Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch – a case report

Wstęp
Przełączenie dwunastnicze (ang. duodenal switch – DS) bez towarzyszącego ominięcia żołądka stosowanego w chirurgii bariatrycznej wprowadził Tom R. DeMeester w leczeniu żółciowego zapalenia błony śluzowej żołądka [1]. W 1988 roku Douglas Hess z Bowling Green w Ohio (USA) połączył przełączenie dwunastnicze z wyłączeniem żółciowo-trzustkowym (ang. biliopancreatic diversion – BPD), tworząc nową procedurę w chirurgii bariatrycznej – wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastnicy (ang. biliopancreatic diversion with duodenal switch – BPD-DS). Operacja BPD sposobem Scopinaro lub modyfikacja z przełączeniem dwunastniczym (ang. duodenal switch – DS) pozwala na bardzo efektywne leczenie otyłości patologicznej na poziomie nieosią- galnym w innych procedurach bariatrycznych. Metoda BPD w porównaniu z innymi procedurami związanymi z restrykcyjną dietą pooperacyjną (opaska żołądkowa, Roux-en-Y gastric bypass) umożliwia skuteczną utratę masy ciała z wysoką jakością żywienia [2–6]. W DS zachowana jest funkcja odźwiernika, co pozwala na minimalizację działań ubocznych samego BPD [4]. Przełączenie dwunastnicze wykonuje się sposobem otwartym lub techniką laparoskopową. W związku z dużym stopniem trudności w porównaniu z zakładaniem opaski żołądkowej czy Roux-en-Y gastric bypass operacja ta powinna być wykonywana przez chirurgów o dużym doświadczeniu w chirurgii gastroenterologicznej oraz technice laparoskopowej. Zaledwie kilka ośrodków w Europie i kilkanaście na świecie wykonuje rutynowo ten zabieg [7]. W niniejszym doniesieniu przedstawiono przypadek chorej, u której wykonano BPD-DS z dostępu laparoskopowego. Zgodnie z wiedzą autorów niniejszej pracy to pierwsza operacja tego typu przeprowadzona w Polsce (z dostępu laparoskopowego). Zabieg ten z dostępu klasycznego wykonał po raz pierwszy w Polsce prof. Marian Pardela w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgicznego Leczenia Otyłości w Zabrzu w 2003 roku.

Opis przypadku
Chora, lat 27, została przyjęta do kliniki z powodu otyłości patologicznej w celu leczenia operacyjnego. W dniu przyjęcia ważyła 123 kg. W 1991 roku przeszła operację laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego. Chora leczyła się z powodu nietolerancji glukozy. Przyjmowała na stałe metforminę (1 × 1 tabletka).

Okres przygotowawczy
Chorą do zabiegu przygotował wielodyscyplinarny zespół leczenia otyłości patologicznej przy Akademii Medycznej w Gdańsku. Podczas pierwszej wizyty pół roku przed przyjęciem do szpitala kobieta ważyła 138 kg przy wzroście 164 cm (wskaźnik masy ciała, ang. body mass index – BMI =51 kg/m²). W okresie przygotowawczym obejmującym kilkakrotne konsultacje psychologiczne oraz dietetyczne obserwowano zmniejszenie masy ciała o 15 kg. Chora w opinii psychologa była bardzo silnie zmotywowana, jednak pojawiły się objawy zmęczenia dotychczasowym leczeniem. W opinii dietetyka kobieta bardzo dokładnie przestrzegała zaleconej diety. Endokrynolog wykluczył endokrynologiczne tło otyłości. Badania laboratoryjne, gastroduodenoskopia oraz ultrasonografia jamy brzusznej nie wykazały odchyleń od normy. Po dokładnym zapoznaniu chorej z możliwościami leczenia operacyjnego i ryzykiem z nim związanym wyraziła ona zgodę na przeprowadzenie laparoskopowego zabiegu BPD-DS. Chorą przyjęto do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Gdańsku w przeddzień zabiegu. Kobieta została zakwalifikowana przez anestezjologa do grupy ASA II. Jej ciśnienie tętnicze wynosiło 120/70 mm Hg, glikemia była w normie, w badaniu rentgenograficznym (RTG) klatki piersiowej nie wykazano nieprawidłowości. Chorej założono linię tętniczą, głębokie wkłucie oraz cewnik do pęcherza moczowego. Przebieg znieczulenia był niepowikłany. Profilaktycznie zastosowano antybiotyki (cefalosporynę III generacji i metronidazol) oraz wdrożono postępowanie przeciwzakrzepowe (heparynę drobnocząsteczkową oraz pończochy uciskowe).

