Laparoscopy in diagnostics of pelvic pain

Wstęp

Dolegliwości bólowe podbrzusza i okolicy krzyżowej są powodem 10% wizyt w gabinetach ginekologicznych. Jeżeli objawy te utrzymują się nieustannie albo występują okresowo przez 6 mies. lub dłużej oraz są na tyle poważne, że wymagają leczenia zachowawczego albo chirurgicznego, można mówić o zespole bólowym miednicy mniejszej (ZBMN) [1]. Dotychczas formułowano różne definicje ZBMN, jednak większość badaczy uznaje, że za przewlekłe można uznać dolegliwości bólowe utrzymujące się co najmniej 6 mies. Stwierdzono wiele przyczyn powstawania ZBMN, z których najczęstsze wymieniono w tabeli I. Ponieważ różne zaburzenia organiczne i fizjologiczne dotyczące układu rozrodczego, sąsiednich narządów i układu kostno-mięśniowego mogą ze sobą współistnieć, należy pamiętać o każdym z nich. Nasilenie objawów zależy od przyczyny i stopnia zaawansowania choroby, bardzo istotna jest również indywidualna wrażliwość na ból, czyli wysokość progu bólowego. Nieprawidłowości stwierdzone w trakcie badania przedmiotowego nie są wiarygodnym wskaźnikami typu zmian, jakich można spodziewać się podczas laparoskopii. Laparoskopia jest ważnym elementem diagnostycznym u pacjentek cierpiących na ZBMN, u których podejrzewa się występowanie zmian organicznych w miednicy mniejszej.

Zespół bólowy miednicy mniejszej w niektórych ośrodkach stanowi ok. 40% wskazań do laparoskopii [2–5], jednak podczas 40% z tych interwencji nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości. W pozostałych przypadkach 85% wykrywanych zmian to ogniska endometriozy lub zrosty. Ujemny wynik laparoskopii nie wyklucza występowania zmian chorobowych o charakterze czynnościowym lub organicznym, które mogłyby wywoływać dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę. Prawie u 50% pacjentek, u których badanie przedmiotowe nie ujawniło nieprawidłowości, uzyskano dodatni wynik laparoskopii diagnostycznej.

Cel pracy

Celem pracy było określenie, czy istnieje związek między najczęstszymi patologiami rozpoznawanymi na drodze laparoskopowej a wiekiem i wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) operowanych pacjentek z powodu przewlekłych bólów w miednicy mniejszej.

Materiał i metody

Analizie poddano 193 operacje laparoskopowe wykonane w okresie od czerwca 2001 r. do listopada 2005 r. w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, u pacjentek z przewlekłym bólem w miednicy mniejszej. Pacjentki były w wieku 20–59 lat, o BMI w zakresie 15,8–40,9 kg/m². Pacjentki podzielono na 4 grupy w zależności od kwartylu wieku: pierwsza grupa (Q1) 49 kobiet
w wieku 20–26 lat oraz kolejne trzy grupy po 48 kobiet
(Q2, Q3, Q4): grupa Q2 (n = 48) w wieku 27–30 lat, grupa Q3 (n = 48) w wieku 31–37 lat, grupa Q4 (n = 48) w wieku 38–59 lat. Pacjentki podzielono podobnie na 4 grupy
w zależności od kwartylu dla BMI, tzn. pierwsza grupa Q1 o BMI 15,8–20 kg/m² i 3 grupy po 48 kobiet (Q2, Q3, Q4), grupa Q2 o BMI 21–22,3 kg/m², grupa Q3 o BMI 23,2–25 kg/m² i grupa Q4 o BMI 26–40,9 kg/m². Wskaźnik masy ciała obliczono, dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach do kwadratu.

Uzyskany w badaniu materiał opracowano metodą regresji logistycznej, aby określić, czy występowanie poszczególnych chorób zależy odpowiednio od wieku lub BMI pacjentek i jak zmienia się wraz z ich wiekiem.
W tym celu dla poszczególnych patologii obliczono iloraz szans (IS).

