mieć uzasadnienie, a nawet być wskazane. Z drugiej strony zbyt wielka redukcja obwodu pierścienia może prowadzić do wystąpienia sytuacji, kiedy pole powierzchni przedniego płatka w stosunku do pierścienia jest za duże i w czasie skurczu komory przedni płatek ulega „spychaniu” do jej światła. Taka dysproporcja stwarza potencjalne niebezpieczeństwo wystąpienia systolic anterior motion (SAM) – czyli zawężania drogi wypływu z lewej komory przez nadmiar płatka przedniego. Zastosowanie sliding plasty ogranicza wprawdzie zwężenie pierścienia, jednak nie zawsze zapobiega wystąpieniu tego powikłania. W przypadku zastosowania wymiany strun ścięgnistych z zachowaniem płatka tylnego do wystąpienia SAM może dojść jedynie po wykonaniu anuloplastyki z użyciem zbyt małego pierścienia. Pytanie, czy w przypadku rekonstrukcji mitralnej z zastosowaniem wymiany strun ścięgnistych konieczna jest dodatkowa anuloplastyka pierścienia, pozostaje wciąż otwarte. W badanej tutaj grupie u wszystkich chorych dokonano stabilizacji pierścienia, stosując głównie zamknięte elastyczne pierścienie typu Carpentier Physio-Ring i należy podkreślić, że w żadnym przypadku nie odnotowano wystąpienia SAM. Niewątpliwie dyskusyjnym zagadnieniem pozostaje nadal wybór techniki naprawy strun ścięgnistych. Techniki skrócenia strun są możliwe do wykonania jedynie w przypadku ich patologicznego wydłużenia i wiążą się z koniecznością pozostawienia zmienionej, słabej tkanki, co może wiązać się z nawrotem niedomykalności. Techniki transpozycji są wprawdzie możliwe do wykonania również w przypadku pierwotnego zerwania strun ściągnistych, ale koniecznym warunkiem jest obecność wielu wystarczająco silnych strun ścięgnistych, spośród których część może być użyta do przemieszczenia do wypadającego płatka. Zastosowanie sztucznych nici stwarza możliwość wymiany strun ścięgnistych w każdym miejscu i niezależnie od sytuacji anatomopatologicznej, jednak dotychczas wciąż brakowało metody, która wykluczałaby możliwość zmiany długości sztucznej struny podczas wiązania. Aby tego uniknąć, zaproponowano stosowanie sztucznych strun o stałym wymiarze [5], a opisana tu własna modyfikacja charakteryzuje się dodatkowo możliwością śródoperacyjnej korekty długości sztucznych strun ścięgnistych. Zastosowanie szwu odroczonego, który stabilizuje wstępnie sztuczną strunę, umożliwia śródoperacyjną ocenę koaptacji płatków oraz szczelność zastawki po napełnieniu lewej komory serca płynem izotonicznym. W przypadku nieprawidłowej długości sztucznej struny poziom doszycia struny na mięśniu brodawkowatym może być skorygowany bez konieczności jej całkowitej wymiany. Zmiana poziomu przekłucia szwu odroczonego jest równoznaczna ze zmianą odległości między brzegiem płatka i głową mięśnia brodawkowatego, a tym samym długością sztucznej struny ścięgnistej. Warto podkreślić, że z tej możliwości skorzystano z powodzeniem u prawie 10% operowanych chorych, co mogło mieć znaczny wpływ na efekt końcowy i wysoką skuteczność zabiegu, w ocenie wczesnej wynoszącą ponad 98%. Zastosowanie sztucznych strun uzbrojonych na obu końcach w łatki dakronowe zabezpiecza dodatkowo tkankę płatka i mięśnia brodawkowatego przed oderwaniem szwu. Stosowanie przeciwłatki na płatku zastawki od strony przedsionka ograniczało się początkowo jedynie do przypadków z bardzo delikatnym płatkiem w subiektywnej ocenie chirurga. U jednego chorego operowanego w początkowym okresie badania zaobserwowano wczesny nawrót niedomykalności z powodu przerwania brzegu płatka w miejscu doszycia sztucznej struny. Ten chory nie miał pierwotnie zastosowanej przeciwłatki zabezpieczającej miejsca przyszycia struny przed przedarciem. W następstwie tego powikłania rozpoczęto rutynowe stosowanie łatek po drugiej stronie szwu mocującego sztuczną strunę do płatka zastawki, co pozwoliło na wyeliminowanie jego naderwania i nawrotu niewydolności u pozostałych operowanych chorych. Badana grupa licząca 64 chorych wydaje się wystarczająco duża do porównania z innymi metodami. Kilku autorów oparło swoje wnioski nawet na mniejszych grupach chorych [10, 11, 14, 15], a wspomniana powyżej wymiana strun ścięgnistych w obrębie płatka tylnego opisana