Technika operacyjna laparoskopowego wyłączenia żółciowo-trzustkowego z przełączeniem dwunastnicy
W znieczuleniu ogólnym w ułożeniu na półsiedząco z rozchylonymi nogami po insuflacji jamy otrzewnowej za pomocą igły Veressa wprowadzono pierwszy trokar 10 mm przyśrodkowo do linii środkowo-obojczykowej 5 cm nad pępkiem. Insuflacja CO2 wynosiła do 18 mm Hg. Następnie po wprowadzeniu optyki 30° pod kontrolą wzroku wprowadzono kolejnych 5 trokarów – 4 × 12 mm oraz 1 × 5 mm (ryc. 1.). Preparowanie rozpoczęto na krzywiźnie większej żołądka, 6 cm od dwunastnicy, kierując się w stronę śledziony i zaopatrując naczynia żołądkowo-sieciowe oraz naczynia żołądkowe krótkie za pomocą noża harmonicznego (Ultracision – Johnson & Johnson) oraz LigaSure (Covidien). Preparowanie zakończono po uwidocznieniu lewej odnogi przepony. Następnie do żołądka wprowadzono sondę kalibracyjną 32 F. Do odcięcia mankietowego żołądka za pomocą Endo GIATM (Covidien) użyto 2 ładunków 45 mm (zielone) oraz 4 ładunków 60 mm (niebieskie). Linię staplerową obszyto 3 szwami półciągłymi hemostatyczno-zagłabiającymi. Następnie wypreparowano dwu- nastnicę i odcięto ją za pomocą 2 ładunków 60 mm (niebieskie). Usunięto wyrostek robaczkowy, odcinając go za pomocą staplera Endo GIATM 60 mm (niebieski). Następnie odmierzono od kątnicy jelito kręteo długości 100 cm, zakładając marki na jelito (szwy pozwalające w kolejnych etapach zabiegu na odróżnienie końca proksymalnego od dystalnego). Kolejno odmierzono pętlę pokarmową i wykonano zespolenie jelitowo-jelitowe – ładunek 45 mm (biały). Pojedynczymi szwami zamknięto otwór w krezce. Następnie po założeniu 2 szwów kierunkowych wykonano ręcznie zespolenie dwunastniczo-czcze koniec do końca. Na tylną ścianę zespolenia założono szew ciągły, a przednią ścianę wzmocniono 3 szwami pojedynczymi. Po zaciśnięciu jelita laparoskopowym klemem jelitowym wykonano próbę z błękitem metylenowym. Nie stwierdzono przecieku w miejscu zespolenia. Preparaty – krzywiznę większą żołądka i wyrostek robaczkowy – usunięto w worku Endo-CATCHTM II 10 mm (Covidien). Przeprowadzono kontrolę hemostazy. Wykorzystując otwory po trokarach, założono 3 dreny Redona – za śledzioną, w okolicy zespolenia dwunastniczo-czczego i do miednicy małej. Następnie założono szwy skórne i opatrunki. Schemat procedury przedstawiono na ryc. 2.

