1. Klasyfikacja raka płuca wg Światowej Organizacji Zdrowia (2004)
2. Mikroskopowe kryteria różnicowania raków płuca
Podstawą rozpoznania typu histologicznego raka płuca jest standardowe barwienie hematoksyliną-eozyną (HE) i ocena w mikroskopie świetlnym, na podstawie kryteriów przedstawionych w klasyfikacji guzów płuca i opłucnej, wg WHO (2004). W przypadkach niedrobnokomórkowych raków płuc (NDRP) średnio i źle zróżnicowanych zaleca się wykonanie barwień dodatkowych, histochemicznych, przede wszystkim śluzu (mucykarmin, paS z diastazą). W rakach wykazujących budowę neuroendokrynną konieczne jest wykonanie odpowiednich reakcji immunohistochemicznych (chromogranina A, synaptofizyna, NCAM/CD56). Dodatnia reakcja z przynajmniej jednym z markerów pozwala na rozpoznanie raka neuroendokrynnego. Mikroskopowe kryteria różnicowania wybranych raków płuca przedstawiono w tabeli II. 2.1. Rak płaskonabłonkowy (squamous carcinoma)
Podstawowym kryterium mikroskopowym rozpoznania raka płaskonabłonkowego płuca jest stwierdzenie ognisk rogowacenia i/lub mostków międzykomórkowych w utkaniu nowotworu. Rogowacenie może mieć formę pereł rogowych lub rogowacenia pojedynczych komórek (ryc. 1.). Postać podstawnokomórkowa (bazaloidna) jest nowo wprowadzonym wariantem raka płaskonabłonkowego, który budową przypomina raka podstawnokomórkowego skóry. Obok rogowacenia, na obwodzie gniazd nowotworowych występują palisadowate układy komórek o hiperchromatycznych jądrach i dość skąpej cytoplazmie. 2.2. Rak gruczołowy (adenocarcinoma)
Rozpoznanie raka gruczołowego wymaga stwierdzenia struktur pęcherzykowych lub brodawkowych w utkaniu guza i/lub obecności śluzu w cytoplazmie komórek nowotworowych (ryc. 2.).
Poszczególne struktury mogą występować wspólnie lub jedna z nich stanowi element dominujący w budowie nowotworu. Około 85% raków gruczołowych odpowiada podtypowi mieszanemu (rak gruczołowy podtyp mieszany), w którym występują różne formy – zarówno lite, jak i pęcherzykowe, brodawkowe, oskrzelikowo-pęcherzykowe. W rozpoznaniu mikroskopowym należy uwzględnić dominujące utkanie, np. rak gruczołowy, podtyp mieszany, głównie o charakterze brodawkowym.
W rakach gruczołowych mieszanych, zawierających komponent oskrzelikowo-pęcherzykowy zalecane jest umieszczenie tej informacji w opisie, z podaniem jego procentowego udziału. Występowanie utkania oskrzelikowo-pęcherzykowego ma znaczenie prognostyczne. Im większy jest jego udział w budowie nowotworu, tym lepsze rokowanie.
Znaczenie prognostyczne ma również występowanie tzw. struktur drobnobrodawkowych (micropapillary pattern – MPP), które odpowiadają małym brodawkom, pozbawionym podścieliska łącznotkankowego (ryc. 3.). Struktury drobnobrodawkowe wypełniają światło pęcherzyków wokół ogniska pierwotnego lub są komponentem podstawowej masy guza. Najczęściej pojawiają się w rakach brodawkowatych. Mogą występować w różnej ilości, ale nawet niewielka domieszka MPP w utkaniu raka płuca pogarsza rokowanie.
Postać brodawkową na ogół rozpoznaje się, gdy 75% budowy nowotworu stanowi utkanie złożone z prawdziwych brodawek, zawierających w części centralnej podścielisko łącznotkankowe wraz z naczyniami krwionośnymi oraz wykazujących wtórne rozgałęzienia. Czasami mogą zawierać drobne zwapnienia (ryc. 4.).
Postać lita raka gruczołowego charakteryzuje się występowaniem litych pól i gniazd komórkowych, bez cech różnicowania cewkowego lub brodawkowatego. Rozpoznawana jest, gdy w 5 lub więcej komórkach nowotworowych, w co najmniej 2 dużych polach widzenia stwierdza się śluz.
