Knowledge about hormone replacement therapy and its use among fifty years old women living in Gdynia and Sopot. Estimates from SOPKARD and GDYNIAKARD study

Wstęp
W II połowie XX wieku, dzięki postępom medycyny i opieki zdrowotnej, życie kobiet po menopauzie uległo znacznemu wydłużeniu, w Polsce do ok. 80 lat, co oznacza, że aż 1/3 tego czasu przypada na okres pomenopauzalny. Nie dziwi więc fakt, iż ostatnio znacznie wzrosło zainteresowanie problemami zdrowotnymi kobiet po menopauzie oraz ich leczeniem. W przeciągu ostatnich 10 lat liczba ukazujących na świecie się publikacji poruszających problem hormonalnej terapii zastępczej (HRT) wzrosła prawie 5-krotnie [1]. Mimo wielu kontrowersji dotyczących stosowania tego rodzaju terapii, dane amerykańskie i kanadyjskie wskazują na ciągły stopniowy wzrost odsetka kobiet stosujących preparaty hormonalne w okresie pomenopauzalnym. Odsetek ten różni się w poszczególnych częściach danego kraju i poza wykształceniem zależy także od miejsce zamieszkania [2, 3].
Celem niniejszej pracy była ocena wiedzy na temat HTZ i częstości jej stosowania wśród mieszkanek środowisk wielkomiejskich województwa pomorskiego na przykładzie populacji 50-letnich kobiet zamieszkujących Gdynię i Sopot.
Materiał i metoda
Badanie zostało przeprowadzone jako część przesiewowych programów prewencji chorób układu krążenia, których celem jest ocena rozpowszechnienia oraz zwiększenie wykrywalności nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i cukrzycy wśród dorosłych mieszkańców Sopotu i Gdyni, jak również poprawa skuteczności leczenia tych schorzeń (badania SOPKARD i GDYNIAKARD). Badanie miało charakter ankiety i zostało przeprowadzone na 586 50-letnich mieszkankach Gdyni i Sopotu w latach 2001–2003. Wybrano właśnie tę grupę kobiet, ponieważ średni wiek menopauzy w Polsce wynosi 50,8 lat [4], dlatego też najbliższa jest im problematyka okresu przekwitania i HTZ. Wszystkie respondentki były pytane o poziom wykształcenia, wiedzę na temat menopauzy i HTZ oraz korzyści i niebezpieczeństwa związane z jej stosowaniem. Ponadto kobiety pytane były o stosowanie obecnie bądź w przeszłości HTZ. Wśród kobiet stosujących HTZ pytano także o nazwę przyjmowanego preparatu.
Do analizy statystycznej wyników posłużono się programem STATISTICA 6.0 dla Windows. Dane jakościowe porównywano testem χ². Za poziom istotności statystycznej przyjęto wartość p<0,01.
Wyniki
Charakterystyka badanych kobiet
Kobiety pytano o czas ostatniej fizjologicznej miesiączki, palenie papierosów oraz stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Za kryterium menopauzy przyjęto brak fizjologicznej miesiączki przez co najmniej 12 mies. Menopauzę rozpoznano u 45,9% (n=269, grupa pomenopauzalna) natomiast 54,1% (n=317, grupa premenopauzalna) jeszcze miesiączkowało. 43,4% kobiet (n=254) nigdy nie paliło papierosów, co 3. (n=197) była palaczką, a ponad 20% (n=134) paliło w przeszłości. Wśród naszych respondentek 9,9% (n=58) miało wykształcenie podstawowe, 74,4% (n=436) średnie oraz 15,7% (n=92) wyższe.
Wiedza na temat HTZ wśród badanych kobiet
Większość ankietowanych kobiet (79,9%) pytana o to, czy kiedykolwiek słyszała o HTZ, odpowiadała twierdząco. Jednakże odsetek ten był znacznie większy wśród kobiet z wyższym wykształceniem w porównaniu do kobiet z wykształceniem podstawowym (93,5 vs 56,4%; p<0,0001) (ryc. 1.).