Analizie poddano pacjentki z przewlekłym bólem
w miednicy mniejszej, trwającym dłużej niż 6 mies.,
u których na podstawie wywiadu, badania ginekologicznego, badań laboratoryjnych (OB, CRP, leukocytozy) nie udało się stwierdzić jego przyczyny. U wszystkich pacjentek przed planową operacją wykonywano badania ultrasonograficzne (USG) narządu rodnego. Do badania zakwalifikowano pacjentki, u których nie rozpoznawano żadnej patologii w trakcie badania bądź u których podczas USG rozpoznawano czynnościowe lub endometrialne torbiele jajników nieprzekraczające 3 cm, lub mięśniaki macicy również nieprzekraczające 3 cm.

Wyłączone z badania zostały pacjentki z ostrymi incydentami dolegliwości bólowych w miednicy mniejszej oraz kobiety, u których w USG opisywane zmiany w jajnikach przekraczały 3 cm lub ich obraz budził podejrzenie zmiany złośliwej.

Laparoskopię wykonywano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, w pozycji litotomijnej w ułożeniu Trendelenburga. Odmę otrzewnową wytwarzano poprzez wkłucie igły Veressa pod pierścieniem pępkowym i insuflację CO2 do ciśnienia 18 mm Hg, redukując następnie ciśnienie do 14 mm Hg po wprowadzeniu trokaru głównego z optyką laparoskopu. Następnie wykonywano 1 lub
2 dodatkowe nacięcia boczne (0,5–1,0 cm) dla trokarów roboczych w zależności od zakresu operacji. W przypadku obecności zrostów otrzewnowych dokonywano ich uwolnienia. Drobne ogniska ednometriozy otrzewnej miednicy mniejszej niszczono, koagulując je za pomocą elektrody bipolarnej. W przypadku głębokich ognisk endometriozy, naciekających w obrębie zatoki Douglasa czy zagłębienia pęcherzowo-macicznego, dokonywano ich wycięcia za pomocą elektrody bipolarnej. W celu zapewnienia hemostazy stosowano koagulację bipolarną lub monopolarną
i tylko w niektórych przypadkach używano szwów. Po zabiegu pozostawiano w jamie otrzewnowej 1000 ml płynu Ringera jako profilaktykę przeciwzrostową.

Wyniki

Najczęstsze patologie zdiagnozowane na drodze laparoskopii w grupie 193 pacjentek przedstawiono w tabeli II.
U większości badanych kobiet stwierdzono więcej niż jedną patologię, np. w 39% przypadkach endometriozy towarzyszyły jej zrosty, były one obecne w 30% zapaleń miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID)
i w 53,1% przypadków torbieli jajników.

Najczęstsze przyczyny bólu zaobserwowane w poszczególnych grupach wiekowych przedstawiono na rycinie 1.
i w tabeli III. Stwierdzono, że wśród kobiet w wieku 20–30 lat zdecydowanie najczęstszą patologią była endometrioza – wykryto ją u 67% badanych, natomiast kolejne patologie diagnozowano z mniejszą częstością, stwierdzając odpowiednio: zrosty u 33% pacjentek, torbiele jajników u 14%, PID u 13% i mięśniaki macicy u 4% operowanych kobiet.
W grupie kobiet między 31. a 40. r.ż. częstość wykrywania endometriozy wynosiła 71%. Mięśniaki macicy były najczęściej wykrywane w grupie kobiet między 30.
a 40. r.ż. (11%). Zrosty najczęściej wykrywane były w przedziale wiekowym od 40. do 59. r.ż. (53%).

Endometrioza była najczęściej wykrywaną patologią
w trzecim kwartylu dla wieku, tj. u kobiet między 30. a 37. r.ż. (tab. III). Prawdopodobieństwo wykrycia endometriozy jest w tym kwartylu o 112% większe niż w pozostałej populacji. Zrosty występowały najrzadziej u kobiet w pierwszym kwartylu dla wieku; prawdopodobieństwo ich wykrycia jest w tym przedziale wiekowym mniejsze o 44%
w porównaniu z kobietami w pozostałych kwartynach, tj. po 26. r.ż. Prawdopodobieństwo wykrycia torbieli u pacjentek w trzecim kwartylu dla wieku było istotnie mniejsze
(o 59%) niż w pozostałych przedziałach wiekowych. Prawdopodobieństwo wykrycia mięśniaków macicy u pacjentek w pierwszym kwartylu dla wieku było o 80% mniejsze niż w pozostałych kwartylach dla wieku (tab. III).

