Komentarz zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego do międzynarodowych wytycznych postępowania w pokrzywce: The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria [Allergy 2022; 77: 734-766]

Zespół ekspertów dołącza do polskiego tłumaczenia tekstu międzynarodowych Wytycznych postępowania w pokrzywce komentarz, który może być przydatny w analizie dokonanych zmian oraz ich interpretacji, mając na uwadze realia kliniczne naszego kraju.
Aktualne Wytyczne przedstawiają obecny stan wiedzy dotyczący zagadnień związanych z pokrzywką, wprowadzając pewne zmiany w stosunku do Wytycznych opublikowanych w 2018 roku [1, 2]. W omawianym dokumencie w obszernym zakresie przedstawiono zagadnienia związane z patogenezą, podziałem oraz zasadami postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w pokrzywce. Utrzymany został dotychczasowy podział pokrzywki na ostrą i przewlekłą, w grupie pokrzywki przewlekłej obok pokrzywki przewlekłej spontanicznej wyróżnia się nadal grupę pokrzywek indukowalnych. Ze względu na nazewnictwo stosowane we wskazaniach rejestracyjnych leków przeciwhistaminowych należy podkreslić, że nadal często spotykany termin pokrzywka przewlekła idiopatyczna zawiera się w definicji pokrzywki przewlekłej spontanicznej.
Nowością jest wyodrębnienie w patogenezie pokrzywki przewlekłej spontanicznej jako przyczyn choroby autoimmunizacji typu I (postać autoalergiczna, z autoprzeciwciałami IgE przeciwko autoantygenom) oraz autoimmunizacji typu IIb (z autoprzeciwciałami aktywującymi ukierunkowanymi na komórki tuczne). Z tego względu w opiece specjalistycznej nad pacjentami z pokrzywką zaleca się oznaczanie stężenia całkowitej immunoglobuliny E (IgE) oraz przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO). Niskie lub bardzo niskie stężenie IgE oraz podwyższone wartości anty-TPO wskazują na pokrzywkę przewlekłą spontaniczną z autoimmunizacją typu IIb. Identyfikacja endotypów choroby jest istotna w zakresie różnic w jej przebiegu oraz skuteczności stosowanego leczenia.
Algorytm diagnostyczny pokrzywki w przejrzysty sposób przedstawia kolejne kroki postępowania, zwracając m.in. uwagę w diagnostyce różnicowej na zespoły autozapalne, a także konieczność wykonywania testów diagnostycznych w rozpoznawaniu pokrzywek indukowalnych. Ponadto w zależności od prezentowanych objawów klinicznych obok inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę również blokery receptora angiotensyny II typu 1 (sartany), inhibitory dipeptydylopeptydazy IV (gliptyny) i inhibitory neprylizyny zostały wymienione jako rzadsze, ale możliwe, przyczyny izolowanego obrzęku naczynioruchowego.
Zdefiniowano także czynniki, które mogą wpływać na przebieg choroby, m.in. współistnienie pokrzywki indukowalnej, znaczna aktywność choroby, podwyższone wartości białka C-reaktywnego (CRP), obecność obrzęku naczynioruchowego wskazują na potencjalnie dłuższy czas trwania choroby i gorszą odpowiedź na leczenie przeciwhistaminowe.
W omawianym dokumencie ponownie zwrócono uwagę na konieczność dokonywania oceny stopnia nasilenia i kontroli objawów choroby, a także jakości życia pacjentów z pokrzywką i obrzękiem naczynioruchowym, korzystając z dedykowanych tej chorobie narzędzi kwestionariuszowych. Należy podkreślić, że dysponujemy obecnie w pełni zaadoptowaną, polską wersją specyficznego dla pokrzywki kwestionariusza oceny jakości życia Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL), a także polską wersją kwestionariusza oceny kontroli choroby Urticaria Control Test (UCT) [3, 4]. Należy natomiast zauważyć, że w realizacji ministerialnego programu leczenia przewlekłej pokrzywki spontanicznej omalizumabem („Leczenie chorych z przewlekłą pokrzywką spontaniczną”; B.107.), w kwalifikacji i ocenie skuteczności leczenia wykorzystujemy obecnie kwestionariusze Urticaria Activity Socre (UAS) oraz Dermatology Life Quality Index (DLQI).
Aktualne Wytyczne podkreślają, że w celu uzyskania ustąpienia objawów choroby należy zarówno eliminować jej przyczyny i czynniki zaostrzające, jak i stosować odpowiedni schemat leczenia. Celem terapii pokrzywki przewlekłej jest uzyskanie całkowitego ustąpienia objawów. Algorytm leczenia prezentuje zasady stosowania leków przeciwhistaminowych II generacji oraz interwały intensyfikacji leczenia. W uzupełnieniu podkreślamy brak uzasadnienia dla jednoczesnego stosowania różnych leków przeciwhistaminowych. W aktualnych Wytycznych zmodyfikowano zasady stosowania omalizumabu dołączanego do leku przeciwhistaminowego stosowanego w dawkach ponadstandardowych u pacjentów, u których leczenie to nie przyniosło pożądanego efektu. Pacjenci z pokrzywką, którzy nie uzyskali wystarczających korzyści z leczenia omalizumabem w zarejestrowanej dawce 300 mg co 4 tygodnie, mogą być leczeni omalizumabem w większych dawkach (do 600 mg), w krótszych odstępach czasowych (2-tygodniowych) lub jednocześnie w większych dawkach i w krótszych odstępach (600 mg co 2 tygodnie). Należy jednak podkreślić, że w Polsce schemat stosowania terapii biologicznej przewlekłej pokrzywki spontanicznej regulują zapisy programu B.107. Obecna wersja programu (09.2022) umożliwia modyfikację dawki i schematu podawania omalizumabu, zgodnie z przedstawionymi powyżej zasadami wyłącznie w pierwszym cyklu, tj. pierwszych 6 miesiącach leczenia. W razie konieczności stosowania kolejnych cykli („odwieszenie” leczenia), zgodnie z zapisami programu B.107., można stosować omalizumab tylko w dawce 300 mg co 4 tygodnie.
Po raz kolejny podkreślono brak uzasadnienia dla przedłużonego leczenia przewlekłej pokrzywki glikokortykosteroidami ogólnymi, dopuszczając jedynie krótkotrwałe stosowanie tych leków w okresie zaostrzenia objawów choroby.
Należy koniecznie podkreślić, że w razie uzyskania pełnej kontroli choroby zalecane jest co 3–6 miesięcy stopniowe zmniejszanie intensywności stosowanego leczenia.
Wyrażamy nadzieję, że aktualne międzynarodowe Wytyczne postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w pokrzywce ułatwią opiekę nad pacjentami z tą chorobą i okażą się pomocne w codziennej praktyce klinicznej.

FINANSOWANIE

Brak finansowania.

ZGODA BIOETYCZNE

Nie dotyczy.

KONFLIKT INTERESÓW

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO