Laparoscopic treatment of postoperative hernias with intraperitoneal mesh Parietex composite in oncological patients – initial results

Przepukliny brzuszne po zabiegach w obrębie jamy brzusznej są nadal dużym wyzwaniem i mimo postępu w technice chirurgicznej, a także używanych materiałów dotyczą 2–11% pacjentów [1]. Operacje z powodów onkologicznych dodatkowo zwiększają ryzyko ich wystąpienia. W przypadku zaopatrzenia przepuklin pooperacyjnych bez użycia siatki, częstość ich nawrotu wynosi nawet 12–52%. Użycie siatek pozwoliło na zmniejszenie częstości nawrotów do ok. 12–24% [2–4]. Problemem jednak jest konieczność szerokiego preparowania tkanek miękkich celem przygotowania do położenia siatki. Powstaje wtedy m.in. problem infekcji i powikłań związanych z raną – wg Lebera 12% [5]. Ciągle więc poszukuje się nowych, lepszych metod zaopatrzenia przepuklin pooperacyjnych. Mniejsza chorobowość pozabiegowa oraz minimalna inwazyjność techniki laparoskopowej otworzyły nowe możliwości w zakresie zaopatrzenia przepuklin przedniej ściany brzucha. Podstawy teoretyczne oparto na tym samym założeniu, co otwartej techniki sublay, opisanej w 1989 r. przez Stoppa, Rivesa i Wantza [6–8]. Pierwsze opisy laparoskopowego zaopatrzenia przepuklin brzusznych pochodzą z 1992 r. [9]. Od tego czasu na całym świecie ukazały się doniesienia o skuteczności tej metody. Podkreśla się krótszy pobyt chorego w szpitalu, mniejszą częstość powikłań pooperacyjnych oraz lepsze ostateczne wyniki dotyczące nawrotów. Szczególna wartość techniki laparoskopowej jest podkreślana w przypadku konieczności zaopatrywania małych i średnich przepuklin. Operacja laparoskopowa wymaga jednak zastosowania odpowiednio przygotowanych siatek, które nie powodują odczynu w kontakcie z jelitami i innymi narządami jamy brzusznej. Obecnie dysponujemy kilkoma rodzajami siatek wewnątrzotrzewnowych. Różnią się one materiałem użytym do ich produkcji, dodatkową warstwą ochronną zmniejszającą liczbę zrostów, czy substancjami chemicznymi użytymi do zmniejszenia odpowiedzi zapalnej organizmu.
Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie wstępnych wyników leczenia techniką laparoskopową przepuklin brzusznych pooperacyjnych z użyciem dootrzewnowej, przeciwzrostowej siatki typu Parietex Composite.
Materiał i metody
Od stycznia do maja 2008 r. operowano metodą laparoskopową 4 pacjentów (tab. 1.) z powodu przepuklin brzusznych pooperacyjnych. Wszyscy chorzy wcześniej byli leczeni chirurgicznie z powodu nowotworów przewodu pokarmowego z następową chemioterapią (2 raki okrężnicy, 1 rak odbytnicy, 1 rak żołądka). Chorzy byli obciążeni internistycznie (4 – niewydolność krążenia, 3 – nadciśnienie tętnicze, 2 – cukrzyca insulinozależna). Wszystkie operowane przepukliny zlokalizowane były w linii środkowej ciała, a wielkość wrót wynosiła: 18 × 21 cm, 8 × 6 cm, 7 × 6 cm, 7 × 5 cm (ryc. 1.).
Wyniki
Pacjentom założono siatki dwustronne dootrzewnowe z poliestru wielo-włóknowego z wchłanialną warstwą zapobiegającą powstawaniu zrostów – Parietex composite (Covidien, Sofradim, Trevoux, France) (ryc. 2.). Użyto jednej siatki o wymiarze 25 × 20 cm i trzech siatek o wymiarach 15 × 10 cm. Siatki mocowano za pomocą szwów prolenowych zlokalizowanych w 4 rogach oraz dodatkowo przy użyciu wchłanianych zszywek typu Protack (Covidien; Tyco Healthcare) (ryc. 3.). Trzech pacjentów opuściło oddział w 2. dobie po zabiegu, jeden w 3. dobie. Jeden chory, z największą siatką, wymagał podania niewielkich dawek leków przeciwbólowych w pierwszym tygodniu po operacji. Nie zaobserwowano istotnych powikłań pooperacyjnych. W przypadku pacjenta z największą przepukliną odnotowano obecność surowiczaka (w 2 tyg. po zabiegu), który nie wymagał aspiracji. Podczas obserwacji trwającej 9–13 mies. u żadnego pacjenta nie stwierdzono nawrotu przepukliny, co monitorowano także przy użyciu ultrasonografii. U pacjenta z największą przepukliną, która wymagała użycia siatki 25 × 20 cm, stwierdzono obecność tzw. przepuklenia, które stanowi problem podkreślany w literaturze, dotyczący zaopatrzenia przepuklin o wrotach przekraczających 15 cm, będący wynikiem obecności dużego worka przepuklinowego. Chory ten był ponownie operowany w marcu 2009 r. z powodu wznowy raka odbytnicy. Cięcie wykonano w starej bliźnie, przecięto siatkę. W jamie otrzewnej stwierdzono pojedyncze, miękkie zrosty z siatką. Przy okazji potwierdzono, że przepuklenie wynika z elastyczności siatki, nie zidentyfikowano bowiem worka przepuklinowego (ryc. 4., 5.).