Prawdopodobieństwo wykrycia endometriozy u kobiet w pierwszym kwartylu dla BMI 15,8–20 kg/m² jest o 160% większe niż u kobiet w pozostałych kwartylach, czyli przedziale BMI od 20 do 40 kg/m² (tab. IV). Torbiele oraz PID były wykrywane najrzadziej u kobiet w pierwszym kwartylu dla BMI 15,8–20 kg/m², lecz dane te są na granicy istotności statystycznej. Częstość wykrywania zrostów oraz mięśniaków macicy wg powyższych obliczeń nie zależy od wskaźnika masy ciała (tab. IV).

Dyskusja

Według Howard [6–8] endometrioza wraz ze zrostami stanowią łącznie co najmniej 85% rozpoznań ustalanych na podstawie laparoskopii. Opisuje się również, że podczas 20% laparoskopii wykonanych z powodu bólów brzucha i podbrzusza oraz zaburzeń miesiączkowania zdiagnozowano zrosty, u 19% pacjentek wykryto endometriozę, natomiast w 46% nie stwierdzono żadnej patologii [9, 10]. W badaniach u młodszych kobiet najczęściej rozpoznawano PID: 24% pacjentek w przedziale wiekowym 21–30 lat, podczas gdy u kobiet w wieku 31–50 lat
rozpoznawano endometriozę i inne schorzenia ginekologiczne [11, 12]. Jednak laparoskopia nie zawsze pozwala operatorom na postawienie ostatecznej diagnozy.
W 35% przeprowadzonych laparoskopii nie udało się jej ustalić [13]. Laparoskopie nierozstrzygające o diagnozie nie oznaczają braku choroby i nie świadczą o braku
fizycznych podstaw dla występującego bólu. Dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe uzupełnione dodatkowymi badaniami laboratoryjnymi oraz obrazowymi mogłyby zmniejszyć liczbę laparoskopii bez ustalonego rozpoznania z 39 do 4%. W prezentowanym
w niniejszej pracy materiale tylko u 7 pacjentek (3,6%) poddanych laparoskopii nie udało się ustalić przyczyny przewlekłego bólu w miednicy mniejszej. Tak niewielki odsetek jest wynikiem właściwego postępowania kwalifikującego do laparoskopii, opartego na szczegółowej diagnostyce przedoperacyjnej.

Endometriozę uważa się za chorobę dotykającą kobiety głównie w 3. i 4. dekadzie życia, co znalazło potwierdzenie w przeprowadzonym badaniu oraz obserwacjach innych autorów. Częstość występowania endometriozy w populacji ogólnej szacuje się na 1–7%, natomiast
w populacji kobiet poddawanych laparoskopii z powodu ZBMN przekracza ona 30%, dane pochodzą jednak z wyselekcjonowanych populacji kobiet, u których laparoskopie wykonywano z odmiennych, niezależnych od siebie wskazań (np. ból, niepłodność). Dostępne dane wskazują na istnienie związku między endometriozą a ZBMN, trudno jest jednak udowodnić, że choroba ta wywołuje ból. Inni autorzy wykazali, że u pacjentek bez objawów klinicznych endometrioza jest wykrywana na drodze laparoskopii w 2–50% przypadków.

Badanie wykazało również wzrost ryzyka wystąpienia zrostów wraz z wiekiem pacjentek. Zrosty stwierdza się u 25–50% kobiet cierpiących na ZBMN. Zrosty są uważane za ważne źródło przewlekłych zespołów bólowych, a ich chirurgiczne usunięcie skutkuje ustąpieniem bólu w 80% przypadków [14]. W jednym z opublikowanych badań przeanalizowano zależność między bólem miednicy mniejszej i zrostami otrzewnowymi
a skutecznością ich uwalniania w zwalczaniu bólu [15]. W czasie laparoskopii u chorych z dolegliwościami bólowymi miednicy mniejszej stwierdzano najczęściej ogniska endometriozy i zrosty. Stosowano różne techniki rozdzielenia zrostów, a u 90% chorych wyniki wahały się od braku wpływu na natężenie bólu do jego całkowitego uśmierzenia.

