Łączenie różnych metod postępowania zabiegowego wymaga nieco więcej inwencji i wysiłku niż prostsze kopiowanie pojedynczej metody leczenia. Jego logicznym celem jest uzyskanie korzyści płynących z zastosowania obu metod i zmniejszenie potencjalnych powikłań, jakie te metody niosą ze sobą, gdy stosuje się je osobno. Bardzo dobrym przykładem na skuteczne połączenie korzyści płynących ze stosowanych gdzie indziej niezależnie metod leczenia jest opisany przez doc. Brykczyńskiego przypadek leczenia hybrydowego w rozwarstwieniu aorty typu A wg Stanford. Zmniejszenie rozległości postępowania chirurgicznego, a być może nawet uniknięcie drugiego etapu zabiegu elephant trunk jest bezsporne. Z drugiej strony umocowanie stentgraftu poprzez jego bezpośrednie przyszycie do protezy lub aorty praktycznie niweluje ryzyko jego migracji w dalszym etapie obserwacji. Patrząc nieco historycznie na to zagadnienie, pomysł stworzenia takiego komercyjnie dostępnego połączenia stentgraftu i protezy łuku aorty jak Evita Open poprzedziły opisy przypadków zastosowania przygotowywanych na sali operacyjnej bezpośrednio przed zabiegiem stentgraftów [1, 2]. Później stosowano komercyjnie dostępne stentgrafty, zakładając je do aorty zstępującej od strony pola operacyjnego po otwarciu dystalnej części łuku aorty, co możemy przypomnieć również na podstawie polskiego piśmiennictwa [3, 4]. Chociaż nie jest to metoda zupełnie nowa, to z pewnością cieszy fakt publikowania jednego z pierwszych opisów przypadku użycia w Polsce stentgraftu połączonego z protezą naczyniową (Evita Open). Doświadczenia Autora tej publikacji z pewnością pomogą przy następnych tego typu zabiegach. Chciałbym tutaj dodać kilka słów komentarza co do techniki samego zabiegu. Zastosowanie wprowadzonego pod kontrolą RTG prowadnika jest niezbędne do bezpiecznego umieszczenia systemu uwalniającego stentgraft w aorcie zstępującej. Idealnym byłoby przeprowadzenie całej procedury na sali o standardzie chirurgicznym, wzbogaconym jednakże o aparat rentgenowski [5]. W typowych dla naszych szpitali warunkach nie jest to często możliwe. W naszym ośrodku wspólnie z dr. Przybylskim (kardiochirurgiem) i dr. Krupą (kardiologiem inwazyjnym) stosowaliśmy stentgrafty w rozwarstwieniu typu A w nieco inny sposób. Aby uniknąć przewożenia chorych między pracowniami ośrodka, na podstawie dobrze przygotowanych wyników badań tomograficznych, wprowadzaliśmy do prawdziwego światła aorty zstępującej od strony jej łuku najpierw cewnik typu pig-tail, który jest stosowany w typowych zabiegach wewnątrznaczyniowych. Dopiero przez taki cewnik do aorty wprowadzaliśmy prowadnik typu super stiff. Jest on bardzo sztywny i w chwili, kiedy dochodzi do końca zawiniętego cewnika pig-tail, opór przesuwania istotnie zwiększa się. Po wsunięciu go do końca cewnika położenie prowadnika stabilizowano i stopniowo usuwano cewnik. Postępowanie takie pozwala, naszym zdaniem, na bezpieczne wprowadzenie sztywnego prowadnika do aorty. Kontrola położenia zarówno stentgraftu, jak i wcześniej cewnika była możliwa dzięki zaznaczeniu nacięciem wybranej odległości na cewniku i systemie wprowadzającym stentgraft. Ponadto stosowane przez nas w tych zabiegach stentgrafty (Talent, Medtronic) miały półprzezroczystą koszulkę w systemie wprowadzającym, przez którą można było wzrokowo kontrolować wprowadzany stentgraft. Całą procedurę oczywiście przeprowadzano w zatrzymaniu krążenia. Na podstawie naszych doświadczeń z sześciorgiem chorych, u których wykonano zabiegi hybrydowe (ryc. 1.) bez stosowania stentgraftu zespolonego z protezą naczyniową, jesteśmy przekonani, że łatwiej prowadzić zabieg z uniknięciem wykonywania zespolenia dystalnego wszywanej protezy w taki sposób, że nie byłoby konieczne zespolenie dodatkowej mniej przepuszczalnej protezy w przedłużeniu stentgraftu, jak to opisuje Autor omawianego doniesienia. Będziemy jednak musieli poczekać na dalszy rozwój tej metody. Z doniesień prezentowanych w dostępnej aktualnie literaturze [6] wiemy, że metody hybrydowe są atrakcyjnym kierunkiem rozwoju chirurgii aorty nie tylko w okolicy jej łuku, ale również w aorcie brzusznej i piersiowo-brzusznej i z całą pewnością należy oczekiwać dalszego rozwoju metod zabiegowych, zmierzającego w tym kierunku, gdyż podobnie jak leczenie chirurgiczne, techniki wewnątrznaczyniowe mogą być z powodzeniem stosowane u chorych wysokiego ryzyka [7].
Piśmiennictwo
1. Kato M, Kuratani T, Kaneko M, Kyo S, Ohnishi K. The results of total arch graft implantation with open stent-graft placement for type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 531-540. 2. Kunitomo R, Tsurusaki S, Sakaguchi H, Ideta I, Takaji K, Katayama Y, Kawasuji M. A simple method of intraoperative preparation of a stent graft for distal aortic arch aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1535-1536. 3. Przybylski R, Krasoń M, Krupa H, Trzeszkowska-Rotkegel S, Legaszewski T, Nadziakiewicz P, Kucewicz-Czech E, Zembala M. Przydatność jednoczasowego zastosowania stentgraftu aortalnego z pełną rekonstrukcją aorty wstępującej i łuku w ostrym całkowitym rozwarstwieniu aorty. Kardiochir i Torakochir Pol 2004; 1: 139-146. 4. Przybylski R, Krasoń M, Krupa H, Nadziakiewicz P, Kalarus Z, Knapik P, Zembala M. Hybrid treatment of acute type A dissection of aorta. Endovascular and surgical methods combined. 15th World Congress, World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, 19-23.06.2005, Vilnius, Lithuania. J Cardiovasc Surg 2005; 46 (Suppl 1): 112. 5. Brueck M, Heidt MC, Szente-Varga M, Bandorski D, Kramer W, Vogt PR. Hybrid treatment for complex aortic problems combining surgery and stenting in the integrated operating theater. J Interv Cardiol 2006; 19: 539-543. 6. Chiesa R, Tshomba Y, Melissano G, Marone EM, Bertoglio L, Setacci F, Calliari FM. Hybrid approach to thoracoabdominal aortic aneurysms in patients with prior aortic surgery. J Vasc Surg 2007; 45: 1128-1135. 7. Krasoń M, Krupa H, Kalis R, Kalarus Z, Zembala M. Endovascular treatment of aneurysms of thoracic aorta in patients with high risk of surgical intervention. 15th World Congress, World Society of Cardio-Thoracic Surgeons, 19-23.06.2005, Vilnius, Lithuania. Cardiovasc Surgr 2005; 46 (Suppl 1): 142.
