Commentary

Współistnienie miażdżycy obwodo­wej, zwłaszcza w obrębie tętnic szyjnych, zwiększa znacznie ryzyko okołozabie­gowe zgonu czy też udaru mózgu u pa­cjentów operowanych z powodu choro­by wieńcowej. Ryzyko udaru rośnie, gdy w przeszłości wystąpił już epizod udaru lub jedna z tętnic jest zamknięta. Decyzję o sposobie leczenia zwężonych tętnic szyjnych (chirurgiczne lub stentowanie) każdorazowo po­dejmuje zespół specjalistów na podstawie stanu klinicznego pa­cjenta oraz dodatkowych badań obrazowych.

Chirurgiczna endarterektomia może być wykonana jed­noczasowo, tzn. podczas jednego zabiegu wraz z pomosto­waniem aortalno-wieńcowym (ang. coronary artery bypass graft – CABG), co zmniejsza koszty i obciążenia dla chorego, lub dwuetapowo: w pierwszym etapie endarterektomia tęt­nicy szyjnej, a w drugim etapie CABG. Wykonanie endar­terektomii szyjnej po CABG wiąże się z większym ryzkiem udaru w okresie po operacji CABG. W dużym badaniu, obej­mującym ponad 20 tys. pacjentów, nie wykazano natomiast różnic statystycznych dotyczących śmiertelności czy też po­wikłań neurologicznych pomiędzy pacjentami, którzy mieli wykonaną endarterektomię szyjną oraz CABG w ten sam dzień, a chorymi, u których te dwa zabiegi były wykona­ne w odstępie czasowym. Doświadczenia własne dotyczą istotnego tematu protekcji mózgowej zastosowanej pod­czas endarterektomii.

Według niektórych doniesień zastosowanie shuntów w celu protekcji mózgowej podczas wykonywania endarterektomii korzystnie wpły­wa na zmniejszenie liczby udarów pooperacyjnych. W naszym odczuciu przy zwężeniu jednej tętni­cy szyjnej wewnętrznej i wydolnych pozostałych – szyj­nych i kręgowych zastosowanie shuntu nie jest potrzeb­ne, a komplikuje technikę operacyjną. Wszystkie operacje w badanym materiale wykonywane było jednoczasowo u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową. Dren prze­pływowy (shunt) był użyty tylko w jednej grupie chorych. Grupa ta nie była niejednorodna, gdyż znaleźli się tam rów­nież chorzy ze zmianami w obu tętnicach szyjnych. Również sposób operacji tętnic szyjnych różnił się w badanej popu­lacji, najczęściej plastykę tętnicy wykonywano za pomocą szwu prostego. Technika ta jest metodą prostą skracającą czas zabiegu, jednak dość kontrowersyjną i przez wielu chi­rurgów krytykowaną z uwagi na większe ryzyko restenozy w miejscu szycia.

Liczba powikłań neurologicznych różniła się znacznie pomiędzy grupami i wyniosła dla chorych, u których zasto­sowano shunt 8,33%, podczas gdy w grupie bez shuntu 4,88%. Różnica ta wynikać może z dużej różnorodności gru­py drugiej. Obok pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy szyjnej w grupie drugiej, 75% pacjentów miało istotne zmiany (istotne zwężenia lub okluzje) w obu tętni­cach szyjnych.

Ciekawym wydaje się fakt, że tylko u 23% pacjentów plastykę tętnicy szyjnej wykonano metodą ewersyjną. W dużej metaanalizie badań dotyczących sposobu endarte­rektomii autorzy podkreślają, że technika ewersyjna może być związana ze zmniejszoną liczbą incydentów i to zarów­no w krótko-, jak i długoterminowej obserwacji. Metoda ewersyjna pozwala na dokładne usunięcie zmian miażdży­cowych i wykonanie szerokiego zespolenia tętnicy szyjnej wewnętrznej z tętnicą szyjną wspólną. Sposób wykonania endarterektomii zależy od doświadczenia i preferencji ope­rującego chirurga i z tego wynika pewnie duży od­setek plastyk za pomocą szwu prostego.