Keratosis pilaris atrophicans faciei with late onset – case report

Wprowadzenie

Rogowacenie mieszkowe zanikowe twarzy (keratosis pilaris atrophicans faciei – KPAF), określane także jako ulerythema ophryogenes, jest dziedziczną chorobą skóry związaną z nadmiernym rogowaceniem ujść mieszków włosowych, co w konsekwencji prowadzi do procesu zapalnego, wtórnego zaniku mieszków i utraty włosów [1, 2]. Schorzenie rozwija się zwykle tuż po urodzeniu lub w okresie niemowlęcym, a za­trzymuje się w wieku dojrzałym [1–3]. Patogeneza KPAF nie jest w pełni poznana. Zmiany skórne charakteryzują się obecnością przymieszkowych grudek opatrzonych rogowym czopem w obrębie za­czerwienionej skóry. Choroba typowo występuje w okolicy zewnętrznej części brwi, niekiedy zajmuje policzki, rzadziej czoło [1, 2]. Nie ma dotąd skutecznych metod leczenia tego schorzenia.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie rzadkiego przypadku kobiety, u której KPAF rozpoczęło się w 34. roku życia.

Opis przypadku

Kobieta 43-letnia zgłosiła się do Poradni Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu licznych, skupionych, hiperkeratotycznych, przymieszkowych grudek, zajmujących skórę okolicy przedusznej obu policzków. W obrębie zmian skóra była zaczerwieniona i szorstka w dotyku. Ponadto uwagę zwracał zupełny brak włosów w obrębie zewnętrznej 1/3 części brwi oraz ich znaczne przerzedzenie w części środkowej (ryc. 1.). Zmiany skórne po raz pierwszy pojawiły się w 34. roku życia, tuż po pierwszej ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym. Początkowo miały one charakter pojedynczych, drobnych grudek skupionych na niewielkim obszarze w okolicy przedusznej prawej oraz w obrębie prawego łuku brwiowego. Stopniowo pojawiały się nowe zmiany grudkowe oraz zaczerwienienie, zajmując te same okolice lewej części twarzy. Kobieta zgłosiła się do dermatologa, który zalecił preparat do miejscowego stosowania zawierający kwas azelainowy. Z uwagi na nietolerancję, polegającą na nasileniu zaczerwienienia i pieczeniu skóry, chora zaprzestała dalszego stosowania leku. Przez około 4 lata zmiany miały stacjonarny charakter. W kolejnych latach pacjentka obserwowała postępujące, stopniowe obustronne wypadanie bocznych części brwi, ale mimo to nie zgłaszała się do lekarza.

Przy przyjęciu do Poradni w badaniu internistycznym nie stwierdzono odchylenia od stanu prawidłowego. Wywiad osobniczy był nieistotny. W rodzinie zmiany o podobnym charakterze stwierdzono u najstarszego dziecka opisywanej chorej,

11-letniego chłopca. W badaniu dermatologicznym widoczne były drobnogrudkowe zmiany na rumieniowym podłożu, występujące obustronnie w obrębie łuków brwiowych oraz okolic przedusznych (ryc. 2.). Zwracało uwagę znaczne kliniczne podobieństwo charakteru zmian i ich rozmieszczenia do obrazu schorzenia u matki. Dyskretne zmiany pojawiły się u chłopca zaraz po urodzeniu i wraz z wiekiem stopniowo się nasilały. W badaniu stwierdzono ponadto znaczną suchość skóry oraz cechy nasilonego rogowacenia mieszkowego w obrębie ud i ra­mion. W okresie wczesnodziecięcym u chłopca wy-stępowały częste zapalenia oskrzeli i płuc. W wieku 8 lat rozpoznano astmę oskrzelową.

Obraz kliniczny u matki i syna odpowiadał rozpoznaniu KPAF. W celu potwierdzenia rozpoznania od kobiety pobrano fragment skóry z prawego łuku brwiowego do badania histopatologicznego. W ba­daniu mikroskopowym wykazano obecność nacie­ków limfoidalnych, skoncentrowanych wokół miesz­ków włosowych i do nich wnikających. Naskórek był niezmieniony. W badaniu mikologicznym materiału pobranego z łuku brwiowego i policzków nie stwierdzono obecności nużeńca i grzybów chorobotwórczych.

W związku z rozpoznaniem KPAF zalecono stosowanie preparatów miejscowych z tretynoiną oraz emolientów. Po zakończeniu sezonu letniego rozważa się laserowe usunięcie zmian grudkowych.