Ocena świadomości korzyści i niebezpieczeństw płynących ze stosowania HTZ
Wszystkie spośród 468 respondentek, które słyszały o HTZ pytane były również o znane im korzyści i niebezpieczeństwa wynikające ze stosowania tego rodzaju leczenia (ryc. 2.). Ponad 2/3 kobiet (68,0%) wskazała poprawę samopoczucia jako największą zaletę stosowania HTZ. 20% kobiet wśród korzyści stosowania HTZ podało prewencję osteoporozy, natomiast 4,5% kobiet twierdziło, iż stosowanie HTZ chroni przed chorobami układu sercowo-naczyniowego. Aż 13,7% kobiet wierzyło, iż stosowanie HTZ ma działanie odmładzające. 13,9% kobiet nie potrafiło podać żadnych korzyści stosowania HTZ.
Pytane o ryzyko związane ze stosowaniem HTZ (ryc. 3.), 41% kobiet nie potrafiło wskazać żadnych niebezpieczeństw związanych ze stosowaniem tego rodzaju terapii. Pozostałe kobiety wśród niebezpieczeństw związanych ze stosowaniem HTZ najczęściej wymieniały nowotwory – 39%, w tym 17,9% guzy piersi. Co 10. kobieta uważała, że stosowanie HTZ prowadzi do wzrostu masy ciała. Zaledwie 4,1% respondentek wiedziało, iż stosowanie HTZ może prowadzić do zapalenia żył.
Odsetek kobiet pomenopauzalnych
stosujących HTZ
29% ankietowanych kobiet (n=78) będących po menopauzie było w trakcie stosowania HTZ. 4,8% (n=13) stosowało HTZ w przeszłości, ale przerwało z powodu objawów ubocznych. Do najczęstszych należały: zakrzepowe zapalenie żył (20%), zawroty głowy (13,3%) oraz wzdęcia (13,3%), wśród innych przyczyn zaprzestania stosowania HTZ znalazły się choroby wątroby i zalecenia lekarza prowadzącego. Większość ankietowanych kobiet pomenopauzalnych, które były w trakcie stosowania lub stosowały wcześniej HTZ, zostało przekonanych do tego rodzaju terapii przez lekarza (16,2%), pozostałe zdecydowały się po namowie rodziny, znajomych lub dowiedziały się o takiej możliwości z mediów (z prasy kobiecej). Ponad 80% kobiet nie udzieliło na to pytanie odpowiedzi (ryc. 4.).
Zapytano również wszystkie kobiety stosujące HTZ (n=78) o rodzaj obecnie stosowanego preparatu. Okazało się, że najczęściej przepisywanym rodzajem terapii zastępczej była ciągła terapia estrogenowa, a najczęściej przyjmowanym preparatem w badanej populacji (17,9% kobiet) był naturalny 17β-estradiol, stosowany w sposób ciągły w postaci przezskórnej co 3,5 dnia w dawce 0,05 mg/24 godz. (Systen50). W następnej kolejności wymieniane były preparaty zawierające estradiol w połączeniu z octanem noretisteronu w terapii sekwencyjnej bądź ciągłej. Najrzadziej stosowanymi preparatami były połączenia skoniugowanych końskich estrogenów z octanem medroksyprogesteronu oraz mikronizowanego estradiolu z dydrogesteronem (ryc. 5.).
Wyniki badania wskazują również na to, iż przezskórna droga podawania HTZ jest bardziej popularna wśród pacjentek w Trójmieście, w porównaniu do terapii doustnej (50 vs 38,46%). 3,84% kobiet przyjmowało HTZ w formie zastrzyków lub drogą donosową (ryc. 6.).
Odsetek kobiet w wieku premenopauzalnym zamierzających stosować HTZ w przyszłości
Wszystkie kobiety, które w czasie badania były w okresie przedmenopauzalnym (n=317), pytane były o chęć stosowania HTZ po menopauzie. 36,9% pytanych kobiet nie miało jeszcze sprecyzowanego poglądu, 18,3% odpowiedziało, iż zamierzają stosować HTZ po menopauzie, a pozostałe 20,2%, że nie (ryc. 7.).