Rak gruczołowy oskrzelikowo-pęcherzykowy (RGOP) jest specyficznym typem raka gruczołowego, który szerzy się wzdłuż przegród międzypęcherzykowych (,,lepidic pattern”), nie wykazuje naciekania podścieliska miąższu płuca, opłucnej płucnej i naczyń krwionośnych (tab. III) (ryc. 5.). W RGOP nie stwierdza się cech inwazji typowej dla nowotworów złośliwych. Ze względu na ścisłe kryteria histologiczne, rozpoznanie ustala się tylko na podstawie badania całej usuniętej zmiany lub odpowiednio reprezentatywnego wycinka. Opierając się na drobnych fragmentach tkankowych lub rozmazach cytologicznych, można jedynie wysunąć sugestię RGOP. 2.3. Rak wielkokomórkowy (large cell carcinoma)
Do grupy raków wielkokomórkowych zaliczane są raki, które nie wykazują cech różnicowania płaskonabłonkowego lub gruczołowego (ryc. 6.).
Postać podstawnokomórkowa (bazaloidna) charakteryzuje się występowaniem palisad na obwodzie ognisk raka, struktur beleczkowych i ognisk martwicy o typie „comedo” w części centralnej nacieków raka. Komórki nowotworowe mają hiperchromatyczne jądra, względnie skąpą cytoplazmę. Stwierdza się liczne figury podziału (15–50 na 2 mm2). Pojawiają się pola zwyrodnienia śluzowatego i szkliwienia podścieliska guza. Obraz mikroskopowy przypomina raka podstawnokomórkowego skóry.
Postać neuroendokrynna raka wielkokomórkowego wykazuje obecność tzw. utkania organoidnego, zawierającego struktury beleczkowe, palisadowate, rozetki, małe gniazda komórkowe poprzedzielane dobrze unaczynionym podścieliskiem łącznotkankowym. Stwierdza się liczne figury podziału (powyżej 11, przeciętnie 75 na 2 mm2) oraz rozległe obszary martwicy. Nowotwór przejawia czynność neuroendokrynną, którą można potwierdzić odpowiednimi markerami. Dodatnia reakcja przynajmniej z jednym z markerów neuroendokrynnych wystarcza do rozpoznania.
Postać złożona neuroendokrynnego raka wielkokomórkowego odpowiada rakowi wielkokomórkowemu neuroendokrynnemu z komponentem innej postaci NDRP (płaskonabłonkowego, gruczołowego, olbrzymio- lub wrzecionowatokomórkowego).
Rak wielkokomórkowy neuroendokrynny z domieszką utkania drobnokomórkowego jest klasyfikowany jako postać złożona raka drobnokomórkowego (DRP) (patrz punkt 2.5.). 2.4. Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (adenosquamous carcinoma)
Rak płaskonabłonkowo-gruczołowy wykazuje zarówno komponent utkania płaskonabłonkowego, jak i gruczołowego. Drugi element utkania, poza podstawowym, stanowi co najmniej 10%.
2.5. Rak drobnokomórkowy (small cell carcinoma)
Rak drobnokomórkowy zbudowany jest z małych komórek o skąpej cytoplazmie i słabo widocznych granicach komórkowych, z jądrami otoczonymi delikatną błoną jądrową, z drobnoziarnistą, delikatną chromatyną oraz niewidocznymi lub niewielkimi jąderkami. Komórki modelują się między sobą, łatwo ulegają zgnieceniu. Licznie pojawiają się figury podziału i obszary rozległej martwicy. Rozpoznanie raka drobnokomórkowego nie wymaga stosowania barwień dodatkowych, zwłaszcza reakcji immunohistochemicznych.
• Postać złożona raka drobnokomórkowego zawiera obok typowego utkania element innego raka niedrobnokomórkowego (również wielkokomórkowego neuroendokrynnego). 2.6. Raki mięsakowate (o utkaniu przypominającym mięsaki)
Grupa ta, wyodrębniona w ostatniej klasyfikacji, odpowiada NDRP, które zawierają komponent utkania mięsaka lub wykazują różnicowanie przypominające mięsaka (wrzecionowato-, olbrzymiokomórkowe). Charakteryzują się dużą różnorodnością postaci morfologicznych, agresywniejszym przebiegiem w porównaniu z innymi rakami.
