Kluczowe elementy efektywnej terapii chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc

Wprowadzenie

Według definicji sformułowanej przez Światową Inicjatywę na rzecz Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to powszechna, poddająca się profilaktyce oraz leczeniu choroba, którą charakteryzuje utrzymywanie się objawów ze strony układu oddechowego oraz trwałe ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Jest ono spowodowane nieprawidłowościami dróg oddechowych i/lub pęcherzyków płucnych, zwykle wywołanymi istotną ekspozycją na szkodliwe cząsteczki lub gazy [1]. Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP jest palenie papierosów [2–7]. Podkreśla się także rolę innych form palenia tytoniu, zanieczyszczeń powietrza oraz ekspozycji zawodowych [1]. Przebieg kliniczny POChP charakteryzują okresy stabilizacji oraz zaostrzeń. Zaostrzenia są ważnymi zdarzeniami w historii naturalnej POChP z uwagi na ich znaczący wpływ na pogarszanie się funkcji płuc. Zaostrzenia wymagające hospitalizacji są związane z wysoką śmiertelnością wewnątrzszpitalną oraz pohospitalizacyjną [8]. Z tego powodu określenie ryzyka wystąpienia zaostrzeń stało się jednym z kluczowych elementów oceny zaawansowania choroby, a ich profilaktyka jednym z najważniejszych celów terapii POChP [1]. Pomimo stałego postępu w badaniach nad patogenezą, historią naturalną oraz farmakoterapią, w świetle aktualnej wiedzy medycznej POChP jest chorobą nieuleczalną. Kompleksowa terapia POChP obejmuje zarówno postępowanie niefarmakologiczne, którego trzon stanowią: rzucenie palenia, aktywność fizyczna, rehabilitacja oddechowa (pacjenci w grupach B, C, D), szczepienia ochronne (przeciwko grypie i pneumokokom), jak i leczenie farmakologiczne. Okresowe badanie gazometryczne pozwala na ocenę pacjenta pod kątem wskazań do długoterminowego leczenia tlenem. U chorych z ciężką, przewlekłą hiperkapnią oraz wywiadem hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności oddechowej należy rozważyć długoterminową nieinwazyjną wentylację mechaniczną. W określonych grupach chorych ocenia się także wskazania do bronchoskopii interwencyjnej czy leczenia operacyjnego, w tym przeszczepienia płuc. Część pacjentów pomimo optymalnego leczenia nadal odczuwa uporczywe objawy choroby, takie jak duszność, zmęczenie, nietolerancja wysiłku fizycznego, objawy lękowe czy depresja. W leczeniu tych chorych pomocne mogą być metody medycyny paliatywnej [1]. Rozpoznanie i ocena progresji POChP Badaniem koniecznym do rozpoznania POChP jest spirometria z próbą rozkurczową [1]. Jest to najczęstsze, a zarazem powszechnie dostępne, tanie i powtarzalne badanie wykorzystywane w ocenie czynności układu oddechowego. Najczęściej wykonywanym typem spirometrii jest badanie krzywej przepływ–objętość podczas manewru natężonego wydechu [9]. Pojemność życiowa zarejestrowana podczas tego manewru nosi nazwę natężonej pojemności życiowej (forced vital capacity – FVC). Kolejnym istotnym parametrem rejestrowanym w trakcie badania spirometrycznego w ocenie pacjentów z POChP jest natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in one second – FEV1), czyli objętość wydmuchiwana z płuc podczas pierwszej sekundy manewru natężonego wydechu. Stosunek natężonej objętości pierwszosekundowej do natężonej pojemności życiowej (FEV1/FVC) nosi nazwę wskaźnika pseudo-Tiffeneau. Według zaleceń GOLD jego wartość po wykonaniu próby rozkurczowej wynosząca poniżej 0,7 stanowi potwierdzenie utrwalonego ograniczenia przepływu w drogach oddechowych, a tym samym, wraz z koherentnym obrazem klinicznym, jest kardynalnym kryterium rozpoznania POChP [1]. W celu określenia stopnia obturacji analizuje się wartość FEV1 (tab. 1). Innym ważnym aspektem pomiaru FEV1 jest możliwość oceny progresji choroby. W tym celu badanie spirometryczne powinno być powtarzane u każdego pacjenta co najmniej raz w roku, by ocenić szybkość rocznego ubytku FEV1. U osób zdrowych wynosi on 20–30 ml rocznie, a zaczyna być widoczny między 20. a 30. rokiem życia [10]. U dużej części pacjentów z POChP roczny ubytek wartości FEV1 jest większy niż 40 ml, niekiedy nawet ponad 100 ml [11]. Jednym z czynników o potwierdzonym wpływie na przyspieszenie rocznego tempa spadku FEV1 jest częstość i długość trwania zaostrzeń POChP [12].

