Klasyfikacje operacji stosowanych w leczeniu przewlekłego zapalenia ucha środkowego

Wstęp

Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia ucha środkowego stosowane jest od wielu lat, jednak dotychczas nie udało się wprowadzić jednolitej i powszechnie akceptowanej klasyfikacji zabiegów przeprowadzanych w tej chorobie. Przeciwnie, w ostatnich 50 latach powstało wiele bardziej lub mniej udanych podziałów, które nie tylko nie pozwalają na porównanie wyników stosowanego leczenia, lecz także wprowadzają spory chaos.

Członkowie Sekcji Otologii i Neurootologii Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi od dłuższego czasu podejmowali dyskusję nad ujednoliceniem klasyfikacji zabiegów usznych. W tym celu zwrócono się do wielu ośrodków o przedstawienie własnych doświadczeń i stosowanych podziałów. Po ich uzyskaniu stwierdzono jednak tak ogromną różnorodność, że obecnie nie ma możliwości zaproponowania jednolitej formuły dla polskiej otolaryngologii.

W niniejszej pracy autorzy postanowili jedynie zebrać oraz omówić terminologię i najczęściej stosowane na świecie klasyfikacje, mając nadzieję, że być może tą drogą będzie można w przyszłości stworzyć wspólną platformę porozumienia.

Ogólny podział operacji wykonywanych w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego

Operacje stosowane w leczeniu przewlekłego zapalenia ucha środkowego mają dwa podstawowe cele, które mogą być realizowane jednocześnie lub rozłożone na etapy. Są to eradykacja procesu zapalnego (i dzięki temu zapobieganie powikłaniom usznopochodnym) oraz poprawa słuchu. Oczywiście nie u każdego chorego realizacja obu tych celów jest konieczna lub możliwa.

Najprostszą ogólną klasyfikację operacji stosowanych w tej chorobie stanowi więc podział ze względu na cel leczenia [8, 9, 11, 12], który wyróżnia dwie grupy zabiegów: 1) tzw. mastoidektomie, czyli operacje „eradykujące chorobę”, a więc operacje resekcyjne, 2) tzw. tympanoplastyki, czyli operacje odtwarzające mechanizmy przewodzenia dźwięku w uchu środkowym, a więc operacje rekonstrukcyjne.

W przypadku operacji realizującej oba cele zaleca się określanie jej nazwą dwuczłonową, gdzie pierwszy człon opisuje procedurę resekcyjną, a drugi rekonstrukcyjną, np. antromastoidektomia z myringoplastyką.

Mastoidektomie

Podstawowym kryterium podziału operacji resekcyjnych jest zachowanie lub zniesienie tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego (PSZ) [12]. Można więc wyróżnić:

1) operacje z zachowaniem tylnej ściany PSZ (canal wall-up) – metoda trudniejsza technicznie i obarczona większym ryzykiem wznowy perlaka, często wymagająca operacji kontrolnej (second-look), są to zawsze operacje przeprowadzane techniką zamkniętą, ale w każdym momencie operacji możliwa jest konwersja do techniki otwartej (poprzez zniesienie tylnej ściany PSZ); do tego typu operacji należą:

a) prosta antromastoidektomia – otwarcie komórek wyrostka sutkowatego, w tym antrum, z dojścia przez warstwę korową kości,

b) klasyczna operacja z zachowaniem tylnej ściany PSZ (antromastoidektomia z attykotympanotomią tylną) – otwarcie komórek wyrostka sutkowatego, w tym antrum, z dojścia przez warstwę korową kości, z zachowaniem, ale ścieńczeniem tylnej ściany PSZ, otwarciem attyki oraz otwarciem jamy bębenkowej przez tympanotomię tylną,

c) attykotomia (epitympanotomia) – przezprzewodowe otwarcie attyki (epitympanum);

2) operacje ze zniesieniem tylnej ściany PSZ (canal wall-down) – operacje techniką otwartą, ale przy wykonaniu obliteracji jamy w obrębie wyrostka sutkowatego lub rekonstrukcji tylnej ściany PSZ mogą być przekształcone w technikę zamkniętą; do tego typu operacji należą: a) attykoantrotomia – otwarcie attyki oraz antrum przez PSZ ze zniesieniem jego tylno-górnej ściany i otwarciem jamy bębenkowej,

b) operacja Bondy’ego – otwarcie attyki oraz antrum przez PSZ ze zniesieniem jego tylno-górnej ściany, bez otwarcia jamy bębenkowej (z pozostawieniem przyśrodkowej ściany macierzy perlaka),

c) operacja radykalna zmodyfikowana (zachowawcza) – otwarcie komórek wyrostka sutkowatego, w tym antrum oraz attyki, ze zniesieniem tylnej ściany PSZ, z zachowaniem pozostałych struktur jamy bębenkowej (resztek błony bębenkowej i kosteczek słuchowych),

d) operacja radykalna klasyczna – otwarcie komórek wyrostka sutkowatego, w tym antrum oraz attyki, ze zniesieniem tylnej ściany PSZ i usunięciem struktur jamy bębenkowej (resztek błony bębenkowej i kosteczek słuchowych) oraz z zamknięciem trąbki słuchowej, w operacji tej nie wykonuje się rekonstrukcji błony bębenkowej; obecnie klasyczną operację radykalną wykonuje się bardzo rzadko,

e) modyfikacje mastoidektomii ze zniesieniem tylnej ściany PSZ – polegają na zachowaniu przyśrodkowej części tylnej ściany PSZ lub mostka kostnego na pograniczu PSZ i attyki; do tego typu operacji należą m.in.:

– operacja wg Wiganda – przezprzewodowe otwarcie attyki, antrum i przestrzeni powietrznych wyrostka sutkowatego z zachowaniem możliwie jak największej części tylnej ściany PSZ, a przynajmniej mostka kostnego w obrębie jego przyśrodkowej części – na pograniczu PSZ i attyki, z jednoczesną rekonstrukcją usuniętej części ściany [13],

– poszerzona attykoantromastoidektomia opisana przez Kukwę i wsp. – otwarcie przezkorowe wyrostka sutkowatego ze zniesieniem bocznej części tylnej ściany PSZ, ale z pozostawieniem niewielkiego fragmentu od strony przyśrodkowej (tzw. słupek lub podpórka); operacja ta obejmuje również rekonstrukcję aparatu przewodzącego dźwięk, oddzielenie jamy bębenkowej od jamy pooperacyjnej w obrębie wyrostka sutkowatego (która jest połączona z PSZ) oraz meatoplastykę, niekiedy obliterację jamy [6].

Tympanoplastyki

Klasyczny podział operacji tympanoplastycznych wprowadził Wullstein w latach 50. ubiegłego wieku (tab. 1.). Podział ten obejmował 5 typów tympanoplastyk możliwych do zastosowania w konkretnej sytuacji anatomicznej ucha po eradykacji stanu zapalnego. Początkowo był on powszechnie stosowany, jednak w kolejnych latach w związku z szybko postępującym rozwojem technik rekonstrukcyjnych (np. interpozycja czy kolumelizacja) oraz wprowadzaniem różnego rodzaju protez łańcucha kosteczek słuchowych klasyfikacja Wullsteina okazała się już niewystarczająca [1, 4, 7, 10, 14]. Na jej podstawie tworzono wiele innych. Niektóre z nich za podstawę podziału przyjmowały stan łańcucha kosteczek przed rekonstrukcją (np. obecność suprastruktury strzemiączka – klasyfikacja Fariora), inne natomiast – stan ucha po rekonstrukcji (np. głębokość jamy bębenkowej – klasyfikacja Portmanna). Za jedną z najpowszechniej stosowanych obecnie uważa się klasyfikację przedstawioną przez Tosa (tab. 2.) [11].