Postać pleomorficzna zawiera utkanie typowego raka płaskonabłonkowego, gruczołowego lub wielkokomórkowego i co najmniej 10% komponentu wrzecionowato- lub olbrzymiokomórkowego (ryc. 7.).
Postać wrzecionowatokomórkowa wykazuje utkanie złożone z wydłużonych komórek, przypominających rozrost nienabłonkowy (mięsaka, guz zapalny). W podścielisku guza często widoczne są obfite nacieki zapalne z limfocytów i plazmocytów (ryc. 8.).
Postać olbrzymiokomórkowa jest zbudowana z dużych, luźno leżących komórek, kilkujądrowych lub z płatowatymi, polimorficznymi jądrami. W podścielisku guza widoczne są obfite nacieki zapalne z granulocytów obojętnochłonnych, często obecne również w cytoplazmie komórek nowotworowych.
Mięsakorak (carcinosarcoma) zawiera element raka, najczęściej płaskonabłonkowego, i mięsaka o różnicowaniu chrzęstnym, kostnym lub mięśniowym prążkowanokomórkowym. 2.7. Rakowiaki (carcinoid tumours)
Rakowiaki stanowią odrębną grupę nowotworów nabłonkowych neuroendokrynnch płuca.
Rakowiak typowy poza utkaniem organoidnym charakterystycznym dla nowotworów neuroendokrynnych nie wykazuje ognisk martwicy, a liczba figur podziału nie przekracza 1 na 2 mm2.
Rakowiak atypowy charakteryzuje się występowaniem figur podziału – od 2 do 10 na 2 mm2 – i/lub drobnych, punktowych ognisk martwicy. 3. Zmiany przedinwazyjne, poprzedzające raka inwazyjnego płuca
W ostatniej klasyfikacji guzów płuca i opłucnej (WHO 2004) znalazły się trzy postacie zmian przedinwazyjnych. 3.1. Dysplazja płaskonabłonkowa i rak in situ
Dysplazja płaskonabłonkowa (SD) i rak in situ (CIS) zwykle lokalizują się centralnie, śródoskrzelowo. Najczęściej związane są ze szkodliwym działaniem czynników zawartych w dymie papierosowym, które powodują często nieodwracalne zaburzenia molekularne w komórkach nabłonka oskrzelowego. Rozwój zmian przedinwazyjnych ma charakter wieloetapowy; poprzedza je rozrost komórek warstwy podstawnej, charakteryzujący się pojawianiem co najmniej 3 warstw komórek bazalnych (ryc. 9.), następnie dochodzi kolejno do metaplazji płaskonabłonkowej, dysplazji i wreszcie raka in situ.
Na podstawie ściśle sprecyzowanych kryteriów cytologicznych i histologicznych wyodrębniono trzy stopnie dysplazji: małą, średnią (ryc. 10.) i dużą (ryc. 11.), oraz CIS, które stanowią rodzaj kontinuum zmian poprzedzających inwazyjnego raka płaskonabłonkowego.
Kryteria cytologiczne dotyczą wyglądu jądra komórkowego, natomiast histologiczne – zachowania warstw komórek, występowania i rozmieszczenia komórek atypowych, nasilenia pleomorfizmu i liczby mitoz. Rak in situ dodatkowo charakteryzuje się brakiem cech dojrzewania nabłonka, brakiem warstwy pośredniej, licznymi figurami podziału, również nieprawidłowymi, które zajmują całą grubość nabłonka, oraz powiększającym się chaosem komórkowym (ryc. 12.). Zmiany dysplastyczne i CIS mogą również dotyczyć nabłonka gruczołów oskrzelowych.
W miarę zwiększania się stopnia dysplazji nabłonek na ogół ulega pogrubieniu. Cecha ta może być przydatna w różnicowaniu pomiędzy dysplazją dużego stopnia a CIS. W CIS nabłonek zwykle wykazuje prawidłową grubość lub nawet jest cieńszy.
Dysplazja i CIS często występują wieloogniskowo, na ogół w miejscu rozwidlenia oskrzeli. W badaniu makroskopowym są trudno dostrzegalne. Każda zmiana barwy czy połysku śluzówki wymaga pobrania wycinków do badania.
Specyficznym rodzajem SD jest tzw. angiogenic squamous dysplasia, określana również micropapillomatosis, charakteryzująca się wrastaniem naczyń krwionośnych w zmieniony nabłonek, co widoczne jest w badaniu bronchoskopowym jako drobne, brodawkowate rozrosty dobrze ukrwionej śluzówki (ryc. 13.).