Przyczyny niestosowania HTZ
Ostatnim etapem było zbadanie przyczyn niechęci do stosowania HTZ. Co 5. (20,1%) wśród wszystkich przebadanych kobiet nigdy nie słyszała o HTZ (24,6% kobiet przed menopauzą vs 14,9% kobiet pomenopauzalnych) (ryc. 7., 8.). Następną ważną przyczyną był fakt, że nie zawsze lekarze rodzinni poruszają temat HTZ, np. aż 32,3% kobiet po menopauzie, które słyszały o HTZ zadeklarowało, że nigdy nie otrzymało propozycji stosowania tego typu terapii (nie rozmawiały z lekarzem o ewentualnej możliwości wdrożenia HTZ), a tylko co 5. (19%) nigdy się nie zdecydowała mimo propozycji lekarza (ryc. 8.).
Obawy przed powikłaniami stosowania HTZ są jeszcze jedną istotną przyczyną niechęci do jej wdrożenia i stosowania. Ponad 20% kobiet premenopauzalnych, które słyszały o HTZ, zadeklarowało niechęć podjęcia tego rodzaju leczenia, wskazując jako przyczynę obawę przed chorobą nowotworową i przekonanie, że jest to wbrew naturalnym zmianom zachodzącym fizjologicznie w organizmie kobiety. Prawie co 10. kobieta obawia się wzrostu masy ciała, co 3. kobieta nie potrafiła sprecyzować przyczyny (ryc. 9.).
Dyskusja
Decyzja o stosowaniu HTZ jest uwarunkowana wieloma czynnikami, do których należą przede wszystkim: wykształcenie i poziom wiedzy na temat menopauzy oraz dostępność do specjalistycznej opieki medycznej. Wyniki wielu badań dowodzą, że wiedza kobiet na temat menopauzy i hormonalnej terapii zastępczej jest nadal zbyt mała, co wydaje się być zadziwiającym faktem, gdyż ciągle obserwuje się zwiększoną tendencję do jej stosowania [3]. Celem niniejszej pracy była ocena wiedzy na temat korzyści i niebezpieczeństw płynących ze stosowania hormonalnej terapii zastępczej, jak również częstości jej stosowania wśród kobiet zamieszkujących dwie aglomeracje wielkomiejskie województwa pomorskiego – Sopotu i Gdyni. Badanie celowo przeprowadzono wśród kobiet 50-letnich, gdyż właśnie na ten okres przypada średni wiek występowania menopauzy kobiet w Europie. Wyniki naszej pracy pokazują, że prawie 80% 50-letnich mieszkanek Gdyni i Sopotu słyszało o HTZ, a wiedza o korzyściach i ryzyku stosowania tej terapii zależna jest od poziomu wykształcenia. Wyniki te są zgodne z wynikami innych autorów, którzy wskazują, iż wysokie wykształcenie wiąże się z większą znajomością problematyki menopauzy i HTZ [5]. Odsetek kobiet pomenopauzalnych w naszym badaniu, które były w trakcie stosowania HTZ wynosił 29%, natomiast ok. 5% badanych stosowało HTZ w przeszłości. Jest to prawie 2-krotnie więcej w porównaniu z danymi ogólnokrajowego badania HORTPOL, w którym wśród kobiet między 45. a 54. rokiem życia stosowanie HTZ wynosiło 15,7% [1]. Wśród przyczyn tej różnicy jest fakt, iż nasze badanie przeprowadzone zostało na grupie kobiet 50-letnich, a więc tych, które bezpośrednio dotknięte są problemami menopauzy [6]. Drugą przyczyną tak istotnej różnicy może być fakt przeprowadzenia naszego badania wśród kobiet ze środowisk wielkomiejskich, gdzie dostęp do informacji i opieki wysoko specjalistycznej jest zdecydowanie łatwiejszy w porównaniu do małych miast i wsi. W stosunku do innych krajów europejskich odsetek ten jest natomiast porównywalny. Wyniki oceny stosowania HTZ wśród kobiet w wieku okołomenopauzalnym w Niemczech i Dani wynoszą odpowiednio 23 i 18,4% [7, 8], natomiast w Norwegii i Szwecji odsetek ten wynosi 32% [9, 10].