Zapalenie miednicy mniejszej jest często stwierdzaną chorobą, która może powodować odległe następstwa,
a wśród nich ZBMN występujący u 18–33% kobiet, które przeszły epizod PID [16, 17]. Wprawdzie za przyczynę rozwoju ZBMN po epizodzie PID uznaje się występowanie zrostów, jednak etiologia tego zjawiska nie została dokładnie wyjaśniona. Rozpoznawanie zapalenia narządów miednicy mniejszej jest niejednokrotnie bardzo trudne. Mimo opracowania kryteriów rozpoznawczych PID brak jest „złotego standardu” diagnostycznego o wysokiej czułości i swoistości. W badaniu przeprowadzonym przez autorów niniejszej pracy rozpoznawano PID na podstawie typowych zapalnych zmian uwidocznionych laparoskopowo. Laparoskopia umożliwia jednoznaczną weryfikację kliniczną w przypadkach, gdy nie jest możliwe potwierdzenie rozpoznania innymi metodami.

Częstość występowania mięśniaków macicy szacuje się na ok. 10–20% [18] do 20–50% [19], co znajduje odzwierciedlenie w przeprowadzonym badaniu, w którym największa częstość ich wykrywania przypadła na 4. dekadę życia. Występowanie mięśniaków nie wiąże się bezpośrednio z bólem – uważa się, że współistnieją z zespołem bólowym miednicy.

Wśród niewielkiej liczby pacjentek z przewlekłym bólem miednicy wykrywa się laparoskopowo torbiele jajników [20], jednak zwykle diagnozuje się je wcześniej podczas badania przedmiotowego oraz USG, które umożliwia określenie średnicy zmiany i poszukiwanie oznak złośliwości.

W powyższym badaniu zrosty były przyczyną dolegliwości u 39% pacjentek, w innym opisywano, że
u połowy operowanych kobiet objawiały się jako niesprecyzowane bóle podbrzusza, a u ok. 3% wystąpiły
w postaci ostrych objawów otrzewnowych [21, 22].

W badaniu odnotowano nieistotny statystycznie spadek wykrywalności endometriozy wraz z rosnącą wartością BMI. Jedni autorzy dowiedli, że kobiety cierpiące na endometriozę były istotnie wyższe
i wykazywały istotnie niższe BMI niż kobiety bez endometriozy, inni wykryli nieznaczną zależność wzrostu ryzyka wystąpienia endometriozy od malejących wartości BMI. Wiedząc, że endometrioza wiąże się
z bolesną miesiączką i bólem zlokalizowanym w miednicy, objawom tym można by przypisać utratę apetytu
i przez to wpływ na obniżanie się wartości BMI.

Podczas zabiegu laparoskopowego można podjąć leczenie objawowe o szerokim zakresie możliwości. Wariant tego zabiegu w postaci świadomej laparoskopowej lokalizacji bólu (consciuos laparoscopic pain mapping – CLPM) przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym i stanowi próbę identyfikacji źródeł bólu, szczególnie u kobiet skarżących się na przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy. Postawienie diagnozy oraz leczenie jest działaniem kompleksowym, które powinno mieć określony cel. Czasami jest to leczenie jednej lub kilku współistniejących chorób, a niekiedy terapia samego bólu. W świetle powyższych wyników przydatność laparoskopii jako zabiegu diagnostycznego
i zarazem metody leczniczej wydaje się bardzo znacząca. Gdy weźmie się pod uwagę różnorodną etiologię zespołu bólowego miednicy, najodpowiedniejsze staje się podejście wielodyscyplinarne, a niekiedy współpraca lekarzy różnych specjalności. Nie zawsze udaje się wyleczyć ból, jednak odpowiednia terapia umożliwia poprawę sprawności i komfortu życia.

Wnioski

Laparoskopia jest ważnym narzędziem diagnostycznym umożliwiającym rozpoznanie najczęstszych schorzeń leżących u podłoża zespołu bólowego w obrębie miednicy. Najważniejsze patologie wykryte tą metodą to endometrioza, zrosty, choroba zapalna miednicy, torbiele jajników oraz mięśniaki macicy. Wraz z wiekiem kobiet można się spodziewać spadku wykrywalności endometriozy, natomiast wzrostu wykrywalności zrostów i mięśniaków macicy.

Piśmiennictwo

1. Gelbaya TA, El-Halwagy HE. Focus on primery care: chronic pelvic pain in women. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 757-64.

2. Hammond A, Gag AL, Diamond MP. Adhesions in patients with chronic pelvic pain – a role for adhesiolysis? Fertil Steril 2004; 82: 1483-91.

3. Bronsens IA, Campo R, Gordts A, et al. An appraisal of the role of laparoscopy: past, present and future. Int J Gynecol Obstet 2001; 74: 9-14.

4. Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2005; 11: 595-606.

5. Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, et al. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod 2003; 18: 1922-7.

6. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Surv 2003; 101: 594-611.

7. Howard FM. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: 747-66.

8. Howard FM. The role of laparoscopy in the evoluation of chronic pelvic pain: pitfalls with a negative laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc1996; 4: 85-94.

9. Hediger ML, Hartnett HJ, Buck Louis GM. Association of endometriosis with body size and figure. Fertil Steril 2005; 84: 1366-74.

10. Malik E, Berg C, Meyhöfer-Malik A, et al. Subjective evaluation of the therapeutic value of laparoscopic adhesiolysis. Surg Endosc 2001; 14: 79-81.

11. Malinowski A, Maciołek-Blewniewska G. Chirurgiczne leczenie bólu
w endometriozie. Klin Per Gin 2005; 4: 7-9.

12. Malinowski A, Nowak M, Maciołek-Blewniewska G i wsp. Miejsce laparoskopii w praktyce ginekologicznej – metoda z wyboru w diagnostyce
i leczeniu niepłodności i endometriozy. Gin Pol 2001; 72: 1347-54.

13. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004; 160: 784-96.

14. Olufowobi O, Sharif K, Papaionnou S, et al. Are the anticipated benefits of myomectomy achieved in women of reproductive age? A 5-year review of the results at a UK tertiary hospital. J Obstet Gynaecol 2004; 24: 434-40.

15. Ferrero S, Anserini P, Remorgida V, et al. Body mass index in endometriosis, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 121: 94-8.

16. Oszukowski P, Woźniak P, Szyłło K. Przewlekły ból miednicy mniejszej
u kobiet. Gin Prakt 2003; 11: 24-7.

17. Szram K, Malinowski A, Banach R i wsp. Ból a lokalizacja zmian chorobowych we wczesnych postaciach endometriozy leczonej pierwotnie laparoskopowo. Prz Menopauz 2005; 2: 44-7.

18. Szymanowski K, Skrzypczak J, Banaszewski S i wsp. Laparoskopowe leczenie mięśniaków macicy. Gin Pol 2000; 71: 413-8.

19. Signorello LB, Harlow BL, Cramer DW, et al. Epidemiologic determinants of endometriosis: a hospital-based case-control study. Ann Epidemiol 1997; 7: 267-74.

20. Wilczyński JR, Nowińska A, Szpakowski M i wsp. Laparoskopowe operacje łagodnych guzów jajnika. Gin Pol 2006; 77: 40-7.

21. Wilczyński JR. Zapobieganie zrostom podczas laparoskopowych operacji ginekologicznych. W: Malinowski A (red.). Zaawansowane techniki laparoskopowe w ginekologii. Łódź 2005, ss. 61-69.

22. Porpora MG, Gomel V. The role of laparoscopy in the manamegent of pelvic pain in women of reproductive age. Fertil Steril 1997; 68: 765-79.