Laparoscopy: reasons for conversion to laparotomy in the Department of Gynecology, Institute of Polish Mother’s Memorial Hospital in Lodz in the years 2006-2012

Wstęp

Od lat 70. ubiegłego wieku obserwuje się nieustanny rozwój technik endoskopowych. Wraz z rozwojem technologicznym laparoskopia stała się jednym z podstawowych zabiegów diagnostyczno-leczniczych, pozwalającym na dokładną makroskopową ocenę narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej przy minimalnej inwazyjności. Obecnie unika się podziału laparoskopii na diagnostyczną i leczniczą, gdyż każdy zabieg endoskopowy wiąże się z mniejszą lub większą interwencją chirurgiczną.

Laparoskopię wykonuje się w warunkach bloku operacyjnego. Pierwszym etapem zabiegu jest wytworzenie odmy otrzewnowej. Po uniesieniu powłok brzusznych i wykonaniu nacięcia w okolicy pępka igłę Veressa wkłuwa się pod kątem 45 stopni względem osi tułowia. Po sprawdzeniu prawidłowego położenia igły następuje insuflacja dwutlenku węgla. Ciśnienie w jamie brzusznej nie powinno przekraczać 15 mm Hg. Następnie usuwa się igłę Veressa i przystępuje do zakładania głównego trokara optycznego. Jest to jeden z najniebezpieczniejszych etapów zabiegu, ponieważ jest wykonywany bez kontroli wzroku. Ryzyko wystąpienia powikłań na tym etapie zabiegu można zmniejszyć poprzez przeprowadzenie tzw. laparoskopii otwartej (open laparoskopy). Po inspekcji jamy otrzewnej, w zależności od warunków anatomicznych i zakresu planowanego zabiegu instaluje się od 1 do 3 trokarów roboczych [1–3].

Postęp techniki laparoskopowej, anestezjologii oraz coraz większe doświadczenie chirurgów i ginekologów w przeprowadzaniu tego typu zabiegów wiążą się ze zwiększeniem liczby wykonywanych laparoskopii. Coraz mniej stanów klinicznych stanowi przeciwwskazania do wykonania laparoskopii. Obecnie wymieniane to: niewydolność krążeniowo-oddechowa, rozlane zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit, przepukliny w jamie brzusznej, zaburzenia krzepnięcia krwi. Ryzyko operacyjne wzrasta u pacjentek otyłych oraz ciężarnych. W tych przypadkach należy przeanalizować wskazania i przeciwwskazania do zabiegu oraz wybrać rodzaj interwencji chirurgicznej zapewniający największe bezpieczeństwo pacjentki.

Jednym z najważniejszych wskazań ginekologicznych do laparoskopii jest niepłodność. Laparoskopia jest metodą z wyboru w przypadku diagnostyki i leczenia bólów w miednicy mniejszej, ciąży ektopowej, endometriozy, zmian zapalnych przydatków, łagodnych guzów i torbieli przydatków [4].

Niewątpliwie zabiegi laparoskopowe mają wiele zalet, do których należy ich mała inwazyjność, a co z tym związane – szybka rekonwalescencja oraz krótszy okres hospitalizacji, krótki czas zabiegu, mniejsze ryzyko tworzenia się zrostów, mała blizna pooperacyjna i dobry efekt kosmetyczny [5].

Z laparoskopią jak z każdą interwencją chirurgiczną wiąże się ryzyko wystąpienia powikłań. Do najczęstszych z nich zalicza się: odmę podskórną lub śródpiersia, uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych, uszkodzenie jelit, uszkodzenie pęcherza moczowego [6, 7]. Niektórzy autorzy potrzebę konwersji laparoskopii do laparotomii także uważają za powikłanie. Wydaje się jednak, że to po prostu rozsądna decyzja operatora, który widząc trudne warunki anatomiczne lub przeciwwskazania do zabiegu endoskopowego, decyduje o konieczności wykonania laparotomii. Z pewnością brak decyzji o konwersji w przypadku trudności podczas wykonywania laparoskopii jest błędem.

Cel pracy

Celem pracy była retrospektywna ocena przyczyn konwersji zabiegów laparoskopii do laparotomii wykonanych w Klinice Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi w latach 2006–2012.