Opieka pooperacyjna i badania kontrolne
Po zabiegu chorą przekazano do Kliniki Intensywnej Terapii. W chwili przyjęcia pozostawała pod wpływem środków znieczulenia ogólnego i była mechanicznie wentylowana. Rurkę intubacyjną usunięto w zerowej dobie po zabiegu. Od tego momentu oddech własny chorej pozostawał wydolny w ocenie klinicznej i gazometrycznej. W czasie całego okresu leczenia chora była wydolna krążeniowo. W pierwszej dobie pooperacyjnej kobieta była przytomna, wydolna krążeniowo i oddechowo, nie gorączkowała i nie zgłaszała dolegliwości. Została przekazana na oddział pooperacyjny Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej, gdzie usunięto cewnik z pęcherza moczowego oraz 2 dreny Redona. W drugiej dobie pooperacyjnej usunięto trzeci dren z jamy otrzewnowej oraz przekazano pacjentkę na oddział ogólny. Wdrożono jednocześnie żywienie doustne w postaci diety półpłynnej oraz rozpoczęto intensywne uruchamianie chorej. Przedłużono profilaktykę antybiotykową oraz przeciwzakrzepową. W leczeniu zastosowano inhibitor pompy protonowej, środki przeciwbólowe, witaminy oraz płyny. W piątej dobie pooperacyjnej wykonano RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z wodnym roztworem uropoliny w celu wykluczenia nieszczelności zespoleń (ryc. 3.).
Dietę półpłynną włączono w drugiej dobie pooperacyjnej i zalecono jej kontynuację przez 4 tygodnie po operacji. Chora otrzymała także dokładne zalecenia dotyczące suplementacji witamin i mikroelementów w okresie pooperacyjnym. Poinformowano ją o konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich i harmonogramu badań kontrolnych. W ponad rocznym okresie po zabiegu operacyjnym odbyły się 4 spotkania kontrolne, podczas których wykonano komplet badań laboratoryjnych. W pierwszym badaniu kontrolnym po 3 miesiącach od operacji odnotowano, że pacjentka schudła 17 kg. Masa jej ciała wynosiła 106 kg. Samopoczucie określała jako bardzo dobre. Wypróżnienia występowały w liczbie 3–4/dobę (półpłynne, cuchnące). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zmniejszone stężenie żelaza, nie odnotowano odchyleń od normy w morfologii krwi obwodowej. Zalecono doustną suplementację żelaza. W badaniu kontrolnym 14 miesięcy po operacji stwierdzono, że chora ważyła 79 kg. Samopoczucie nadal było bardzo dobre. Obserwowano obniżenie poziomów glikemii, dlatego odstawiono metforminę. Liczba wypróżnień uległa zmniejszeniu do 2–3/dobę, a dzięki modyfikacji diety udało się poprawić ich konsystencję. Zarówno badanie fizykalne, jak i badania laboratoryjne nie wykazały nieprawidłowości, szczególnie w zakresie cech niedożywienia i niedoborów makroelementów i mikroelementów.

Dyskusja
Pierwszą operację bariatryczną sposobem laparoskopowym – laparokopowe założenie opaski żołądkowej – wykonali w 1994 roku Cardie`re i wsp. [8]. W marcu 1988 roku Hess i wsp. przeprowadzili pierwszą operację DS (u kobiety z BMI =60 kg/m², która po 17 latach od zabiegu miała BMI wynoszące 29 kg/m²). Marceau i wsp. opublikowali doniesienie na ten temat [9]. We wrześniu 1999 roku Rabkin i wsp. wykonali pierwszy laparoskopowy DS techniką hand-assisted, a Gagner i wsp. w październiku tego roku przeprowadzili pierwszy całkowicie laparoskopowy DS [10]. Grupa Gagnera LSG opublikowała pierwszy raport z przeprowadzenia jako pierwszego etapu DS u chorych z monstrualną otyłością (ang. super-super obese patients) [11]. Operacja BPD-DS zawiera w sobie zarówno elementy operacji restrykcyjnej, jak i operacji zaburzającej wchłanianie substancji pokarmowych. Dzięki temu podwójnemu mechanizmowi po operacji tej osiągane są najlepsze wyniki utraty masy ciała [12–16].
Komponenta restrykcyjna BPD-DS zawiera mankietową resekcję żołądka, która znacznie zmniejsza objętość żołądka, zachowując prawidłowe jego funkcjonowanie. Procedura BPD-DS pozwala na zachowanie odźwiernika w odróżnieniu od gastric bypass na pętli Roux, który zawiera zbiornik (ang. pouch) żołądkowy i omija zastawkę odźwiernika. Zachowanie funkcji odźwiernika eliminuje możliwość wystąpienia tzw. zespołu poposiłkowego (ang. dumping syndrome), owrzodzeń brzeżnych, zwężenia i niedrożności zespolenia – powikłań mogących następować po operacji gastric bypass. W porównaniu z gastric bypass operacja DS zachowuje również odcinek dwunastnicy w pasażu pokarmu. Zachowanie odźwiernika/dwunastnicy pozwala na prawidłowe trawienie pokarmu (wytworzenie optymalnej konsystencji do wchłaniania) w żołądku przed przejściem przez odźwiernik do jelita cienkiego. W wyniku tego zabieg DS umożliwia bardziej prawidłowe wchłanianie wielu substancji pokarmowych (w tym białka, wapnia, żelaza i witaminy B12) niż po operacji gastric bypass [4, 5].
Komponenta zaburzenia wchłaniania substancji pokarmowych w procedurze DS wynika ze zmiany połączeń w obrębie jelita cienkiego, czyli wytworzenia dwóch oddzielnych pętli – pokarmowej i żółciowo-trzustkowej (ryc. 2.). Powoduje to zmniejszenie wchłaniania substancji energetycznych i niektórych substancji odżywczych. Śledząc dalej przewód pokarmowy, te oddzielone wcześniej pętle ponownie są ze sobą łączone, dzięki czemu treść pokarmowa, żółć i sok trzustkowy zaczynają mieszać się ze sobą i dochodzi do ograniczonego wchłaniania tłuszczów na krótkim odcinku pętli wspólnej (około 100 cm), z której treść pokarmowa przechodzi do jelita grubego [5, 15]. Główną zaletą operacji DS jest wysoki stopień redukcji masy ciała u większości chorych. Typowe osoby po operacji DS tracą 60–80% nadmiaru masy ciała (ang. excess weight loss – EWL) w porównaniu z 50–75% po gastric bypass na pętli Roux-en-Y i 40–60% po założeniu opaski żołądkowej. Ponadto zostaje zachowany odźwiernik, pozwalając na swobodny przepływ soku żołądkowego, i nie dochodzi do wystąpienia tzw. zespołu poposiłkowego, a także owrzodzeń żołądka. Nowy zbiornik żołądkowy po DS jest większy niż po innych operacjach bariatrycznych typu restrykcyjnego, takich jak gastric banding, vertical banded gastroplasty, Roux-en-Y gastric bypass, a chorzy po tej operacji mogą spożywać posiłki normalnej wielkości [5–7]. Zasadniczym zagrożeniem po operacji DS jest niedobór składników odżywczych spowodowany skróceniem pętli jelita cienkiego, w której większość tych składników jest trawionych i wchłanianych. Z tego powodu wszystkim pacjentom po DS zaleca się suplementację większości składników odżywczych. Należy podkreślić, że BPD-DS zapewnia lepsze wchłanianie wielu składników odżywczych, takich jak wapń, żelazo, witamina B12, niż samo BPD [2, 6]. Należy jednak pamiętać, że operacja DS niesie ze sobą wszystkie niebezpieczeństwa związane z rozległą operacją brzuszną, w tym powikłania okołooperacyjne i pooperacyjne. Mimo że ryzyko śmierci w ośrodkach o dużym doświadczeniu jest małe (poniżej 1%), to powikłania występują u jednej trzeciej pacjentów. Powikłania specyficzne dla procedury BPD-DS to nieszczelność zespoleń, przewlekłe biegunki, cuchnące stolce oraz wzdęcia. Występują one jednak rzadziej niż po BPD. Przedstawiony przypadek chorej jest pierwszym według wiedzy autorów opublikowanym laparoskopowym zabiegiem BPD-DS. Operacja ta jest bardzo efektywna i bezpieczna w rękach doświadczonych chirurgów.