Dyskusja
Wyższość techniki laparoskopowej nad otwartą w zaopatrzeniu przepukliny pooperacyjnej jest popierana coraz to nowymi danymi. W pierwszych publikacjach porównujących technikę otwartą z laparoskopową czas pobytu pacjenta na oddziale w publikacji DeMaria i wsp. wyniósł 1 dzień dla techniki laparoskopowej i 4 dni dla otwartej [10]. W badaniu Carbajo i wsp. odpowiednio 2 dni dla techniki laparoskopowej i 9 dla otwartej [11]. W badaniach z randomizacją hospitalizacja pacjentów leczonych sposobem laparoskopowym była 2–5-krotnie krótsza. Częstość różnych powikłań wyniosła dla zabiegów laparoskopowych 7% w pracy Carbajo [11], 18% w pracy Park [12], po 19% w pracach Ramshaw [13] oraz DeMaria [10] i 23% w doniesieniu Holzman [14]. Powikłania po zabiegach otwartych w powyższych publikacjach wyniosły odpowiednio 57, 37, 31, 50 oraz 31%. W badaniu Park i wsp. na 10 powikłań zanotowano 2 przypadki surowiczaków, 2 przetrwałego bólu pooperacyjnego, 2 zakażenia siatki [12]. Porównując, w grupie operowanych techniką otwartą stwierdzono aż 5 przypadków krwiaków pooperacyjnych, 1 przedziurawienie ściany jelita oraz 1 przetokę jelitową. We wszystkich ww. badaniach wartości te były większe w grupie chorych operowanych techniką otwartą. Wśród powikłań stosowania techniki laparoskopowej w publikacji Heniford i wsp. na 819 pacjentach ich częstość wyniosła 13,2% [3]. Najczęściej były to ileus (3%) i przedłużająca się obecność surowiczaka (2,8%). Większość z nich ulega samoistnemu wchłonięciu. Niektórzy uważają, iż powstanie surowiczaka jest następstwem pozostawienia worka przepuklinowego. Konieczność jego punkcji nawet w warunkach sterylnych może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka zakażenia. Najlepszym sposobem postępowania jest obserwacja. W przypadku prezentowanego przez nas chorego po 5 tyg. obserwacji surowiczak uległ samoistnemu wchłonięciu. Interwencja może być jednak konieczna w przypadku, gdy proces jest przetrwały, na skutek czego u chorego występują duże dolegliwości. Innym powikłaniem mogącym wystąpić przy zabiegach naprawczych przepuklin brzusznych jest perforacja jelita. W badaniu Heinford i wsp. problem wystąpił w mniej niż 2% przypadków [3]. Częstsze występowanie tego powikłania jest związane z wcześniejszymi działaniami w jamie brzusznej. Obecność zrostów wewnątrzotrzewnowych zwiększa technicznie trudność zabiegu i tym samym liczbę powikłań okołooperacyjnych. Wśród sposobów postępowania można wymienić konwersję, laparoskopowe zaopatrzenie przedziurawienia i późniejszą naprawę przepukliny po ok. 14 dniach albo w przypadku niewielkiego skażenia pola operacyjnego – jednoczesne zaopatrzenie przedziurawienia jelita i przepukliny. Jak podaje Heinford, u 12 pacjentów z przedziurawieniem i jednoczesnym zaopatrzeniem przepukliny nie wystąpiło zakażenie [3].