Materiał i metody

Badaniem objęto 906 pacjentek hospitalizowanych w Klinice Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi w latach 2006–2012, u których przeprowadzono zabieg laparoskopii. U 51 kobiet przeprowadzono histerektomię drogą pochwową w asyście laparoskopowej (laparoscopically assisted vaginal hysterectomy – LAVH). Dokonano analizy 42 historii chorób pacjentek, u których pierwotnie wykonano laparoskopię, a następnie przeprowadzono konwersję do laparotomii. Wśród danych zbieranych na potrzeby tego opracowania skoncentrowano się na analizie następujących parametrów: wiek pacjentek, wskazania do przeprowadzeniu zabiegu drogą laparoskopii, uprzednie zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej, wskazania do przeprowadzenia konwersji do laparotomii.

Dane gromadzono i poddano analizie w arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel 2010.

Wyniki

W Klinice Ginekologii w latach 2006–2012 przeprowadzono 906 laparoskopii (tab. I).

Średni wiek pacjentek u których przeprowadzono zabieg laparoskopii z następczą konwersją do laparotomii wyniósł 36 lat i 4 miesiące (najmłodsza – 18 lat, najstarsza – 69 lat).

Przeprowadzono szczegółową analizę wskazań do zabiegu endoskopowego, który zakończył się konwersją do klasycznego otwarcia jamy brzusznej. W 22 przypadkach (52,4%) laparoskopię wykonano z powodu podejrzenia guza jajnika. W jednym przypadku w badaniu doraźnym zdiagnozowano potworniaka. W kolejnym przypadku rozpoznano guza jajnika o ograniczonej złośliwości. Najczęstszym pooperacyjnym rozpoznaniem zmian jajników były torbiele proste. Z powodu endometriozy wykonano 10 zabiegów laparoskopowych (23,8%). W 4 przypadkach (9,5%) wskazaniem do operacji były zmiany w przydatkach o charakterze wodniaka jajowodu lub ropnia jajnikowo-jajowodowego. Z powodu ciąży ektopowej zabieg wykonano u pacjentek – w obu przypadkach były to ciąże jajowodowe. Do najrzadszych wskazań należały: guz miednicy mniejszej, bóle brzucha oraz mięśniaki macicy (tab. II).

Spośród 906 wszystkich wykonanych zabiegów endoskopowych w 42 przypadkach (4,6%) doszło do konieczności konwersji laparoskopii do laparotomii. Najczęstszą przyczyną były masywne zrosty występujące w 21 przypadkach (50%). Spośród tych pacjentek u 11 odnotowano w wywiadzie zabiegi operacyjne – najczęściej appendektomie, cholecystektomie, cięcia cesarskie i wyłuszczenia torbieli jajników. Obfite krwawienie, niemożliwe do opanowania podczas laparoskopii było przyczyną konwersji do laparotomii u 5 pacjentek (12%). Trudności techniczne w przeprowadzeniu zabiegu techniką laparoskopową wystąpiły u 4 kobiet (9,5%). U 4 pacjentek podczas wykonywania zabiegu doszło do uszkodzenie jelita, którego laparoskopowe zaopatrzenie było niemożliwe. Rozpoznanie nowotworu złośliwego jajnika w badaniu doraźnym przeprowadzonym podczas laparoskopii, skutkowało ukończeniem zabiegu poprzez wykonanie laparotomii w 2 przypadkach (4,8%). U 2 kolejnych pacjentek lokalizacja guza oraz jego wielkość (w obu przypadkach średnica guza powyżej 10 cm) zadecydowały o ukończeniu zabiegu w sposób klasyczny. Podejrzenie rozsiewu nowotworowego było wskazaniem do przeprowadzenia laparotomii

u 2 kobiet. W jednym przypadku potwierdzono rozsiew nowotworu, w drugim rozpoznano zaawansowany proces gruźliczy. Trudności z wytworzeniem odmy otrzewnowej spowodowały ukończenie zabiegu poprzez klasyczne otwarcie jamy brzusznej u 2 pacjentek (4,8%).

Dyskusja

W ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost liczby przeprowadzanych zabiegów endoskopowych. Mimo że są one chętnie wykonywane przez ginekologów, a także ogólnie akceptowalne przez pacjentki, jak każdy zabieg chirurgiczny wiążą się z ryzykiem wystąpienia powikłań.

W populacji ogólne odsetek powikłań związanych z zabiegami laparoskopowymi wynosi średnio 0,65%. W przypadku laparoskopii operacyjnej – 0,8%, laparoskopii diagnostycznej – 0,19% [7, 8].