W najbliższym czasie planuje się wprowadzenie tylko dwóch stopni dysplazji: małego stopnia (low-grade), która odpowiadałyby obecnej dysplazji małego stopnia, oraz dużego stopnia (high-grade), w której znalazłaby się dysplazja średniego i dużego stopnia. 3.2. Atypowy rozrost gruczolakowaty pneumocytów (AAH)
Atypowy rozrost gruczolakowaty pneumocytów występuje obwodowo, w formie pojedynczych lub wielu ognisk, owalnych, szarawych, wyraźnie odróżniających się od otaczającego miąższu płuca, zlokalizowanych głównie w płatach górnych. Zmiany są zwykle drobne, o średnicy do 0,5 cm, chociaż mogą być również większe. W badaniu mikroskopowym charakteryzują się rozrostem pneumocytów typu II i komórek Clara, przypominającym RGOP. Nie występują natomiast komórki śluzowe. Na podłożu zmian o typie AAH mogą się rozwijać obwodowe raki gruczołowe, przede wszystkim rak oskrzelikowo- -pęcherzykowy, postać niewydzielająca śluzu.
Różnicowanie z RGOP może być bardzo trudne. Kryteria mikroskopowe ułatwiające różnicowanie pomiędzy AAH i RGOP przedstawiono w tabeli IV. 3.3. Rozlany samoistny rozrost komórek neuroendokrynnych płuca
Rozrost został opisany w części dotyczącej rozrostów z komórek neuroendokrynnych (DIPNECH), w rozdziale Rozrosty neuroendokrynne płuc. 4. Wprowadzone i proponowane zmiany dotyczące klasyfikacji raka gruczołowego płuca
Raki gruczołowe stanowią najbardziej heterogenną grupę raków płuca, w której dokonywane są bardzo duże zmiany dotyczące definicji niektórych podtypów, kryteriów rozpoznawania i klasyfikacji.
W 2009 r. Międzynarodowe Towarzystwo do Badań nad Rakiem Płuca (International Association for the Sudy of Lung Cancer – IASLC), Amerykański Komitet do Walki z Rakiem (American Joint Commitee on Cancer – AJCC) i Europejskie Towarzystwo Chorób Płuc (European Respiratory Society – ERS) zaproponowały istotne zmiany w klasyfikacji raka gruczołowego, przede wszystkim oskrzelikowo-pęcherzykowego:
• rak gruczołowy oskrzelikowo-pęcherzykowy, postać jednoogniskowa, został nazwany rakiem gruczołowym in situ (adenocarcinoma in situ – AIS);
• wprowadzone zostało pojęcie raka gruczołowego z wczesną inwazją (minimally invasive adenocarcinoma – MIA);
• rak gruczołowy odpowiadający wieloogniskowej postaci raka oskrzelikowo-pęcherzykowego został nazwany rakiem gruczołowym o wzroście tapetującym przegrody międzypęcherzykowe (adenocarcinoma „lepidic predominant”).
W związku z przedstawionymi propozycjami zmian, w grupie rozrostów przedinwazyjnych poprzedzających raka płuca, obok AAH, pojawił się również rak oskrzelikowo-pęcherzykowy (postać jednoogniskowa), określany jako rak gruczołowy in situ. 4.1. Rak gruczołowy in situ (AIS)/rak oskrzelikowo-pęcherzykowy
4.2. Rak gruczołowy z wczesną inwazją (minimally invasive adenocarcinoma – MIA)
W proponowanej definicji za cechy wczesnej inwazji uznaje się:
• występowanie w części centralnej raka o utkaniu oskrzelikowo-pęcherzykowym drobnej blizny o średnicy nie większej niż 5 mm lub
• znalezienie ognisk inwazji, które stanowią nie więcej niż 10%.
Za ogniska inwazji uważane są pola z widoczną destrukcją miąższu płuca, z niszczeniem przegród międzypęcherzykowych, z rozrostem miofibrobalstów w podścielisku, stwierdzenie naciekania ściany naczyń krwionośnych lub opłucnej oraz pojawienie się pól o utkaniu pęcherzykowym, brodawkowym lub litym.