Kolejnym wyznacznikiem skuteczności operacji naprawy przepukliny jest częstość nawrotu po zaopatrzeniu. Laparoskopowe zaopatrzenie przepuklin wiąże się z rzadszymi nawrotami w porównaniu z techniką otwartą. W przypadku techniki laparoskopowej w pracy Park i wsp. wartość ta wyniosła 11%, a w technice otwartej 35% [12]. Do czynników istotnych statystycznie związanych z częstszym występowaniem nawrotu zaliczają oni: bocznie umiejscowienie przepukliny w porównaniu z lokalizacją w linii pośrodkowej, użycie siatki polipropylenowej w porównaniu z politetrafluoroetylenową, a także powikłania okołooperacyjne. Czynnikami, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu, jak podają Rosen i wsp. oraz Heinford i wsp., są: chorobliwa otyłość, wcześniejsza nieudana próba otwartej naprawy przepukliny, duża przepuklina (> 5 cm) oraz powikłania pooperacyjne [3, 15]. Hesselink i wsp. udowodnili, że kolejne naprawy wznowy po przepuklinach są odpowiedzialne za częstsze nawroty [16]. W przypadku 2., 3., 4. naprawy przepukliny nawroty stwierdzono u 56, 48 i 47% pacjentów. Innym czynnikiem związanym ze zwiększoną częstością nawrotu jest odległość przepukliny od struktur kostnych. Odległość mniejsza niż 3 cm jest uważana za przeciwwskazanie do wykonania zabiegu laparoskopowego.
W prospektywnie randomizowanej pracy Carbajo i wsp., w której nie odnotowano różnic pomiędzy badanymi grupami pacjentów w zakresie płci, wieku, typu przepukliny pooperacyjnej oraz jej wielkości, zarówno czas pobytu w szpitalu, jak i czas operacji były istotnie statystycznie krótsze przy zastosowaniu techniki laparoskopowej [11]. Warto jednak podkreślić, że Carbajo nie używał szwów przechodzących przez całą grubość ściany jamy brzusznej, co miało wpływ na znaczne skrócenie czasu operacji. Autorzy niniejszej pracy stosowali 4 szwy przezskórne wzmacniające siatkę w jej rogach. Niektórzy autorzy proponują mniejszą ich liczbę lub też całkowitą rezygnację z nich. Argumentowane jest to krótszym czasem operacji oraz mniejszymi dolegliwościami bólowymi po zabiegu. Jednakże przeciętna grubość siatki wynosi ok. 1 mm, a grubość zszywek 4 mm. Wydaje się więc, że poleganie wyłącznie na zszywkach może prowadzić do częstszych nawrotów. W pracy na modelu zwierzęcym van’t Riet i wsp. udowodnili, że siła szwów przezskórnych używanych w zaopatrzeniu przepuklin laparoskopowo jest 2,5-krotnie większa od siły zszywek [17]. W pracach Franklin i wsp. oraz Rosen i wsp. udowodniono, że wznowy przepukliny były związane właśnie z nieprawidłowym umocowaniem siatki [15, 18]. W matematycznym modelu zaproponowanym przez Smietanskiego i wsp. udowodniono konieczność stosowania tych szwów w przypadku przepuklin o średnicy ponad 5 cm [19]. Wraz ze wzrostem średnicy przepukliny oraz ciśnienia wewnątrzotrzewnowego siły działające na pojedyncze zszywki stają się coraz większe i dla zerwania zszywek ProTac wynoszą średnio 8,97 N, dla zszywek Anchor 2,67 N, a dla zszywek EMS 6,67 N.
Siatki stosowane w klasycznym zaopatrzeniu przepukliny są odpowiedzialne za reakcję zapalną organizmu. W przypadku kontaktu z jelitami mogą powodować zrosty, zwężenia jelit, nadżerki i przetoki. Jest to główną przeszkodą w stosowaniu tych siatek w technice laparoskopowej. Dzięki nowym materiałom albo specjalnym warstwom pokrywającym siatki od strony kontaktującej się z trzewiami, ryzyko reakcji z narządami jamy brzusznej oraz tworzenie masywnych, nowych zrostów jest niewielkie. W publikacji Burger i wsp. oceniono różne siatki dootrzewnowe stosowane w badaniach na zwierzętach [20]. I tak, Parietex composite, Supramesh i Tutomesh uzyskały dobre wyniki w zmniejszeniu powierzchni zrostów, natomiast Prolene, Dualmesh, Ultrapro, Tmesh i Proceed zwiększały tę powierzchnię. Parietex composite, Prolene, Ultrapro i Supramesh uzyskały najlepsze wyniki w inkorporacji siatki. Dualmesh i Tutomesh najlepsze wyniki w sile rozciągłości. Nie było różnic w infekcji siatek. Parietex composite i Dualmesh miały nieznacznie zwiększoną reakcję zapalną w porównaniu ze średnią reakcją zapalną pozostałych.
Ciekawym spostrzeżeniem klinicznym jest problem przepukleń. Jak podają Smietanski i wsp., implant organizuje się w bardzo cienką warstwę i w przypadku zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej ulega przepukleniu [21]. Powstaje ono dopiero po częściowej inkorporacji komponentów siatki. Pacjent podejrzewa nawrót. Problem ten dotyczy zwłaszcza pacjentów z dużą siatką pokrywającą przepuklinę o średnicy ponad 10 cm. W materiale autorów niniejszego opracowania u pacjenta z największa przepukliną (WJ) obserwowano przepuklenie. Należy uczulić pacjenta, by koniecznie informował innych badających lekarzy o tym zjawisku, gdyż może to prowadzić do błędnego rozpoznania nawrotu przepukliny.
Laparoskopowe zaopatrzenie przepuklin pooperacyjnych wydaje się efektywną i bezpieczną metodą u pacjentów po zabiegach onkologicznych. Szczegółowa analiza zarówno wyników wczesnych, jak i odległych, wymaga znacznie większej grupy badanych. W Polsce zasadniczym problemem dla rozwoju techniki, mimo jej niewątpliwych korzyści dla pacjenta, pozostaje kwestia finansowa zakupu siatki.
Piśmiennictwo
1. Moreno-Egea A, Lirón R, Girela E, Aguayo L. Laparoscopic repair of ventral and incisional hernias using a new composite mesh (Parietex). Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 103-6.
2. Franklin ME, Dorman JP, Glass JL, Balli JE, Gonzalez JJ. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 294-9.
3. Heniford BE, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic repair of ventral hernias, nine years’ experience with 850 consecutive hernias. Ann Surg 2003; 238: 391-9.
4. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional henia. N Engl J Med 2000; 343: 392-8.
5. Leber GE, Garb JL, Alexander AI, Reed WP.Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998; 133: 378-82.
6. Stoppa RE. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg 1989; 13: 545-54.
7. Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JP, Body C. Treatment of large eventrations. New therapeutic indications apropos of 322 cases. Chirurgie 1985; 111: 215-25.
8. Wantz GE. Incisional hernioplasty with Mersilene. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 129-37.
9. LeBlanc KA, Booth WV. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 39-41.
10. DeMaria EJ, Moss JM, Sugermann HJ. Laparoscopic intraperitoneal polytetrafluoroehylene (PTFE) prosthetic patch repair of ventral hernia. Prospective comparison to open prefascial polypropylene mesh repair. Surg Endosc 2000; 14: 326-9.
11. Carbajo MA, Martín del Olmo JC, Blanco JI, de la Cuesta C, Toledano M, Martin F, Vaquero C, Inglada L. Laparoscopic treatment vs open surgery in thew solution of major incisional and abdominal wall hernias with mesh. Surg Endosc 1999; 13: 250-2.
12. Park A, Birch DW, Lovrics P. Laparoscopic and open incisional hernia repair: a comparison study. Surgery 1998; 124: 816-21.
13. Ramshaw BJ, Esartia P, Schwab J, et al. Comparison of laparoscopic and open central herniorhaphy. Am Surg 1999; 65: 827-32.
14. Holzman MD, Purut CM, Reintgen K, Eubanks S, Pappas TN. Lapaoscopic ventral and incisional hernioplasty. Surg Endosc 1997; 11: 32-5.
15. Rosen M, Brody F, Walsh RM, Rosenblat S, Duperier F, Fanning A, Siperstein A. Recurrence after laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endosc 2003; 17: 123-8.
16. Hesselink VJ, Luijendijk RW, de Wilt JWH, Heide R, Jeekel J. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 228-34.
17. van’t Riet M, de Vos van Steenwijk PJ, Kleinrensink GJ, Steyerberg EW, Bonjer HJ. Tensile strength of mesh fixation methods in laparoscopic incisional hernia repair. Surg Endosc 2002; 16: 1713-6.
18. Franklin ME Jr, Gonzales JJ Jr, Glass JL, Manjarrez A. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11-year experience. Hernia 2004; 8: 23-7.
19. Smietański M, Bigda J, Iwan K, et al. Assessment of usefulness of different tacks in laparoscopic ventral hernia repair (IPOM). Surg Endosc 2007; 21: 925-8.
20. Burger JW, Halm JA, Wijsmuller AR, ten Raa, Jeekel J. Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair. Surg Endosc 2006; 20: 1320-5.
21. Śmietański M, Krajewski J, Bigda J, Śmietańska I, Bury K, Gumiela P, Śledziński Z. Laparoskopowe zaopatrzenie przepukliny brzusznej z użyciem implantu Proceed® – trzy lata obserwacji pierwszej grupy chorych. Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2008; 3: 151-6.
22. McGreevy JM, Goodney PP, Birkmeyer CM, Finlayson SR, Laycock WS, Birkmeyer JD. A prospective study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs. Surg Endosc 2003; 17: 1778-80.
23. Balique JG, Benchetrit S, Bouillot JL, et al. Intraperitoneal treatment of incisional and umbilical hernias using an innovative composite mesh: four-year results of a prospective multicenter clinical trial. Hernia 2005; 9: 68-74.

Adres do korespondencji
dr med. Dawid Murawa
Wielkopolskie Centrum Onkologii
ul. Garbary 15
61-866 Poznań
e-mail: dmurawa@op.pl