Uprzednie zabiegi w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej powodują powstawanie zrostów w 51–68% przypadków [9, 10]. W opisywanym w niniejszej pracy badaniu najczęstszym wskazaniem do przerwania laparoskopii i konwersji do laparotomii były masywne zrosty w miednicy mniejszej, występujące u 21 pacjentek, co stanowiło ponad 50% wszystkich przyczyn konwersji. Spośród tych kobiet 14 (66,7%) w wywiadzie miało uprzednio wykonywane zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Najczęściej cięcie cesarskie, usunięcie wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego. U 7 kobiet odnotowano wcześniejsze zabiegi laparoskopowe wykonywane z powodu torbieli jajników lub w celu diagnostyki niepłodności. W badaniu Kyung i wsp. spośród 33 pacjentek, u których zaobserwowano powikłania po zabiegu laparoskopii, 19 kobiet miało przeprowadzane uprzednio zabiegi chirurgiczne [11]. Wiele przeprowadzonych badań wskazuje na dużo większe ryzyko wystąpienia powikłań zabiegów endoskopowych, u pacjentów, którzy uprzednio mieli wykonywane zabiegi chirurgiczne [10, 12].

Uszkodzenie naczyń krwionośnych jest powikłaniem rzadkim, jednak potencjalnie groźnym dla życia. W naszym badaniu u 5 pacjentek krwawienie było wskazaniem do laparotomii. Kyung i wsp. opisali podobne powikłania podczas laparoskopii u 6 kobiet. Najczęściej krwawienia te były spowodowane uszkodzeniem naczyń biodrowych lub żyły głównej dolnej. Wśród pacjentek, które wzięły udział w opisywanym w niniejszej pracy badaniu, nie zaobserwowano takich uszkodzeń [11].

U 2 pacjentek wielkość guza w przydatkach powyżej 10 cm była wskazaniem do wykonania laparotomii. Piśmiennictwo podaje, że większość takich zmian jest operowana w klasyczny sposób i jest przeciwwskazaniem do laparoskopii. Trudności techniczne podczas endoskopii wynikają głównie z trudności z wprowadzeniem trokarów i następczym usunięciem zmiany, ograniczonej widoczności, ryzyka uszkodzenia torbieli czy niedoszczętnego usunięcia zmiany [13]. Lim i wsp. w swoim badaniu dowiedli, że laparoskopia może być bezpiecznym i skutecznym zabiegiem wykonywanym u pacjentek z dużymi zmianami torbielowatymi i guzami. Zaobserwowali jednak zwiększony odsetek zmian złośliwych w badaniach pooperacyjnych [14].

Laparoskopię z powodu ciąży ektopowej przeprowadziliśmy u 2 pacjentek. W obu przypadkach była to ciąża jajowodowa. Wskazaniem do konwersji do laparotomii było silne krwawienie podczas operacji, niemożliwe do zaopatrzenia w laparoskopii. W ostatnich latach nastąpiła wyraźna zmiana w sposobie leczenia ciąży ektopowej. Obecnie laparoskopia jest metodą z wyboru [15, 16].

U 2 pacjentek wystąpiła konieczność wykonania laparotomii z powodu trudności w wytworzeniu odmy otrzewnowej. U kolejnych 4 kobiet trudności techniczne w przeprowadzeniu zabiegu spowodowały potrzebę konwersji do laparotomii. Efektywność i sukces zabiegu laparoskopowego uzależniony jest od wielu czynników, do których zalicza się m.in: doświadczenie chirurga, stopień trudności samego zabiegu i rodzaj wskazania, sprawność sprzętu laparoskopowego oraz czynniki zależne od pacjentki, tj. otyłość i uprzednie zabiegi chirurgiczne [17].

Uszkodzenia układu pokarmowego podczas zabiegów laparoskopowych występują rzadko, z częstością do 0,5%. Najczęściej rozpoznawane są w trakcie zabiegu chirurgicznego lub bezpośrednio po jego zakończeniu. Uszkodzenia jelit występują najczęściej. Rzadziej dochodzi do urazów żołądka lub wątroby. W prezentowanym badaniu u 4 pacjentek wystąpiło uszkodzenie jelita niemożliwe do zaopatrzenia w laparoskopii.

W 1 przypadku doszło do termicznego uszkodzenia ściany jelita. W pozostałych 3 urazy wystąpiły podczas preparowania tkanek [18].