Okazuje się jednak, że aż 20,1% badanych przez nas 50-latek nigdy nie słyszało o HTZ, co równocześnie było jedną z najczęstszych przyczyn niestosowania tego rodzaju terapii. Kolejnym powodem niepodjęcia HTZ był fakt, iż 32,3% kobiet nie zostało nigdy poinformowanych przez swoich lekarzy rodzinnych o możliwości wdrożenia takiego leczenia. Wyniki innych badań wskazują, iż w krajach wysoko rozwiniętych mniej niż połowa kobiet w okresie okołomenopauzalnym ma dostęp do informacji na temat HTZ [11, 12] i w zależności od kraju od 38 do 61% nigdy nie dyskutowało o menopauzie i jej objawach ze swoim lekarzem [13]. Natomiast odsetek badanych przez nas kobiet, które słyszały o HTZ, ale nie chciały się zdecydować na stosowanie HTZ w obawie przed powikłaniami i działaniami ubocznymi tej terapii wynosił zaledwie 13,7%. Niestety, nie posiadamy danych na temat zależności pomiędzy próbami podejmowania dyskusji o HTZ przez pacjentkę a płcią lekarza leczącego, jak również rodzajem specjalizacji lekarza leczącego. Większość badań wskazuje, że ginekolodzy bardziej niż inni specjaliści skłonni są do zapisywania HTZ [14, 15, 16].
W naszym badaniu pytano również kobiety, które stosują, bądź wcześniej stosowały HTZ, o rodzaj przyjmowanego preparatu. Do najczęstszych należał naturalny 17β-estradiol stosowany przezskórnie co 3,5 dnia w dawce 0,05 mg/24 godz., na drugim miejscu znalazł się preparat sekwencyjny zawierający walerianian estradiolu z lewonorgestrelem. Najczęstszą drogą przyjmowania preparatów hormonalnej terapii okazała się przezskórna (50%). Doustne preparaty stosowane były przez 38,5% kobiet. Wyniki ogólnopolskiego badania HORTPOL wskazują, że doustna droga podawania jest bardziej popularna niż przezskórna w populacji polskich kobiet w okresie okołomenopauzalnym (45–64 lat), odpowiednio 64 i 25% [1]. Nie wiadomo, jaka jest przyczyna większej popularności preparatów transdermalnych wśród mieszkanek Trójmiasta. W Europie tylko Francja jest państwem, w którym stosowanie preparatów przezskórnych wydaje się być bardziej popularne niż w innej postaci [17]. CEE, które do ogłoszenia wyników badania WHI [18] zajmowały drugą pozycję wśród najczęściej przepisywanych preparatów w USA [19], były najrzadziej stosowanym przez trójmiejskie kobiety preparatem HTZ (mniej niż 1,3%). Ponieważ badania nasze zostały przeprowadzone jeszcze zanim zostały ogłoszone ostateczne rezultaty badania WHI, możemy uznać, że nie są one przyczyną niskiego stosowania CEE. Przyczynę tak niskiego odsetka kobiet stosujących CEE najprawdopodobniej trzeba upatrywać w fakcie, że preparaty HTZ stały się dostępne na szeroką skalę w Polsce pod koniec lat 80., kiedy to naturalny 17β-estradiol oraz jego estry były już stosowane jako HTZ. CEE natomiast nie były dostępne w sprzedaży w Polsce aż do końca lat 90., kiedy to większość polskich lekarzy już miała doświadczenie w stosowaniu preparatów zawierających naturalny 17β-estradiol w HTZ.
