Krztusiec u dorosłych

Wstęp

Krztusiec (koklusz, pertussis) jest chorobą zakaźną spowodowaną przez zakażenie Gram-ujemną pałeczką Bordetella pertussis, której można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne [1]. Wciąż pozostaje jedną z najsłabiej kontrolowanych chorób zakaźnych, którym można zapobiegać za pomocą szczepień. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) szacuje, że na świecie występuje rocznie 13–15 mln zachorowań, które prowadzą do 200–300 tys. zgonów [2].
Krztusiec to powracająca choroba o rosnącym znaczeniu w populacji (reemerging infectious disease), w przypadku której obserwujemy w ostatnich latach pogorszenie sytuacji epidemiologicznej. Wynika to między innymi z zanikania odporności poszczepiennej (utrzymującej się zwykle 6–14 lat), zmniejszania się odsetka osób zaszczepionych, stałej obecności drobnoustroju chorobotwórczego w populacji, jak również pojawienia się nowych szczepów B. pertussis odmiennych antygenowo od szczepionkowych (escape mutans; w przypadku zakażenia do neutralizacji produkowanej przez nie toksyny krztuścowej konieczne jest większe stężenie swoistych przeciwciał), wysokiej zaraźliwości oraz poprawy diagnostyki krztuśca [3].
Obecnie coraz częściej na krztusiec chorują nastolatki oraz osoby dorosłe, ale najcięższy przebieg choroby i powikłania obserwuje się wśród noworodków i młodych niemowląt.
Podkreśla się znaczenie osób dorosłych jako źródła zakażenia B. pertussis dla najmłodszych dzieci (nieszczepionych lub nie w pełni zaszczepionych), w przypadku których krztusiec, a przede wszystkim jego powikłania mogą nieść poważne konsekwencje dla zdrowia, a nawet zagrażać życiu [4–6].
Badania Wirsinga von Königa i wsp. przeprowadzone na terenie Niemiec nie pozostawiły wątpliwości, że w co szóstym przypadku krztuśca u dzieci źródłem zakażenia byli ich rodzice lub dziadkowie [7].
Aktualna sytuacja epidemiologiczna stanowi uzasadnienie dla wykonywania przypominających szczepień wśród osób dorosłych i nastolatków bezkomórkową szczepionką przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi, z obniżoną zawartością antygenów błonicy i krztuśca (Tdpa).

Etiopatogeneza

Czynnikiem etiologicznym krztuśca jest Gram-ujemna pałeczka tlenowa B. pertussis wytwarzająca toksynę krztuścową [8].
Człowiek jest jedynym rezerwuarem B. pertussis. Źródłem zakażenia jest osoba chora (także uprzednio szczepiona, jeśli zachoruje) zarówno z typowymi objawami krztuśca, jak i z łagodnymi dolegliwościami podobnymi do przeziębienia. Głównym źródłem transmisji krztuśca są osoby, które przechodzą chorobę bezobjawowo i/lub skąpoobjawowo. Nie występuje przewlekłe nosicielstwo pałeczek krztuśca.
Wrota zakażenia stanowią górne drogi oddechowe. Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową, przez wdychanie rozpylonej podczas kaszlu wydzieliny z dróg oddechowych osoby chorej. Rzadziej można ulec zakażeniu za pośrednictwem przedmiotów (np. klamek, pościeli, sprzętów) skażonych wydzieliną dróg oddechowych (droga kontaktowa), ponieważ w środowisku zewnętrznym B. pertussis szybko ginie. Okres wylęgania choroby to 5–21 dni (zwykle 7–14 dni) [9].
Zakaźność dla osób z otoczenia jest bardzo wysoka. Przyjmuje się, że po kontakcie z chorym zachoruje nawet 80–90% osób nieuodpornionych. Wynika to z faktu, że bakterie są wydalane już w stadium niecharakterystycznych objawów nieżytowych. Największą zakaźność obserwuje się w pierwszych 3 tygodniach choroby (w okresie nieżytowym i na początku okresu napadowego kaszlu). Może się ona utrzymywać nawet do 4–5 tygodni. Chorzy leczeni antybiotykiem zakażają do 5. dnia stosowania skutecznej antybiotykoterapii [10].
Krztusiec charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem transmisji. R0, czyli podstawowa liczba odtwarzania, wynosi ok. 12–17, co oznacza, że 1 chory może być źródłem zakażenia dla średnio 15 osób. Przykładowo dla grypy sezonowej R0 wynosi 2–3, a dla HIV 2–5. Z tego powodu należy dążyć do utrzymania poziomu zaszczepienia populacji przeciwko krztuś­cowi powyżej 90% [3].
Na krztusiec można chorować kilka razy w życiu. Odporność nabyta po naturalnym zakażeniu krztuś­cem jest nietrwała. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że odporność na zakażenie B. pertussis utrzymuje się przez ok. 5–10 lat po szczepieniu ochronnym oraz 7–20 lat po przebyciu naturalnego zakażenia [11].