Leczenie farmakologiczne POChP

Pomimo stałego postępu w badaniach nad farmakoterapią POChP oraz wprowadzania nowych substancji aktywnych żaden ze stosowanych aktualnie leków nie ma jednoznacznie potwierdzonej skuteczności w hamowaniu ubytku czynności płuc. Dlatego tak ważna jest kompleksowość terapii, uwzględniająca metody pozafarmakologiczne. Dokumentem regulującym obowiązujące schematy leczenia POChP są modyfikowane co roku raporty GOLD [1] – najnowsza wersja stanowi podstawę niniejszego opracowania. Początkowe leczenie dobiera się na podstawie klasyfikacji ABCD (tab. 2). Można zwrócić uwagę, że podstawowymi lekami stosowanymi w farmakoterapii POChP są leki rozszerzające oskrzela – 2-agoniści oraz leki antymuskarynowe. W stabilnym okresie POChP leki te w krótko działającej formie (odpowiednio: short-acting 2-agonists – SABA, oraz short-acting muscarinic antagonists – SAMA) jako podstawę leczenia stosuje się jedynie u chorych w grupie A ze sporadycznie występującymi dusznościami. U pozostałych pacjentów fundamentem leczenia POChP są formy długo działające (odpowiednio: long-acting 2-agonists – LABA, oraz long-acting muscarinic antagonists – LAMA), a formy SABA i SAMA pełnią funkcję leków doraźnie uśmierzających objawy. Na podstawie grup C i D można zaobserwować pewną przewagę grupy LAMA w zaleceniach GOLD (tab. 2). Istotnie, pośród korzyści terapeutycznych ze stosowania tej grupy leków warto podkreślić przewagę nad LABA w zakresie częstości występowania zaostrzeń choroby [13–16]. Kolejnym ważnym zagadnieniem jest kwalifikacja pacjentów do terapii wziewnym glikokortykosteroidem (wGKS). Podstawowe znaczenie w tym procesie ma liczba eozynofilów we krwi obwodowej. W leczeniu początkowym zalecenia GOLD rekomendują włączenie wGKS u pacjentów w grupie D z liczbą eozynofilów we krwi obwodowej co najmniej 300 komórek/µl. Innymi czynnikami, które należy wziąć pod uwagę w kwalifikacji do wGKS, są przebycie hospitalizacji z powodu zaostrzenia pomimo prawidłowej terapii długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela, przebycie co najmniej dwóch umiarkowanych zaostrzeń w roku oraz wywiad lub współistnienie astmy. Czynniki te uważane są za silne wskazania do wGKS. Zastosowanie wGKS należy rozważyć także u pacjentów, którzy przebyli jedno umiarkowane zaostrzenie POChP pomimo prawidłowej terapii długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela, z liczbą eozynofilów 100–300 komórek/µl. Jako przeciwwskazania do wGKS wymienia się nawracające zapalenia płuc, liczbę eozynofilów poniżej 100 komórek/µl oraz mykobakteriozę. U pacjentów, u których zastosowane leczenie początkowe jest nieskuteczne, należy je zmodyfikować w zależności od dominującej dolegliwości – duszności lub zaostrzeń POChP (ryc. 1). Jeżeli u chorego występują zarówno duszność, jak i zaostrzenia POChP, należy postępować tak jak u chorych z zaostrzeniami. W zaleceniach poświęconych leczeniu pacjentów z zaostrzeniami należy dodatkowo omówić pojawienie się dwóch leków – roflumilastu oraz azytromycyny. Roflumilast to selektywny inhibitor fosfodiesterazy 4 o szerokich właściwościach przeciwzapalnych [17, 18]. Rekomenduje się rozważenie jego użycia u pacjentów z FEV1 < 50% wartości należnej i cechami przewlekłego zapalenia oskrzeli, szczególnie po co najmniej jednym zaostrzeniu choroby wymagającym hospitalizacji w minionym roku [1]. Z kolei azytromycynę, antybiotyk z grupy makrolidów, którego stosowanie profilaktyczne u chorych na POChP skutkuje obniżeniem częstości zaostrzeń [19], rekomenduje się pacjentom, którzy nie są aktywnymi palaczami, ponieważ to tej grupy w szczególności dotyczą dowody na korzyści z takiej terapii.