Rokowanie w MIA, zwłaszcza postaci niewydzielającej śluzu, jest porównywalne z AIS. 4.3. Rak gruczołowy o wzroście tapetującym przegrody międzypęcherzykowe (adenocarcinoma “lepidic predminant” )
Obejmuje postacie wieloogniskowe raka oskrzelikowo-pęcherzykowego zarówno niewydzielającego śluzu, jak i wydzielającego śluz. Postacie śluzowe stanowią grupę o zdecydowanie gorszym rokowaniu.
O odrębności rokowniczej obu podtypów świadczą odmienne wyniki reakcji immunohistochemicznych (IHC) na obecność TTF1, CK7 i CK20 oraz stwierdzane mutacje (tab. V). 4.4. Proponowane zmiany typów histologicznych raka gruczołowego płuca
W związku z tym, że zdecydowaną większość rozpoznawanych raków gruczołowych płuca stanowią raki o podtypie mieszanym (ponad 85%), zaproponowano wprowadzenie klasyfikacji, która określałaby dominujące utkanie mikroskopowe:
• rak gruczołowy o:
– wzroście tapetującym przegrody międzypęcherzykowe,
– dominującym utkaniu pęcherzykowym,
– dominującym utkaniu brodawkowym,
– dominującym utkaniu litym,
oraz całkowicie nowy podtyp raka:
• o dominującym utkaniu drobnobrodawkowym.
Wraz ze zmianami podtypów raka gruczołowego planuje się również weryfikację wariantów raka gruczołowego płuca, m.in. wprowadzenie postaci jelitowej (enteric adenocarcinoma), która charakteryzuje się budową histologiczną i profilem IHC identycznym jak pierwotny rak jelita grubego. 5. Podsumowanie klasyfikacji raka płuca
W związku z przedstawionymi propozycjami w klasyfikacji rozrostów przedinwazyjnych, obok dysplazji/CIS, AAH i DIPNECH, znalazła się również postać jednoogniskowa raka oskrzelikowo-pęcherzykowego, określana jako rak gruczołowy in situ (AIS).
Podobnie jak dysplazja i CIS, AAH i AIS stanowią najbardziej prawdopodobną sekwencję zmian morfologicznych doprowadzających do powstania inwazyjnej postaci raka płuca (tab. VI). 6. Algorytm postępowania diagnostycznego z drobnym materiałem histologicznym i cytologicznym w nieoperacyjnych rakach płuca
Ponad 85% raków płuca należy do grupy niedrobnokomórkowych, pozostałe 15% odpowiada rakom drobnokomórkowym. Podział ten wynika z odmiennej biologii, przebiegu klinicznego obu postaci nowotworów, innego sposobu postępowania terapeutycznego i dotychczas był wystarczający do podjęcia leczenia. W ostatnim czasie, ze względu na wprowadzone nowe metody terapii nieoperacyjnych raków płuca, pojawiła się konieczność ustalenia podtypu histologicznego NDRP, wyodrębnienie raka płaskonabłonkowego, gruczołowego i wielkokomórkowego.
Około 70% raków płuca jest diagnozowanych na podstawie materiału cytologicznego i bronchoskopowego, który nie zawsze jest wystarczający do określenia podtypu NDRP tylko metodą barwienia HE. Często wymagane jest poszerzenie diagnostyki o badania histochemiczne i IHC.
W przedstawionym algorytmie postępowania diagnostycznego w przypadkach guzów płuca istotne jest przede wszystkim stwierdzenie komórek raka w materiale biopsyjnym lub cytologicznym, następnie zróżnicowanie pomiędzy DRP a NDRP. W operacyjnych NDRP nie jest konieczna dalsza diagnostyka zmierzająca do ustalenia podtypu raka, natomiast w nieoperacyjnych NDRP należy dążyć do sprecyzowania podtypu histologicznego (ryc. 18). Gdy nie jest możliwe ustalenie podtypu NDRP wyłącznie na podstawie barwienia HE, zaleca się rozszerzenie diagnostyki o barwienia histochemiczne i reakcje IHC, z wybranymi markerami (tab. VII).
Spośród wielu markerów najczęściej są proponowane: TTF1, napsin A, p63, CK34E12, CK5/6, CK7.
