Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) do niedawna była stosowana bardzo szeroko. Dotyczy to zarówno chorych, u których zalecano profilaktykę, jak i zabiegów, w których uznawano, że jest ona niezbędna. Obecnie zaleca się ją jedynie w grupie najwyższego ryzyka i tylko w czasie zabiegów naruszających ciągłość śluzówki jamy ustnej. Profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana przy: znieczuleniu miejscowym, zdejmowaniu szwów, prześwietleniach, zakładaniu protez.
Dodatkowo ograniczono stosowanie profilaktyki do jednej dawki antybiotyku, podawanej 30–60 min przed zabiegiem. Jeszcze niedawno zalecano powtórzenie dawki, a nawet 2-dniowe stosowanie antybiotyków.
Kierunek z pewnością jest słuszny, chociaż nie ma pewnych dowodów naukowych.
Amerykanie pierwsi ograniczyli istotnie stosowaną profilaktykę (Wilson i wsp. Circulation 2007, przytaczane przez Autorów publikacji). Decydowały względy ekonomiczne, ale nie tylko.
Amerykanie posłużyli się następującymi argumentami:
• bakteriemia związana z codzienną aktywnością częściej jest przyczyną IZW niż spowodowana zabiegami stomatologicznymi oraz zabiegami w obrębie przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego,
• profilaktyka zapobiega wyjątkowo małej liczbie zachorowań, jeśli w ogóle im zapobiega,
• ryzyko działań niepożądanych związanych z antybiotykiem jest wyższe niż korzyści,
• szerzenie zasad higieny jamy ustnej jest ważniejsze w profilaktyce niż podawanie antybiotyków.
W ślad za zaleceniami amerykańskimi Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ang. European Society of Cardiology) również zmieniło zasady profilaktyki, ograniczając ją do grupy wysokiego ryzyka. Grupa wysokiego ryzyka, określona przez zalecenia AHA, jest nieco szersza niż w ESC: obejmuje dodatkowo chorych po przeszczepie serca z nieprawidłową funkcją zastawek.
W zaleceniach ESC również znalazło się uzasadnienie dokonanych zmian:
• nie ma naukowych dowodów na skuteczność profilaktyki,
• większość chorób układu krążenia nie stanowi ryzyka IZW,
• większość procedur nie wiąże się z ryzykiem wystąpienia IZW,
• antybiotyki mogą powodować działania niepożądane,
• szerokie stosowanie profilaktyki może być przyczyną oporności,
• IZW częściej może być spowodowane bakteriemią w jamie ustnej niż zabiegami stomatologicznymi.
Interesująca jest również siła zaleceń. W zaleceniach ESC z 2004 r. stosowanie profilaktyki było zaleceniem klasy IC, co oznacza, że jest to uzgodniona opinia ekspertów i/lub dowody w postaci małych badań, rejestrów, o korzyściach, skuteczności i przydatności tego postępowania.
W zaleceniach z 2009 r. jest to klasa IIaC, co oznacza, że dowody i opinie w większości przemawiają za przydatnością i skutecznością takiego postępowania. Zalecenia amerykańskie są jeszcze słabsze: IIbB, czyli wskazują na słabo potwierdzoną skuteczność profilaktyki.
Brak wskazań do profilaktyki przy wykonywaniu zabiegów w obrębie układu oddechowego, przewodu moczowo--płciowego czy skórze powinien być oczywiście przestrzegany, ale należy pamiętać, że warunkiem niestosowania profilaktyki jest brak infekcji. Innymi słowy – choroba podstawowa może być wskazaniem do zastosowania antybiotyku, ale wtedy jest to leczenie, a nie profilaktyka. Takie podejście jest najczęstszą przyczyną nieporozumeń. Nie wszyscy rozumieją, że podanie antybiotyku może wynikać nie z zaleceń dotyczących profilaktyki IZW, a z wskazań doraźnych, czyli miejscowego zakażenia.
Dużą wagę przywiązuje się do przestrzegania zasad aseptyki podczas wykonywania wszelkich zabiegów czy inwazyjnych procedur diagnostycznych.
Wracając do chorób przyzębia, zasadniczym problemem w Polsce jest brak przestrzegania zasad higieny jamy ustnej i trudności organizacyjne w zakresie opieki stomatologicznej w Polsce.
Jakie są realia? Prawie wszyscy chorzy kierowani do operacji wad zastawkowych wymagają leczenia stomatologicznego. Na ogół im pilniejsze wskazania do operacji, tym więcej zębów do usunięcia. Chorzy z rozpoznanym IZW mają często kilka zębów do ekstrakcji. Bardzo zachęcam do wykonywania posiewów z wyrwanych zębów albo z rany; ułatwia to identyfikację patogenu. W operacjach planowych zaleca się wykluczenie ognisk infekcji na 2–3 tygodnie przed operacją kardiochirurgiczną. Operacja po 1–2 dobach od ekstrakcji oznacza, że jest wykonywana w czasie bakteriemii, czyli zwiększonego ryzyka wystąpienia IZW po operacji.
I wreszcie drobna praktyczna uwaga: wszyscy chorzy z wadami serca przy każdym, nawet ambulatoryjnym kontakcie z lekarzem muszą być informowani o zagrożeniu wynikającym z nieprzestrzegania higieny jamy ustnej. Najprościej jest zalecić mycie zębów po każdym posiłku, stosowanie nici stomatologicznych, kontrolę stomatologiczną co 6–12 miesięcy. Istnieją również doniesienia o szkodliwości gumy do żucia.
Chcielibyśmy, żeby wytyczne oparte były na dużych badaniach z randomizacją. W tej dziedzinie oczywiście takich badań nie było. Badania prospektywne pokażą, czy ograniczenie profilaktyki zmieni zachorowalność na IZW.