Wśród innych, bardziej popularnych należy wymienić klasyfikacje: Portmanna (1963 r.) (tab. 3.) [9], Fariora (1968 r.) (tab. 4.) [5] oraz podwójną klasyfikację Belluciego (1969 r., 1973 r.) (tab. 5.) [2, 3]. Portmann dzieli wyżej wymienione operacje tympanoplastyczne na 2 grupy: typu A (tympanoplastyki I, II, III) – dające szansę na prawie normalny słuch, oraz typu B (tympanoplastyki IV i V) – pozwalające zmniejszyć rezerwę ślimakową do ok. 30 dB. Belluci podkreśla, że na wyniki leczenia wpływa nie tylko stan aparatu przewodzącego dźwięk i związany z tym typ zastosowanej tympanoplastyki, lecz także obecność procesu zapalnego przed terapią. Proponuje on podwójną klasyfikację opartą na własnym podziale na 4 grupy prognostyczne oraz zmodyfikowanej klasyfikacji Wullsteina (tab. 5.).

Wnioski 1.

Obecnie w Polsce nie jest możliwe wprowadzenie wspólnej klasyfikacji zabiegów wykonywanych w leczeniu przewlekłego zapalenia ucha środkowego.

2. Być może przypomnienie polskim otologom wielu klasyfikacji stosowanych na świecie doprowadzi w przyszłości do stopniowego zbliżenia stanowisk i ujednolicenia nomenklatury.

3. Do tego czasu optymalnym postępowaniem wydaje się zamieszczanie w kartach informacyjnych leczenia szpitalnego nie tylko nazwy wykonanej operacji usznej, lecz także dokładniejszego jej opisu, z uwzględnieniem procedury resekcyjnej i rekonstrukcyjnej.

Piśmiennictwo

 1. Austin DF. Tympanoplasty: yesterday, today and tomorrow. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997; 22: 3-6.  

2. Bellucci RJ. Dual classification of tympanoplasty. Laryngoscope 1973; 83: 1754-8.  

3. Belluci RJ. Selection of cases and classification of tympanoplasty. Otolaryngol Clin North Am 1989; 22: 911-26.  

4. Dziewiszek S. Nazewnictwo w tympanoplastykach. Otolaryngol Pol 1980; 34: 97-102.  

5. Farior JB. Classification of tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1971; 93: 548-50.  

6. Kukwa A, Skarżyński H, Janczewski G. Poszerzona attykoantromastoidektomia w leczeniu różnych postaci przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Otolaryngol Pol 1987; 41: 48-54.  

7. Latkowski B, Durko T, Morawiec-Bajda A, Jóźwiak J. Protezki typu PORP i TORP wykonywane we własnym zakresie. Otolaryngol Pol 1991; 45: 452-4.  

8. Merchant SN, McKenna MJ, Rosowski JJ. Current status and future challenges of tympanoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998; 255: 221-88.  

9. Portmann M. Tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1963; 78: 2-19.

10. Sekula J. Operacyjne leczenie przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Pol Tyg Lek 1972; 27: 445-7.

11. Tos M. Manual of middle ear surgery. Vol. 1. Approaches, myringoplasty, ossiculoplasty and tympanoplasty. Thieme, Stuttgart New York 1993.

12. Tos M. Manual of middle ear surgery. Vol. 2. Mastoid surgery and reconstructive procedures. Stuttgart New York 1995.

13. Wigand WE. Tympanomeatoplasty with preservation of the bony bridge for cholesteatoma surgery. Clin Otolaryngol 1978; 3: 415-9.

14. Wolferman A, Farrior JB. Classification of tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1971; 94: 380.

Adres do korespondencji:

dr n. med. Wojciech Gawęcki

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

ul. Przybyszewskiego 49

60-355 Poznań

tel.: +48 61 8691 387

faks: +48 61 8691 690

e-mail: wojgaw@interia.pl