Wnioski
1. Ponad 2/3 50-letnich mieszkanek Gdyni i Sopotu słyszało o HTZ, a wiedza o korzyściach i ryzyku stosowania tej terapii zależna jest od poziomu wykształcenia.
2. Częstość stosowania HTZ wśród trójmiejskich
50-letnich kobiet jest prawie 2-krotnie wyższa niż w populacji ogólnopolskiej i porównywalna do wyników europejskich.
3. Najczęstszą przyczyną niepodjęcia HTZ jest nieinformowanie pacjentek przez lekarzy pierwszego kontaktu o możliwości włączenia tego typu terapii.
Piśmiennictwo
1. Rachon D, Zdrojewski T, Suchecka-Rachon K, et al. Knowledge and use of hormone replacement therapy among Polish women: estimates from a nationally representative study-HORTPOL 2002. Maturitas 2004; 47: 31-7.
2. Brett KM, Madans JH. Use of postmenopausal hormone replacement therapy: estimates from a nationally representative cohort study. Am J Epidemiol 1997; 145: 536-45.
3. Csizmandi I, Benedetti A, Boivin JF, et al. Use of postmenopausal estrogen replacement therapy from 1981 to 1997. CMAJ 2002; 166: 187-8.
4. Baron J. Zarys endokrynologii ginekologicznej i położniczej. PZWL, Warszawa 1996.
5. Hartley HO, Rao JN. Sampling with unequal probabilities. Ann Mathemat Stat 1962; 33: 350-74.
6. Scalley EK, Henrich JB. An overview of estrogen replacement therapy in postmenopausal women. J Womens Health 1993; 2: 289-94.
7. Mueller JE, Doring A, Heier M, et al. Prevalence and determinants of hormone replacement therapy in German women 1984-1995. Maturitas 2002; 43: 95.
8. Oddens BJ, Boulet MJ. Hormone replacement therapy among Danish women aged 45-65 years: prevalence, determinants, and compliance. Obstet Gynecol 1997; 90: 269-77.
9. Bakken K, Eggen AE, Lund E. Hormone replacement therapy in Norwegian women, 1996-1997. Maturitas 2001; 40: 131-41.
10. Li C, Samsioe G, Lidfelt J, et al. Important factors for use of hormone replacement therapy: a population-based study of Swedish women. The Women’s Health in Lund Area (WHILA) Study. Menopause 2000; 7: 273-81.
11. Oddens BJ, Boulet MJ, Lehert P, et al. A study on the use of medication for climacteric complaints in western Europe-II. Maturitas 1994; 19: 1-12.
12. Hunskaar S, Backe B. Attitudes towards and level of information on perimenopausal and postmenopausal hormone replacement therapy among Norwegian women. Maturitas 1992; 15: 183-94.
13. Schneider HP. Cross-national study of women’s use of hormone replacement therapy (HRT) in Europe. Int J Fertil Womens Med 1997; 42 (Suppl. 2): 365-75.
14. Schwartz M, Anwah I, Levy RN. Variations in treatment of postmenopausal osteoporosis. Clin Orthop 1985; 192: 180-4.
15. Greendale GA, Carlson KJ, Schiff I. Estrogen and progestin therapy to prevent osteoporosis: attitudes and practices of general internists and gynaecologists. J Gen Intern Med 1990; 5: 464-9.
16. Stafford RS, Saglam D, Causino N, et al. Low rates of hormone replacement in visits to United States primary care physicians. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 381-7.
17. Ringa V, Ledesert B, Gueguen R, et al. Determinants of hormonal replacement therapy in recently postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 45 (3): 193-200.
18. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestins in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288: 321-33.
19. Kreling D, Mott D, Wiederholt J, et al. Prescription drug trends: a chartbook update. Menl Park, Calif: Kaiser Family Foundation; November 2001.
Adres do korespondencji
dr med. Krystyna Suchecka-Rachoń
Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii
Akademii Medycznej w Gdańsku
ul. Dębinki 7
80-211 Gdańsk
tel./faks +48 58 349 25 38
e-mail: rachon@amg.gda.pl