Najczęstszym powikłaniem występującym podczas zabiegów laparoskopowych są uszkodzenia pęcherza moczowego oraz moczowodów. Szczególnymi czynnikami ryzyka są wcześniejsze zabiegi chirurgiczne, szczególnie cięcia cesarskie, które powodują powstawanie zrostów między pęcherzem moczowym a macicą. Ryzyko uszkodzenia podczas wprowadzania trokarów jest niewielkie. Uszkodzenie pęcherza moczowego lub moczowodów nie było wskazaniem do przeprowadzenia konwersji do laparotomii u żadnej z pacjentek [19–21].

Wnioski

Laparoskopia jest powszechną i ogólnie akceptowalną metodą diagnostyczno-leczniczą stosowaną w Klinice Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki. Jak każda interwencją chirurgiczna wiąże się jednak z ryzykiem wystąpienia powikłań, spośród których pewien odsetek prowadzi do potrzeby konwersji do laparotomii.

Po odpowiedniej selekcji pacjentek i analizie wskazań do zabiegu endoskopowego w ginekologii, laparoskopia wydaje się bezpieczną metodą operacyjną.

Piśmiennictwo

1. Roy GM, Bazzurini L, Solima E, Luciano AA. Safe technique for laparoscopic entry into the abdominal cavity. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 519-28.

2. Soderstrom RM. Injuries to major blood vessels during laparoscopy.

J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3 (4 suppl.).

3. Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, et al. Complications of laparoscopy: a prospective multicenter observational study. BJOG 1997; 104: 594-600.

4. Sijanović S, Vidosavljević D, Sijanović I. Role of laparoscopic surgery in treatment of infertility. Med Glas 2012; 9: 10-16.

5. Mais V, Ajossa S, Piras B, et al. Treatment of nonendometriotic benign adnexal cysts: a randomized comparison of laparoscopy and laparotomy. Obstet Gynecol 1995; 86: 770-4.

6. Tarik A, Fehmi C. Complications of gynecological laparoscopy- a retroscpective analysis of 3572 cases from a single institute. J Obstet Gynecol 2004; 24: 813-6.

7. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 469-80.

8. Wang PH, Lee WL, Yuan CC, et al. Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease. J Am Assoc Gynecol

Laparosc 2001; 8: 68-73.

9. Audebert AJ, Gomel V. Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion. Fertil Steril 2000; 73: 631-5.

10. Rafii A, Camatte S, Lelievre L, et al. Previous abdominal surgery and closed entry for gynaecological laparoscopy: a prospective study. BJOG 2005; 112: 100-2.

11. Kyung MS, Choi JS, Lee JH, et al. Laparoscopic management of complications in gynecologic laparoscopic surgery: A 5-year experience in

a single center. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 689-94.

12. Kumakiri J, Kikuchi I, Kitade M, et al. Incidence of complications during gynecologic laparoscopic surgery in patients after previous laparotomy. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17: 480-6.

13. Eltabbakh GH, Charboneau AM, Eltabbakh NG. Laparoscopic surgery

for large benign ovarian cysts. Gynecol Oncol 2008; 108: 72-6.

14. Lim S, Lee KB, Chon SJ, et al. Is tumor size the limiting factor in a laparoscopic management for large ovarian cysts? Arch Gynecol Obstet 2012; 286: 1227-32.

15. Mohamed H, Maiti S, Philips G. Laparoscopic management of ectopic pregnancy: a 5-year experience. J Obstet Gynecol 2002; 22: 411-4.

16. Carpenter TT, Ewen S. Audit of changing surgical management of ectopic pregnancies in a large district general hospital in the United Kingdom. Gynecol Surg 2004; 1: 213-5.

17. Deffieux X, Ballester M, Collinet P, et al, Risk associated with laparoscopic entry: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 158: 159-66.

18. Van Der Voort M, Heijnsdijk EA, Gauma DJ. Bowel injury as a complications of laparoscopy. Br J Surg 2004; 91: 1253-8.

19. Bai SW, Huh EH, Jung Da J. Urinary tract injuries during pelvic surgery: incidence rates and predisposing factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 2006; 17: 360-4.

20. Shirk GJ, Johns A, Redwine DB. Complications of laparoscopic surgery: how to avoid them and how to repair them, J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 352-9.

21. Manoucheri E, Cohen SL, Sandberg EM, et al. Ureteral injury in laparoscopic gynecologic surgery. Rev Obstet Gynecol 2012; 5: 106-11.