Omówienie

Rogowacenie mieszkowe zanikowe twarzy (KPAF) jest jedną z trzech podjednostek chorobowych, które obejmuje rogowacenie mieszkowe zanikowe (keratosis pilaris atrophicans – KPA). W skład tego schorzenia zalicza się ponadto keratosis follicularis spinulosa decalvans (KFSD), atrophoderma vermiculatum (AV) [1, 4] oraz wg niektórych autorów folliculitis spinulosa decalvans (FSD) [1, 5]. Inni autorzy traktują wymienione trzy jednostki jako różny, zależny od lokalizacji i etapu rozwoju zmian (przymieszkowa hiperkeratynizacja, zapalenie okołomieszkowe, zanik i bliznowacenie), obraz tego

samego schorzenia [4, 6, 7]. Pomimo trudności w klasyfikacji tych jednostek, istota zmian skórnych jest podobna [4]. Choroby te cechują nieprawidłowości związane z procesem rogowacenia z następczą atrofią mieszków i wtórnymi łysieniem [1].

Określenie keratosis pilaris atrophicans faciei zostało po raz pierwszy zaproponowane w 1925 r. przez Gansa [8], wcześniej tę jednostkę nazywano ulerythema ophryogenes. Termin ten wprowadził Taenzer w 1889 r. (z języka greckiego ule oznacza blizna, a ophrys brew) [9], natomiast pierwszy opis choroby przedstawił Wilson w 1878 r., używając określenia folliculitis rubra [1, 2].

Schorzenie zwykle rozpoczyna się w pierwszych miesiącach życia. W większości przypadków choroba ulega zahamowaniu po okresie dojrzewania [1–3], jednak opisano progresję zmian w wieku dojrzałym, przejawiającą się postępującą utratą brwi [2, 3]. U przedstawionej chorej zmiany skórne po raz pierwszy pojawiły się późno, bo w 34. roku życia. W piśmiennictwie opisano jedynie pojedyncze przypadki KPAF, których początek stwierdzono u osób dorosłych [10, 11].

Patogeneza KPAF nie jest w pełni poznana [1, 12]. Genetyczne uwarunkowanie schorzenia nie budzi wątpliwości. Uważa się, że jest ono dziedziczone autosomalnie dominująco z niepełną penetracją [1, 2, 13]. Zaburzenia molekularne w KPAF nie są dotąd poznane, ale postuluje się, że mogą być związane z defektem genetycznym w obrębie krótkiego ramienia chromosomu 18 [14–16]. Nazarenko i wsp. sugerowali, że manifestacja choroby wiąże się z ujawnieniem recesywnej mutacji, polegającej na delecji allela „typu dzikiego” w obrębie utraconego fragmentu ramienia krótkiego chromosomu 18 [17]. Inna grupa badaczy na podstawie opisu pięciu rodzin z przypadkami KPAF wskazała na związek choroby z atopią [18]. Sugerowano, że defekt genetyczny odpowiedzialny za rozwój KPAF może być identyczny lub bardzo zbliżony do defektu odpowiedzialnego za atopię [18]. Współistnienie KPAF i atopii autorzy obserwowali u syna przedstawionej chorej. Inni badacze wskazali na związek KPAF z niedoborem witaminy A, jednak zastosowana suplementacja nie wpływała na przebieg schorzenia [2]. Ponieważ w większości opisywanych przypadków KPAF u kobiet pogorszenie zmian skórnych następowało w okresie dojrzewania lub w ciąży, rozważa się wpływ hormonów płciowych na rozwój tej choroby [12]. W piśmiennictwie opisywano współwystępowanie KPAF z różnymi wrodzonymi zespołami, takimi jak zespół Noonan [19], zespół Cornelia de Lange [20], choroba Naxos [21], zespół Rubinsteina--Taybiego [22] oraz zespół sercowo-twarzowo-

-skórny [23].

W przebiegu KPAF wyróżnia się dwie fazy ewolucji zmian skórnych – wczesną z obecnością grudek przymieszkowych otoczonych obwódką zapalną oraz późną z włóknieniem i zanikiem mieszków [1]. W konsekwencji skóra jest zaczerwieniona i szorstka w dotyku [1, 24]. Niezwykle typowym objawem KPAF jest utrata zewnętrznej części brwi [1, 3]. Zmiany skórne mogą z czasem zajmować skórę policzków, okolicę przeduszną oraz rzadziej czoło [1, 2]. Późną postać KPAF z utratą brwi obserwowano u przedstawionej chorej, natomiast u chłopca zmiany skórne odpowiadały wczesnemu etapowi choroby.