Piśmiennictwo
1. Buchwald H, Williams SE. Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg 2004; 14: 1157-64. 2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E i wsp. Bariatric surgery: a systemic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-37. 3. Miller K, Hell E. Laparoscopic surgical concepts of morbid obesity. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 375-84. 4. Biron S, Hould FS, Lebel S i wsp. Twenty years of biliopancreatic diversion: what is the goal of surgery? Obes Surg 2004; 14: 160-4. 5. Hess DS, Hess DW, Oakley RS. The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years. Obes Surg 2005; 15: 408-16. 6. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10: 514-24. 7. Rabkin R. The duodenal switch as an increasing and highly effective operation for morbid obesity. Obes Surg 2004; 14: 861-5. 8. Cadie`re GB, Bruyns J, Himpens J, Favretti F. Laparoscopic gastroplasty for morbid obesity. Br J Surg 1994; 81: 1524. 9. Marceau P, Biron S, Bourque RA i wsp. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obes Surg 1993; 3: 29-35. 10. Rabkin RA, Rabkin JM, Metcalf B i wsp. Laparoscopic technique for performing duodenal switch with gastric reduction. Obes Surg 2003; 13: 263-8. 11. Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrectomy for poor weight loss after biliopancreatic diversion with duodenal switch. Obes Surg 2003; 13: 649-54. 12. Suter M, Jayet C, Jayet A. Vertical banded gastroplasty: long-term results comparing three different techniques. Obes Surg 2000; 10: 41-7. 13. Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM i wsp. The Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity. Obes Surg 2003; 13: 10-6. 14. Carmichael AR, Sue-Ling HM, Johnston D. Quality of life after the Magenstrasse and Mill procedure for morbid obesity. Obes Surg 2001; 11: 708-15. 15. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998; 8: 267-82. 16. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991; 115: 956-961.