wyjściowo na podstawie 39 zoperowanych chorych zyskała uznanie i nazwę american correction [11]. W ocenianej tu metodzie otrzymano wysoką skuteczność operacyjną ocenianą u każdego chorego w echokardiografii przezprzełykowej śródoperacyjnie jeszcze przed zamknięciem klatki piersiowej i kontrolowaną w echokardiografii przezklatkowej przed wypisem z kliniki. W dostępnym piśmiennictwie trudno odnaleźć dane dotyczące wczesnej skuteczności rekonstrukcji mitralnej. Odsetek pacjentów bez niedomykalności mitralnej przy wypisie ze szpitala wahał się od 83,2% do 93,9% [14, 16] i był niższy od obserwowanego przez nas, ponieważ u 98,4% badanych chorych przy wypisie ze szpitala nie stwierdzono niewydolności zrekonstruowanej zastawki mitralnej przekraczającej stopień I. Częściej spotykanym w piśmiennictwie wykładnikiem skuteczności jest ryzyko reoperacji. Ryzyko reoperacji w okresie obserwacji badanych chorych wynosiło 4,7% i nie różniło się od innych doniesień. W porównywalnym okresie pooperacyjnym odsetek chorych wymagających reoperacji wynosił u innych autorów od 1,6% do 7,7% [11, 17]. Podkreślić należy, że śródoperacyjne przygotowanie sztucznych strun odpowiedniej długości odbywa się w czasie niedokrwienia serca, który w naszym materiale wyniósł 74 min. U innych autorów czas ten wahał się w zakresie od 50 do 84 minut [14, 18–20], co świadczy o tym, że śródoperacyjne przygotowanie sztucznych strun ścięgnistych nie wydłuża znamiennie czasu zaklemowania aorty w stosunku do innych metod rekonstrukcji. Co więcej, śródoperacyjna możliwość stosunkowo prostej korekty długości sztucznych strun bez konieczności jej całkowitej wymiany, którą w badanej grupie wykonano u co 10. chorego, może przyczynić się raczej do zaoszczędzenia czasu niedokrwienia serca niż do jego wydłużenia. Wśród rzadkich, ale charakterystycznych powikłań plastyki zastawki mitralnej wymienić należy okołooperacyjny zawał mięśnia serca, który może być spowodowany zamknięciem lub zwężeniem tętnicy okalającej przez szwy zakładane na pierścieniu mitralnym, jak również wcześniej opisane zjawisko zawężania drogi wypływu z lewej komory serca, spowodowanego względnym nadmiarem płatka przedniego. W badanej grupie chorych nie było przypadku okołooperacyjnego zawału. Dla porównania – częstość tego powikłania po plastykach zastawki mitralnej określana jest na 0,9–6% [16, 19–21]. Zaburzenia neurologiczne związane z przebytym zabiegiem stwierdzono u dwóch chorych (3,1%). W porównywalnym materiale częstość występowania niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego wynosi od 1% do 9,3% [9, 13–15]. Przyczyna tych powikłań najczęściej nie jest bezpośrednio związana z techniką użytą do rekonstrukcji zastawki mitralnej. Tak na przykład w badanej grupie jeden chory z okołooperacyjnym udarem mózgu miał równocześnie przeprowadzoną dekalcyfikację i wymianę zwapniałej zastawki aortalnej, która najprawdopodobniej była przyczyną zatoru mózgowego. Drugi chory doznał niedokrwienia mózgu w efekcie zatrzymania krążenia na skutek późnej tamponady serca. W trakcie obserwacji pooperacyjnej wynoszącej od 2 do 27 miesięcy stwierdzono 100-procentowe przeżycie operowanych chorych. Odsetek pacjentów wolnych od reperacji wyniósł 95,3% i jest porównywalny z innymi doniesieniami [8–11, 13–21]. W ocenie średnioterminowej szczelność rekonstruowanej zastawki mitralnej na poziomie 0/I° stwierdzono u 91,4% i na poziomie II° u 8,6% chorych, co stanowi o utrzymującej się wysokiej skuteczności rekonstrukcji mitralnej z wysoką znamiennością w porównaniu z badaniami wyjściowymi. Analiza wyników rekonstrukcji zastawki mitralnej z zastosowaniem wymiany strun ścięgnistych opisaną metodą oraz ich porównanie z wynikami innych metod naprawczych potwierdza wysoką przydatność tej techniki w operacyjnym leczeniu niewydolności mitralnej spowodowanej wypadaniem jej płatków. Przedstawiona metoda jest skuteczna, bezpieczna i powtarzalna, prowadzi do uzyskania prawidłowej długości nici ścięgnistych i bardzo dobrych oraz trwałych wyników czynnościowych w ocenie wczesnej i średnioterminowej. Praca prezentowana na III Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, 18–20 maja 2006 r., Wrocław.