Epidemiologia

Na krztusiec chorują głównie nieszczepione lub nie w pełni zaszczepione niemowlęta oraz dorośli i nastolatki (osoby ze zrealizowanym niepełnym cyklem szczepień oraz po upływie 5–10 lat od ostatniego szczepienia) [12–14].
W Polsce przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi w 1960 r. odnotowywano kilkadziesiąt tysięcy zachorowań każdego roku. W 1960 r. zarejestrowano ich najwięcej, bo aż 95 968 przypadków. Krztusiec był częstą przyczyną zgonu u dzieci poniżej 1. roku życia (w 1950 r. doszło do 1580 zgonów). Po wprowadzeniu szczepień ochronnych liczba zachorowań systematycznie spadała (zmniejszyła się prawie 100-krotnie) i w latach 80. ubiegłego wieku rocznie notowano już poniżej 500 przypadków choroby.
Ponowne zwiększenie się liczby zgłaszanych zachorowań nastąpiło w połowie lat 90. W 2003 r. wprowadzono do programu szczepień ochronnych (PSO) u dzieci w 6. roku życia dawkę przypominającą szczepionki DTPa. Nastąpiła wówczas krótkotrwała poprawa sytuacji epidemiologicznej, choć rocznie rejestrowano wciąż ok. 2–3 tys. zachorowań na krztusiec.
Od kilkunastu lat w Polsce utrzymuje się względnie wysoka zapadalność. W 2016 r. liczba zgłoszonych przypadków krztuśca wyniosła aż 6828 (ryc. 1).
W ostatnim czasie wciąż odnotowuje się zachorowania na krztusiec pomimo wprowadzonych obostrzeń sanitarnych dotyczących zapobiegania zakażeniom przenoszonym drogą kropelkową oraz poprzez kontakt bezpośredni w związku z pandemią COVID-19. Z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny wynika, że od 1 stycznia do 15 kwietnia 2021 r. zgłoszono w Polsce 44 zachorowania na krztusiec, a w analogicznym okresie w 2020 r. 495 [15–18].
Starsze grupy wiekowe stanowią obecnie podstawowy i niedostatecznie rozpoznany rezerwuar tej bakterii w populacji. Występuje też zjawisko znacznego niedoszacowania, czyli różnicy pomiędzy liczbą zgłaszanych przypadków a rzeczywistym występowaniem krztuśca, co zaobserwowano także między innymi w Stanach Zjednoczonych oraz Wielkiej Brytanii [19, 20].

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny krztuśca przypomina zapalenie oskrzeli z napadowym, przewlekłym kaszlem. Wyniki badań potwierdzają, że co czwarty pacjent z kaszlem utrzymującym się powyżej 4 tygodni to osoba zakażona B. pertussis [3, 21].
U młodzieży i osób dorosłych obraz kliniczny choroby jest zwykle łagodniejszy niż u niemowląt, ale może się zdarzyć ciężki, pełnoobjawowy przebieg z typowymi powikłaniami.
U osób dorosłych krztusiec może przebiegać w postaci:
• przewlekłego kaszlu bez innych objawów,
• przewlekłego zapalenia górnych dróg oddechowych z łagodnym kaszlem,
• zapalenia oskrzeli z uporczywym i męczącym kaszlem,
• zapalenia płuc (rzadziej niż wymienione powyżej).
Przebieg choroby i nasilenie objawów są zróżnicowane. Napady kaszlu mogą nawracać w czasie przeziębień lub gdy wystąpią czynniki drażniące (zmiana temperatury otoczenia, wilgotności powietrza). Objawy te mogą być mylące – zwykle u tych pacjentów w pierwszej kolejności podejrzewa się alergię, nadwrażliwość oskrzeli, zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) lub kaszel związany z paleniem tytoniu [3].
Krztusiec u dorosłych jest często zbyt późno wykrywany. Dzieje się tak z powodu skąpych i bardzo niespecyficznych objawów, które przypominają przeziębienie lub grypę. U pacjenta należy podejrzewać krztusiec, gdy kaszel utrzymuje się ponad 7 dni i ma charakter napadowy. Im dłużej trwa kaszel, tym większe prawdopodobieństwo, że jego przyczyną jest krztusiec.
U osób dorosłych krztusiec najczęściej przebiega łagodnie i bez cech charakterystycznych, co niejednokrotnie utrudnia rozpoznanie. Zwykle nie występują klasyczne fazy choroby lub z powodu późnego zgłaszania się chorych mijają niezauważone. Objawem zakażenia pałeczką B. pertussis u dorosłych może być jedynie niecharakterystyczny, suchy, przewlekły kaszel, nasilający się w nocy. U ok. 80% chorych kaszel utrzymuje się ponad 3 tygodnie, a u co czwartej osoby (27% chorych) nawet przez 3 miesiące od pojawienia się pierwszych objawów. Z tego powodu nazywany jest „studniowym kaszlem” [3, 21–23].
Średni czas trwania objawów chorobowych u dorosłych wynosi 7–8 tygodni (od 2 nawet do 26 tygodni) [24]. Ponowne zachorowanie lub zachorowanie po szczepieniu mają lżejszy przebieg i nietypowy obraz kliniczny – dominuje wówczas przewlekły, niecharakterystyczny kaszel.
Warto podkreślić, że krztusiec ma najcięższy przebieg u osób powyżej 65. roku życia oraz ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi. Ciężej chorują mężczyźni oraz osoby otyłe. Przebieg choroby może pogarszać współistnienie cukrzycy, astmy oskrzelowej, POChP oraz nałóg palenia tytoniu.