TTF1 i p63 charakteryzują się wysoką czułością i swoistością, pozostałe reakcje wymagają oceny połączonej z analizą barwienia HE oraz barwień histochemicznych (mucykarmin, PAS + diastaza). W rakach wielkokomórkowych, o morfologii sugerującej czynność neuroendokrynną, konieczne jest rozszerzenie diagnostyki IHC o markery neuroendokrynne (NCAM/CD56, synaptofizynę, chromograninę A). Dodatnia reakcja co najmniej z jednym z markerów świadczy o różnicowaniu NE raka.
W przypadkach, w których precyzyjne ustalenie typu NDRP jest niemożliwe, konieczne jest przynajmniej wyeliminowanie różnicowania płaskonabłonkowego. Rozpoznanie „rak niedrobnokomórkowy, niepłaskonabłonkowy” może być wystarczające do podjęcia leczenia. Gdy nie udaje się określić postaci NDRP, w rozpoznaniu należy umieścić informację „NDRP bez możliwości określenia podtypu”.
Zmiana podejścia do leczenia, zwłaszcza nieoperacyjnych NDRP spowodowała konieczność rutynowego stosowania diagnostyki histo- i immunohistochemicznej, co wiąże się z podwyższeniem kosztów badania mikroskopowego i wydłużeniem czasu oczekiwania na wynik. W związku z tym patolog musi dysponować informacją o klinicznym stopniu zaawansowania nowotworu. W skierowaniu na badanie mikroskopowe powinny znaleźć się dane dotyczące operacyjności choroby i planowanego leczenia, pozwalające patologowi podjąć decyzję, w których przypadkach diagnostyka IHC jest niezbędna. Piśmiennictwo
1. Brambilla E, Travis WD, Chu AM. Implementation of staging:pathologic implications. 13th World Conference on Lung Cancer 2009.
2. De Oliveira Duarte Achcar R, Nikiforova MN, Yousem SA. Micropapillary lung adenocarcinoma, EGFR, K-ras, and BRAF mutational profile. Am J Clin Pathol 2009; 131: 694-700.
3. Franklin WA. Premalignant evolution of lung cancer. Chest 2004; 125: 90S-94S.
4. Kerr K. Preinvasive disease. In: Tomashefski JF Jr, Cagle PT, Frver CF, Fraire AE, (eds.). Dail and Hammar’s Pulmonary Pathology. Vol II. Neoplastic lung disease. Springer Science&Bisiness Media, 2008: 158-215.
5. Kerr K. Precursors of malignancy. In: Zander DS, Farver CF (ed). Pulmonary pathology. A volume in the series Foundations in Diagnostic Pathology. Churchill Livingstone Elsevier 2008: 649-668.
6. Kerr K. Preneoplastic and preinvasive lesions. In: Cagle PT, Allen TC, Beasley MB (eds.). Diagnostic Pulmonary Pathology. Second edition. Informa Healthcare 2008: 519-538.
7. Lantuéjoul S, Salameire D, Salon C, Brambilla E: Pulmonary preneoplasia – sequential molecular carcinogenetic events. Histopathology 2009; 54: 43-54.
8. Travis WD. The new IASLC/ATS/ERS international multidisciplinary lung adenocarcinoma classification. 13th. World Conference on Lung Cancer, 2009.
9. Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC (ed). Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. World Health Organization Classification of Tumours. IARCPress, Lyon 2004; 9-124.
10. Nicholson AG, Gonzales D, Shah P, et al. Refinig the diagnosis and EGFR status of non-small cell lung carcinoma in biopsy and cytologic material, using a panel of mucin staining, TTF-1, Cytokeratin 5/6, and P63, and EGFR mutation analysis. J Thorac Oncol 2010; 5: 436-441.
12. Loo P-S, Thomas SC, Nicolson MC, et al. Immunohistochemical diagnosis of “non-small cell carcinoma-not otherwise specifiable” in bronchial biopsy specimens. J Thorac Oncol 2009; 4: S340.
13. Rossi G, Papotti M, Barbareschi M, Pelosi G. Morphology and a limited number of immunohistochemical markers may efficiently subtype non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009; 28: e141-e142.
14. Kargi A, Gurel D, Tuna B. The diagnostic value of TTF-1, CK5/6 and p63 immunostaining in classification of lung carcinomas. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2007; 15: 415-420.
15. Wu M, Szporn AH, Zhang D, et al. Cytology applications of p63 and TTF-1 immunostaining in differential diagnosis of lung cancers. Diagn Cytopathol 2005; 33: 223-227.