Piśmiennictwo
1. David TE, Ivanov J, Armstrong S, Christie D, Rakowski H. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapse. J Cardiovasc Surg 2005; 130: 1242-1249. 2. Zussa C, Frater RW, Polesel E, Galloni M, Valfre C. Artificial mitral valve chordae: experimental and clinical experience. Ann Thorac Surg 1990; 50: 367--373. 3. Cochran RP, Kunzelman KS. Comparison of viscoelastic properties of suture versus porcine mitral valve chordae tendineae. J Card Surg 1991; 6: 508-513. 4. Duran CM, Pekar F. Techniques for ensuring the correct length of new mitral chords. J Heart Valve Dis 2003; 12: 156-161. 5. von Oppell UO, Mohr FW. Chordal replacement for both minimally invasive and conventional mitral valve surgery using premeasured Gore-Tex loops. Ann Thorac Surg 2000; 70: 2166-2168. 6. Adams DH, Kadner A, Chen RH. Artificial mitral valve chordae replacement made simple. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1377-1379. 7. Urbanski PP. Modified technique of chordal replacement for mitral valve repair. Thorac Cardiovasc Surg 2005; 53: 315-317. 8. Braunberger E, Deloche A, Berrebi A, Abdallah F, Celestin JA, Meimoun P, Chatellier G, Chauvaud S, Fabiani JN, Carpentier A. Very long-term results (more than 20 years) of valve repair with carpentier’s techniques in nonrheumatic mitral valve insufficiency. Circulation 2001; 104 (12 Suppl 1): I8--I11. 9. De Bonis M, Lorusso R, Lapenna E, Kassem S, De Cicco G, Torracca L, Maisano F, La Canna G, Alfieri O. Similar long-term results of mitral valve repair for anterior compared with posterior leaflet prolapse. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 364-370. 10. Tomita Y, Yasui H, Iwai T, Nishida T, Morita S, Masuda M, Sano T, Nishimura Y, Tatewaki H. Extensive use of polytetrafluoroethylene artificial grafts for prolapse of posterior mitral leaflet. Ann Thorac Surg 2004; 78: 815-819. 11. Nigro JJ, Schwartz DS, Bart RD, Bart CW, Lopez BM, Cunningham MJ, Barr ML, Bremner RM, Haddy SM, Wells WJ, Starnes VA. Neochordal repair of the posterior mitral leaflet. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 440-447. 12. Yun KL, Sintek CF, Miller DC, Pfeffer TA, Kochamba GS, Khonsari S, Zile MR. Randomized trial comparing partial versus complete chordal-sparing mitral valve replacement: effects on left ventricular volume and function. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 707-714. 13. David TE, Armstrong S, Sun Z, Daniel L. Late results of mitral valve repair for mitral regurgitation due to degenerative disease. Ann Thorac Surg 1993; 56: 7-12. 14. Matsukuma S, Eishi K, Yamachika S, Yamaguchi H, Ariyoshi T, Hisata Y, Tanigawa K, Izumi K, Takai H. Risk factors of posterior pericardial annuloplasty for isolated posterior leaflet prolapse. Ann Thorac Surg 2005; 80: 820-824. 15. Dang NC, Stewart AS, Kay J, Mercando ML, Kruger KH, Topkara VK, Oz MC. Simplified placement of multiple artificial mitral valve chords. Heart Surg Forum 2005; 8: E129-E131. 16. Aybek T, Risteski P, Miskovic A, Simon A, Dogan S, Abdel-Rahman U, Moritz A. Seven years’ experience with suture annuloplasty for mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 99-106. 17. Shin HJ, Lee YJ, Choo SJ, Song H, Chung CH, Lee JW. Analysis of recurrent mitral regurgitation after mitral valve repair. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2005; 13: 261-266. 18. Lawrie GM, Earle EA, Earle NR. Feasibility and intermediate term outcome of repair of prolapsing anterior mitral leaflets with artificial chordal replacement in 152 patients. Ann Thorac Surg 2006; 81: 849-856. 19. Al-Radi OO, Austin PC, David TE, Yau TM. Mitral repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1260-1267. 20. Gillinov AM, Cosgrove DM, Blackstone EH, Diaz R, Arnold JH, Lytle BW, Smedira NG, Sabik JF, McCarthy PM, Loop FD. Durability of mitral valve repair for degenerative disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 734-742. 21. Cohn LH, Gillinov AM, Scott ML, David TE, Deac RC. Durability of mitral valve repair for degenerative disease: discussion. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 742-743.