Współchorobowość

Kolejnym bardzo ważnym zagadnieniem w kompleksowej terapii jest tzw. współchorobowość, czyli inne schorzenia współwystępujące u pacjentów z POChP [20]. Ponad 30% chorych na POChP ma jedną chorobę współistniejącą, a dalsze 40% dwie lub więcej [21, 22]. Częstość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem [23]. Wpływają one nie tylko na koszty opieki zdrowotnej, lecz także na nasilenie objawów odczuwanych przez pacjenta, a przez to na jakość życia. Co więcej, są czynnikami ryzyka niekorzystnego rokowania zarówno w perspektywie krótkoterminowej, jak i długoterminowej [24]. Dlatego też ocena współchorobowości oraz leczenie chorób towarzyszących stanowi jedną z kluczowych kwestii w kompleksowej opiece nad pacjentem z POChP. Do częstych chorób współistniejących należą: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, nadciś­nienie płucne, rak płuca, cukrzyca typu 2, zespół metaboliczny, refluks żołądkowo-przełykowy, osteoporoza, niepokój oraz depresja [1, 25–44]. U mężczyzn ważnym, a niedocenianym zagadnieniem jest niedobór testosteronu. Suplementacja tego hormonu może przynieść korzyści w terapii POChP [45]. Inną, bardzo ważną klinicznie i wartą podkreślenia kwestią jest badanie poziomu witaminy D oraz jej suplementacja w przypadku niedoboru [46]. Podstawową zasadą w planowaniu opieki nad pacjentem z chorobami współistniejącymi, zwłaszcza wieloma, jest minimalizacja polifarmakoterapii.