Powikłania krztuśca

Największe ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań krztuśca dotyczy najmłodszych dzieci, jednak choroba ta może stanowić istotny problem zdrowotny również u dorosłych. Dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny wskazują, że w 2017 r. co czwarta osoba chorująca na krztusiec w Polsce wymagała hospitalizacji.
Szacuje się, że nawet 5–12% chorych na krztusiec w wieku 65 lat i starszych wymaga hospitalizacji, u 8% rozwija się zapalenie płuc jako powikłanie krztuśca. Przewlekły przebieg wyczerpuje pacjenta i powoduje zaburzenia snu. Może dojść do znacznej utraty masy ciała. Dorośli ze schorzeniami współistniejącymi są bardziej narażeni na ciężką postać krztuśca. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby to: otyłość, palenie tytoniu, astma, cukrzyca, POChP, choroby serca, choroby nerek. Dzieje się tak, ponieważ u osób przewlekle chorych występują niższe miana swoistych przeciwciał. Ryzyko powikłań i zgonu jest wyższe u pacjentów w starszym wieku – opisywano u nich krwawienia wewnątrzczaszkowe zakończone zgonem [3, 22–27].

Zapobieganie krztuścowi

Podstawową metodą profilaktyki krztuśca są szczepienia ochronne. W Polsce szczepionkę całokomórkową, zawierającą zawiesinę zabitych pałeczek krztuśca (DTPw), wprowadzono w 1961 r. Podobną szczepionkę stosowano w Europie, Stanach Zjednoczonych i Australii.
W latach 90. na rynku pojawiły się szczepionki bezkomórkowe, zawierające oczyszczone antygeny krztuśca (diphtheria, tetanus and acellular pertussis vaccine – DTPa), które konsekwentnie wprowadzono w Stanach Zjednoczonych i większości krajów europejskich. Polska od kilku lat pozostaje jedynym krajem w Europie i jednym z nielicznych krajów rozwiniętych na świecie, w których wciąż stosuje się szczepionki całokomórkowe.

Szczepienia przeciwko krztuścowi w PSO [28]

W Polsce szczepienie przeciwko krztuścowi jest obowiązkowe dla wszystkich dzieci do ukończenia 19. roku życia, natomiast wszystkim dorosłym zaleca się co 10 lat szczepienie przypominające.
Szczepienia przeciw krztuścowi u osób dorosłych zalecane są w następujących grupach:
• personel medyczny mający kontakt z noworodkami i niemowlętami,
• osoby pracujące w żłobkach i przedszkolach,
• osoby z otoczenia noworodków i niemowląt (rodzeństwo, rodzice, dziadkowie),
• osoby starsze narażone na zakażenie – 1 dawka Tdpa co 10 lat,
• kobiety w ciąży – 1 dawka Tdpa w 27.–36. tygodniu ciąży.

Podsumowanie

Krztusiec jest chorobą zakaźną, która stanowi poważne zagrożenie zdrowotne dla osób dorosłych. Rozpowszechnienie zachorowań na krztusiec wśród dorosłych jest często niedoszacowane z powodu nietypowego charakteru choroby oraz trudności diagnostycznych [29, 30].
Głównym sposobem zapobiegania krztuścowi są szczepienia ochronne. Szczególne znaczenie ma zapobieganie zakażeniom wśród niemowląt podatnych na zachorowanie poprzez strategię kokonową oraz szczepienie kobiet w trzecim trymestrze ciąży. Szczepienia przypominające osób dorosłych przeciw krztuścowi wykonywane co 10 lat mogłyby zmniejszyć chorobowość i transmisję zakażeń w populacji.

Piśmiennictwo