Rogowacenie mieszkowe zanikowe twarzy może być przyczyną trudności diagnostycznych. Nietypowy przebieg schorzenia lub nie w pełni rozwinięte zmiany skórne są często niemożliwe do odróżnienia od innych jednostek chorobowych, które charakteryzują się zaburzeniami keratynizacji, m.in. keratosis pilaris, keratosis rubra pilaris, liszaj kolczysty, atypowa postać łupieżu czerwonego mieszkowego [1, 23, 25]. W typowych przypadkach rozpoznanie można oprzeć na obrazie klinicznym. U osób z niejednoznacznymi zmianami skórnymi niezbędne jest wykonanie badania histopatologicznego.

Obraz mikroskopowy KPAF zależy od fazy choroby [1]. W początkowym stadium schorzenia widoczne jest nadmierne rogowacenie z obecnością czopów rogowych w obrębie ujść mieszków włosowych [1, 2, 20]. W kolejnym etapie pojawia się umiarkowany, niespecyficzny naciek zapalny, zmiany zanikowe naskórka oraz włóknienie i bliznowacenie [1, 2]. Należy jednak zaznaczyć, że obraz histopatologiczny nie zawsze jest jednoznaczny, zwłaszcza w po­czątkowym stadium choroby, i wówczas bardzo trudno jest odróżnić KPAF od innych chorób skóry, których istotą są zaburzenia rogowacenia [1]. Mimo że u matki obraz histopatologiczny niecałkowicie spełniał kryteria rozpoznania mikroskopowego KPAF, to jednak obraz kliniczny i przebieg choroby oraz występowanie zmian o podobnym charakterze u dziecka uzasadniają, wg nas, rozpoznanie u obojga ulerythema ophryogenes.

Leczenie KPAF jest trudne [1]. Zastosowanie analogów witaminy D3, miejscowej i ogólnej glikokortykosteroidoterapii, ogólnoustrojowych i miejscowych retinoidów, leków keratolitycznych lub fototerapii daje zwykle ograniczony efekt [1, 24, 26]. Wyniki leczenia może poprawić terapia skojarzona [24, 26]. Rodríguez-Lojo i wsp. opisali cztery przypadki KPAF leczone, z dobrym skutkiem, intensywnym światłem pulsacyjnym [12]. González i wsp. wykazali, że laser pulsacyjny barwnikowy jest najbardziej skuteczny i powinien być terapią pierwszego rzutu [24]. W późniejszych stadiach choroby mogą być pomocne zabiegi dermabrazji i rekonstrukcja brwi z zastosowaniem mikroprzeszczepów włosów [2, 3].

Podsumowanie

Przedstawiony przypadek jest rzadki z powodu wyjątkowo późnego początku rogowacenia mieszkowego zanikowego. Ze względu na umiejscowienie zmian w obrębie twarzy, trwałą utratę brwi oraz brak w pełni skutecznych metod terapeutycznych choroba może być przyczyną znacznych defektów estetycznych i obniżenia jakości życia chorych.

Piśmiennictwo

 1. Arnold A.W., Buechner S.A.: Keratosis pilaris and keratosis pilaris atrophicans faciei. J Dtsch Dermatol Ges 2006, 4, 319-323.

 2. Callaway S.R., Lesher J.L.: Keratosis pilaris atrophicans: case series and review. Pediatr Dermatol 2004, 21, 14-17.

 3. Miranda B.H., Farjo N., Farjo B.: Eyebrow reconstruction in dormant keratosis pilaris atrophicans. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011, 64, 303-305.

 4. Khumalo N.P., Loo W.J., Hollowood K., Salvary I., Graham R.M., Dawber R.P.: Keratosis pilaris atrophicans in mother and daughter. JEADV 2002, 16, 397-400.

 5. Oranje A.P., van Osch L.D., Oosterwijk J.C.: Keratosis pilaris atrophicans. One heterogeneous disease or a symptom in different clinical entities? Arch Dermatol 1994, 130, 500-502.

 6. Baden H.P., Byers H.R.: Clinical findings, cutaneous pathology and response to therapy in 21 patients with keratosis pilaris atrophicans. Arch Dermatol 1994, 130, 469-475.

 7. Rand R.E., Arndt K.A.: Follicular syndromes with inflammation and atrophy. [w:] Dermatology in general medicine. T.B. Fitzpatrick, K.Wolff (red.)., wyd III. McGraw-Hill, New York, 1979, 717-721.

 8. Gans O.: Histologie der Hautkrankheiten. Berlin 1925. Tom 1.

 9. Taenzer P.: Uber das Ulerythema ophryogenes. Monatshft Prakt Derm 1889, 8, 197-208.

10. Golusin Z., Jovanović M., Poljacki M.: Atrophic pilar ke­ratosis of the face: case report. Med Pregl 2001, 54, 486-489.

11. Dianzani C., Pizzuti A., Gaspardini F., Bernardini L., Rizzo B., Degener A.M.: Ulerythema ophryogenes, a rare and often misdiagnosed syndrome: analysis of an idiopathic case. Int J Immunopathol Pharmacol 2011, 24, 523-527.

12. Rodríguez-Lojo R., Pozo J.D., Barja J.M., Pin~eyro F., Pérez-Varela L.: Keratosis pilaris atrophicans: treatment with intense pulsed light in four patients. J Cosmet Laser Ther 2010, 12, 188-190.

13. Burnett J.W., Schwartz M.F., Berberian B.J.: Ulerythema ophryogenes with multiple congenital anomalies. J Am Acad Dermatol 1988, 18, 437-440.

14. Carvalho C.A., Carvalho A.V., Kiss A., Paskulin G., Götze F.M.: Keratosis pilaris and ulerythema ophryogenes in a woman with monosomy of the short arm of chromosome 18. An Bras Dermatol 2011, 86, 42-45.

15. Zouboulis C.C., Stratakis C.A., Rinck G., Wegner R.D., Gollnick H., Orfanos C.E.: Ulerythema ophryogenes and keratosis pilaris in a child with monosomy 18p. Pediatr Dermatol 1994, 11, 172-175.

16. Zouboulis C.C., Stratakis C.A., Gollnick H.P.M., Orfa­nos C.E.: Keratosis pilaris/ulerythema ophryogenes and 18p deletion: is it possible that the LAMA1gene is involved? J Med Genet 2001, 38, 127-128.

17. Nazarenko S.A., Ostroverkhova N.V., Vasiljeva E.O., Nazarenko L.P., Puzyrev V.P., Malet P. i inni: Keratosis pilaris and ulerythema ophryogenes associated with an 18p deletion caused by a Y/18 translocation. Am J Med Genet 1999, 85, 179-182.

18. Mertens R.L.: Ulerythema ophryogenes and atopy. Arch Dermatol 1968, 97, 662-663.

19. Pierini D.O., Pierini A.M.: Keratosis pilaris atrophicans faciei (Ulerythema ophryogenes): a cutaneous marker in the Noonan syndrome. Br J Dermatol 1979, 100, 409-416.

20. Florez A., Fernandez-Redondo V., Toribio J.: Ulerythema ophryogenes in Cornelia de Lange syndrome. Pediatr Dermatol 2002, 19, 42-45.

21. McHenry P.M., Nevin N.C., Bingham E.A.: The association of keratosis pilaris atrophicans with hereditary woolly hair. Pediatr Dermatol 1990, 7, 202-204.

22. Gómez Centeno P., Rosón E., Peteiro C., Mercedes Perei-ro M., Toribio J.: Rubinstein-Taybi syndrome and ulerythema ophryogenes in a 9-year-old boy. Pediatr Dermatol 1999, 16, 134-136.

23. Borradori L., Blanchet-Bardon C.: Skin manifestations of cardio-facio-cutaneous syndrome. J Am Acad Dermatol 1993, 28, 815-819.

24. Alcántara González J., Boixeda P., Truchuelo Diez M.T., Fleta Asín B.: Keratosis pilaris rubra and keratosis pilaris atrophicans faciei treated with pulsed dye laser: report of 10 cases. JEADV 2011, 25, 710-714.

25. Marqueling A.L., Gilliam A.E., Prendiville J., Zvulu-

nov A., Antaya R.J., Sugarman J. i inni: Keratosis pilaris rubra: a common but underrecognized condition. Arch Dermatol 2006, 142, 1611-1616.

26. Castela E., Chiaverini C., Boralevi F., Hugues R., Lacour J.P.: Papular, profuse, and precocious keratosis pilaris. Pediatr Dermatol 2012, 29, 285-288.





Otrzymano: 10 VII 2013 r.

Zaakceptowano: 22 VII 2013 r.