Postępowanie pozafarmakologiczne i szczepienia ochronne

Niezwykle ważne w kompleksowej terapii POChP jest postępowanie pozafarmakologiczne, w szczególności indywidualnie dostosowana aktywność fizyczna, rehabilitacja oddechowa, profilaktyka zakażeń wirusem grypy oraz pneumokokami, ale przede wszystkim bezwzględny zakaz palenia wyrobów tytoniowych. Aktywność fizyczna jest silnym predyktorem śmiertelności i może być uznana za najbardziej dostępną i najtańszą formę leczenia POChP. Zalecenie aktywności fizycznej dotyczy wszystkich pacjentów. Dodatkowo u wszystkich chorych z istotnymi objawami i/lub wysokim ryzykiem zaostrzeń (grupy B, C, D) powinna być zastosowana rehabilitacja oddechowa. Każdy pacjent z POChP powinien być szczepiony na grypę. Szczepienie przeciwko pneumokokom zalecenia GOLD rekomendują dla pacjentów powyżej 65. roku życia. Dodatkowo GOLD zaleca podanie szczepionki 23-walentnej młodszym pacjentom ze znaczącą współchorobowością, w tym z przewlekłymi chorobami serca lub płuc [1]. Zalecenia GOLD podkreślają także rolę edukacji, treningu i kontroli terapii inhalacyjnej [1], jako że w tym zakresie wielu pacjentów popełnia błędy, a nieprawidłowa technika inhalacji wiąże się z gorszą kontrolą objawów choroby. Regularna kontrola sposobu używania inhalatora może pozwolić na eliminację popełnianych błędów lub podjęcie decyzji o zmianie typu inhalatora, dlatego stanowi bardzo ważny element kompleksowego podejścia do terapii POChP. Warto podkreślić zalecenie autorów raportu GOLD dotyczące sporządzenia wraz z pacjentem indywidualnego planu postępowania w razie pogorszenia objawów, w formie pisemnej. Za absolutny fundament terapii POChP należy uznać leczenie uzależnienia od nikotyny, które ma charakter zarówno farmakologiczny, jak i behawioralny. Uzależnienie farmakologiczne wiąże się z koniecznością utrzymania odpowiedniego stężenia nikotyny w surowicy krwi, a behawioralne to zespół objawów związanych z utrwalonym, wielokrotnym powtarzaniem określonej czynności w celu uzyskania pozytywnego stanu emocjonalnego. Jest ono zależne od różnorodnych czynników psychologicznych, kulturowych, społecznych oraz środowiskowych [47, 48]. Można wyróżnić dwa sposoby leczenia uzależnienia od nikotyny: wsparcie behawioralne oraz farmakologiczne. Głównymi zadaniami wsparcia behawioralnego są zwiększanie motywacji, pewności siebie w rzucaniu palenia, wypracowanie technik radzenia sobie oraz innych umiejętności przydatnych do wyjścia z nałogu. Farmakoterapia natomiast łagodzi objawy zespołu odstawiennego. Pomimo że każda z tych metod jest skuteczna niezależnie od siebie, są one komplementarne i łączne ich zastosowanie wzmacnia szansę na pomyślny efekt leczenia [49]. Dostępnymi metodami leczenia farmakologicznego w rzucaniu palenia są: nikotynowa terapia zastępcza (nicotine replacement therapy – NRT), leki przeciwdepresyjne (bupropion, nortryptylina), agoniści receptorów nikotynowych (wareniklina, cytyzyna). Nie istnieją silne dowody na skuteczność w leczeniu uzależnienia od nikotyny metod tzw. medycyny alternatywnej – hipnozy oraz akupunktury [49]. Stosunkowo nowym zagadnieniem są alternatywne metody palenia, tj. podgrzewacze tytoniu (heat-not-burn – HnB). Ich obecność na rynku jest zbyt krótka, aby móc jednoznacznie stwierdzić ich mniejszą szkodliwość względem klasycznych papierosów, a tym samym ich rekomendowanie w ograniczaniu nałogu palenia tytoniu jest kontrowersyjne i powinno być ograniczone do uzasadnionych przypadków palaczy, u których zawiodło prawidłowe zastosowanie wszystkich innych zalecanych metod rzucania nałogu [50]. U pacjentów, u których w gazometrii krwi tętniczej stwierdza się PaO2 < 55 mm Hg lub SaO2 < 88% albo PaO2 > 55, ale < 60 mm Hg, z prawokomorową niewydolnością serca lub erytrocytozą, stosujemy długoterminowe leczenie tlenem (long-term oxygen therapy – LTOT), które miareczkujemy do utrzymania SaO2 ≥ 90%. Leczenie to powinno być skontrolowane pod kątem skuteczności oraz utrzymywania się wskazań do jego kontynuacji w ciągu 60–90 dni [1]. U pacjentów z ciężką, przewlekłą hiperkapnią oraz wywiadem hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności oddechowej należy rozważyć długoterminową nieinwazyjną wentylację (non-invasive ventilation – NIV). W określonych grupach chorych ocenia się także wskazania do bronchoskopii interwencyjnej czy leczenia operacyjnego, w tym przeszczepienia płuc.

Podsumowanie

Kompleksowe leczenie pacjenta z POChP to proces dynamiczny i złożony, obejmujący zarówno interwencje niefarmakologiczne, jak i farmakoterapię. Pacjenci powinni być regularnie kontrolowani pod względem występowania objawów, narażenia na dym tytoniowy oraz inne szkodliwe cząsteczki i gazy, ryzyka wystąpienia zaostrzenia, stopnia radzenia sobie z chorobą, stosowania się do zaleceń, poprawności terapii inhalacyjnej i aktywności fizycznej. U chorych w grupach B, C i D wskazana jest kwalifikacja do rehabilitacji oddechowej, kontrola przyjęcia zaleconych szczepień ochronnych, coroczne badanie spirometryczne, a także ocena i leczenie chorób współistniejących. Okresowe badanie gazometryczne pozwala na ocenę pacjenta pod kątem wskazań do LTOT. U chorych z ciężką, przewlekłą hiperkapnią oraz wywiadem hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności oddechowej należy rozważyć długoterminowy NIV. W określonych grupach chorych ocenia się także wskazania do bronchoskopii interwencyjnej czy leczenia operacyjnego, w tym przeszczepienia płuc. Taka szeroka ocena jest fundamentem określenia skuteczności i decyzji o utrzymaniu lub konieczności modyfikacji zastosowanego kompleksowego postępowania terapeutycznego w POChP. Jeśli pomimo optymalnego leczenia pacjent nadal odczuwa uporczywe objawy choroby, takie jak duszność, zmęczenie, nietolerancja wysiłku fizycznego, objawy lękowe czy depresja, pomocne mogą być metody medycyny paliatywnej.